HISTORIA CLÍNICA

Nombres y apellidos:
Nayely Alexandra Vela Ibañez

Docente:
Nelly Claudia Varillas Pinedo
Ricardo Guin Vasquez

Curso:
Semiología

Ciclo académico:

Sección:

2022
 RESUMEN

La historia clínica es el documento médico legal, en el

que se registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del paciente, en
forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a
la atención que el médico u otros profesionales de
salud brindan al paciente o usuario de salud y que son
refrendados con la firma manuscrita o digital de los
mismos. Las historias clínicas son administradas por
las IPRESS.
Según la situación en la que se recoge la información
del historial encontramos tres grandes tipos de
historia: De emergencia, consulta y hospitalización.
Las partes de la historia clínica durante la
hospitalización son el formato de filiación, gráfica de
funciones vitales, hoja de balance hidroelectrolítico,
historia Clínica, hojas de evolución, formato de
anestesia, reporte operatorio, consentimiento
Informado, hoja de anotación de enfermería,
exámenes auxiliares, etc.
 HISTORIA CLÍNICA

Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los

procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial
e inmediata.

Tipos
De emergencia De consulta
El modelo más habitual es el
historial que se realiza en la
Se realiza durante una consulta del médico.
emergencia médica.

De hospitalización

Historial que se realiza durante la

estancia en el hospital del paciente.

PARTES

Durante la hospitalización

● Formato de Filiación.
● Gráfica de Funciones Vitales.
● Hoja de Balance Hidroelectrolítico (de corresponder al caso).
● Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de trabajo. ●
Hojas de evolución/Terapéutica/Interconsultas.
● Formato de Anestesia (de corresponder al caso).
● Reporte Operatorio/Registro del parto (de corresponder al caso).
● Consentimiento Informado.
● Hoja de Anotación de Enfermería/Obstetricia.
● Exámenes auxiliares.
● Otros formatos.
 REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS

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abril de 2022]. Disponible en: Alberto Costa J. Edu.ar. [citado el
19 de abril de 2022]. Disponible en:
https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/fil
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2. Cabrera F. HISTORIA CLÍNICA [Internet]. 2016 [citado el 16 de
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16 abril 2022]. Disponible en:
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
5. Martinez E, Giménez E. INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE
LA HISTORIA CLÍNICA [Internet]. 2016 [citado 16 abril 2022].
Disponible en: http://portal.mspbs.gov.py/digies/wp-
content/uploads/2012/01/Instructivo_Historia_Clinica.pdf