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1. DATOS GENERALES
- Nombre y apellidos:
- Sexo:
- Edad:
- Fecha de nacimiento:
- Estado civil:
- Grado de instrucción:
- Ocupación:
- Nivel socio económico:
- Religión:
- Domicilio:
- Lugar de procedencia:
- Examinador:
2. AREA FISICA
3. ÁREA EMOCIONAL
4. AREA PSICOSOCIAL