LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN

ALTURAS
FECHA DE
VERSIÓN:
F-GI-49 ACTUALIZACIÓN: Pág. 1 de 2
01
21-07-2020

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS

Expedido el: Día ___ Mes___ Año ___ a las ____

Tipo de trabajo: Rutinario ___ No Rutinario ___

Ubicación del trabajo: _____________________________________

N° Nombre Cedula Firma del trabajador Observaciones

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Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas, y que las precauciones
señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN
ALTURAS
FECHA DE
VERSIÓN:
F-GI-49 ACTUALIZACIÓN: Pág. 2 de 2
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21-07-2020

LISTA DE VERIFICATION
SE HAN INSTALADO MAMPARA O CINTAS PARA AISLAR LA ZONA Y NO PERMITE EL PASO DE VEHÍCULOS O PERSONAS, SE CUENTA CON PERMISO DE CIERRE
1 SI NO NA
VIAL.
LOS EQUIPOS
2 Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES SI NO NA

3 LAS ESCALERAS CUMPLEN CON LA NORMA PARA LA LABOR A DESEMPEÑAR SI NO NA

4 LOS ANDAMIOS Y TABLONES SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES Y SON SUFICIENTES Y APROPIADOS PARA LA TAREA A REALIZAR. SI NO NA

5 LA(S) PERSONA(S) ENCARGADA(S) DE EJECUTAR LA LABOR HA(N) RECIBIDO INSTRUCCIONES Y PRECAUCIONES A SEGUIR EN LA EJECUCIÓN DE LA TAREA. SI NO NA

6 EL PERSONAL CUENTA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL APROPIADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO. SI NO NA
SE GARANTIZA QUE LAS PERSONAS QUE REALIZARÁN EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y LAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO CONOCEN EL EQUIPO Y
7 SI NO NA
PROCEDIMIENTOS CONTEMPLADOS PARA SOLICITAR UN PERMISO.
8 LOS CONTRATISTAS CONOCEN Y HAN DILIGENCIADO EL PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA. SI NO NA

9 EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADAS LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDA ASEGURARSE. SI NO NA

10 SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD O BRIGADISTA DE LA EMPRESA DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA LABOR. SI NO NA

11 SE REQUIERE EN CONDICIONES AMBIENTALES CON LLUVIA, SUSPENDER ACTIVIDADES. SI NO NA

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DEL TRABAJO A REALIZAR MEDIDAS DE CONTROL

GUANTES Y RECOMENDACIONES GENERALES, USAR HERRAMIENTAS EN

13 GOLPES Y CHOQUES CONTRA OBJETOS O POR HERRAMIENTAS SI NO NA
BUENAS CONDICIONES

14 CAÍDA DE OBJETOS DEMARCAR Y SEÑALIZAR EL ÁREA, USO DE CASCO SI NO NA

15 CAÍDA DE ALTURA OBTENER PERMISO DE TRABAJO-SPCC-EPP SI NO NA

16 ATROPELLAMIENTO DISPONER DE SISTEMAS DE COMUNICACIÓN O CÓDIGO DE SEÑALES SI NO NA

17 MANIPULACIÓN DE CARGAS SI NO NA

18 SI NO NA

19 SI NO NA

20 SI NO NA
ESTA AUTORIZACIÓN ES SOLAMENTE PARA EL PERSONAL CON PERMISO CONCEDIDO PARA TRABAJO EN ALTURAS Y CUBRE UNA SOLA SOLICITUD. PARA CAMBIOS DE TURNO
PERSONAS RESPONSABLES DEL TRABAJO Y/O FINALIZACIÓN DE LA JORNADA DIARIA SE REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

Verificación interventoría
Responsable del trabajo Responsable del área Verificación SST
(cuando aplique)
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma: Firma: