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Pruebas de laboratorio en la cabecera del paciente (POCT)

Book · January 2012

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Juan Gómez Gerique

Hospital Universitario Marques de Valdecilla
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 TEMA 8

PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA
CABECERA DEL PACIENTE (POCT)
Juan A Gómez Gerique

Programa de
Formación Continuada
a Distancia
2012
PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA CABECERA DEL PACIENTE (POCT)
Juan A Gómez Gerique
Area de Conocimiento de Dislipemias y Riesgo Vascular. Servicio de Análisis Clinicos.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

INDICE 8. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL.

TIRA DE ORINA
1. DEFINICIONES 9. POCT EN UNIDADES DE
2. ESCENARIO DEL POCT CUIDADOS CRÍTICOS
2.1 Ventajas del POCT 10. PRUEBAS DE COAGULACIÓN
2.2 Inconvenientes del POCT 10.1 APTT
3. ANÁLISIS DE LAS EVIDENCIAS 10.2 PT/INR
3.1 Niveles de Evidencia 11. DIAGNÓSTICO Y MONITORIZA-
3.2 Fuerza de las recomendaciones CIÓN DE PACIENTES CON
3.3 Consideraciones en la revisión de DIABETES MELLITUS
estudios 11.1 Glucosa en sangre
4. GESTIÓN DEL POCT. 11.2 Hemoglobina A1c en sangre
5. USO DE LOS BIOMARCADORES 12. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CARDIACOS EN LOS SÍNDROMES 12.1 Aspectos generales
CORONARIOS AGUDOS (SCA) 12.2 Casos especiales
6. CUANTIFICACIÓN DE 12.2.1 Mononucleosis Infecciosa (MI)
BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA EN 12.2.2 Chlamydia Trachomatis y Neisseria
NEONATOS Gonorrhoeae.
7. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL 13. OTROS POCT
UREA Y CREATININA 14. CONCLUSIONES

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Después de finalizado este tema el alumno debería ser capaz de:
1. Definir los posibles escenarios de aplicación de las pruebas en la proximidad del paciente
(POCT) y su campo de aplicación.
2. Ser capaces de analizar con criterios objetivos las circunstancias que justifican la utilización de
POCT en lugar del laboratorio convencional.
3. Establecer los campos de aplicación de cada POCT en función del tipo del tipo de prueba, tipo
de paciente y sus circunstancias.

Limitaciones del módulo

El continuo aumento de los dispositivos de POCT y su progresiva introducción en el ámbito clínico
hace que sea prácticamente inabarcable analizar en profundidad todos los escenarios posibles. Por
este motivo, en este capítulos solo nos dedicaremos a los escenarios más habituales y a las pruebas
de POCT más significativas por su utilización o por su utilidad clínica.
1. DEFINICIONES
"POCT" se refiere a pruebas del laboratorio clínico que se realizan en el lugar donde se encuentra
el paciente, característicamente por personal clínico cuya formación primaria no es la de la prác-
tica de laboratorio, o por el mismo paciente (autoadministrada), y en general se refiere a cualquier
prueba realizada fuera del laboratorio central (o laboratorio de Urgencias).

2. ESCENARIO DEL POCT

Existen múltiples localizaciones en las que se realizan las determinaciones en el lugar donde se
encuentra el paciente, desde el paciente hospitalizado en el que se realizan a "Pie de cama", el
paciente ambulatorio en el que se realizan en el momento de la visita, ya sea en un centro de espe-
cialidades o atención primaria, hasta las pruebas autoadministradas que se realiza el mismo
paciente en su domicilio; en los dos primeros casos es personal sanitario (no especializado) quien
realiza las pruebas, mientras que en el último caso es el propio paciente o un familiar (o acompa-
ñante del mismo) quien las realiza. En cualquier caso, el POCT se está convirtiendo de forma
progresiva en una forma rápida y popular de obtener resultados de laboratorio y existen múltiples
circunstancias en las que estas pruebas pueden suponer una ventaja para el paciente. De hecho,
cuando se utiliza adecuadamente, el POCT puede mejorar los resultados obtenidos sobre los
pacientes, proporcionando un resultado más rápido y acortando el tiempo de espera para una inter-
vención terapéutica. No obstante, cuando existe un sobreuso o se realiza incorrectamente, supone
un riesgo para el paciente, de manera que existe la necesidad de establecer una práctica basada
en la evidencia para el POCT. Con la tendencia progresiva a la centralización de laboratorios
clínicos, también empieza a emerger la posibilidad de que el POCT cubra los huecos que genera
el traslado de las pruebas rutinarias a grandes laboratorios. En este último caso, y de forma aditiva
a lo anterior, los criterios de eficiencia (coste/beneficio) pueden primar sobre los criterios clásicos
de mantener un laboratorio convencional en cada enclave clínico, incluyendo centros de atención
primaria y para pruebas muy concretas (como el tiempo de protrombina o INR en la monitoriza-
ción del tratamiento anticoagulante).
Así, para asegurar su “Buen Uso” en la práctica clínica es necesario analizar las evidencias
(EBM) existentes sobre el uso del POCT, especialmente enfocadas en:
1. Paciente / Salud.
2. Efectividad
3. Análisis comparativo del TAT (tiempo de respuesta analítico) y del TATT (tiempo de respuesta
terapéutico), frente al laboratorio convencional, y si la reducción del TAT o TATT tienen una
influencia positiva en los resultados obtenidos sobre el paciente. Entendiendo como respuesta
positiva, tanto la relacionada con los resultados en salud, como la eficiencia del procedimiento
(coste-beneficio).
4. Operatividad / Control de su uso.
5. Beneficio económico / Eficiencia.
Sobre todo teniendo en cuenta que una vez que se ha tomado la decisión de llevar a cabo deter-
minaciones como pruebas en el lugar de asistencia al paciente, el laboratorio debería ser el respon-
sable de estas mediciones, incluyendo la formación del personal usuario del POCT y el control y
mantenimiento de la instrumentación utilizada con esta finalidad, de manera que el problema
debería estar en cómo se implantan las determinaciones adecuadas en un determinado centro o
área de salud. Para ello, hay que tener en cuenta que es necesario disponer de una justificación
clínica del POCT y que esta justificación debería ser valorada en términos de resultados clínicos
("outcomes") y del beneficio para el paciente (no sólo del tiempo de respuesta). También sería
conveniente la conexión de los equipos de POCT al sistema informático del laboratorio ("on-line" o
mediante dispositivos inalámbricos de transmisión automática siempre que sea posible y depen-
diendo del escenario de su uso), y en la medida de lo posible, su conexión a los sistemas de

1
gestión clínica adecuados (Historia clínica, etc.). Para todo ello, parece imprescindible la realiza-
ción de estudios sistemáticos de las evidencias disponibles y analizar cada una de las determina-
ciones susceptibles de formar parte de este tipo de uso (POCT) en función del objetivo y la locali-
zación de su realización (incluyendo las pruebas autoadministradas) de las mismas. Lo que no
parece razonable es su uso indiscriminado y sin que vayan dirigidas a un objetivo concreto.

2.1. Ventajas del POCT

Aunque las pruebas realizadas en el lugar donde se encuentra el paciente puedan ofrecer resul-
tados más rápidos, las prestaciones y significado de las magnitudes obtenidas pueden no ser equi-
valentes a las mismas pruebas realizadas en el laboratorio. No obstante, presentan una serie de
ventajas:
Minimización de la manipulación y efectos del transporte de muestras.
No precisa de personal especializado.
Se reduce el tiempo necesario para la toma de decisiones y una detección más rápida de situa-
ciones críticas.
Se reduce la ansiedad del paciente en la espera de sus resultados.
En el paciente en Asistencia primaria puede reducir el número de desplazamientos y visitas
médicas.
En el paciente crónico puede permitir, a través de pruebas autoadministradas y un adecuado
protocolo de actuación, que se realice un autocontrol tutelado.

2.2. Inconvenientes del POCT

Aunque las ventajas son claras, la utilización del POCT también tiene unos inconvenientes muy
importantes que hay que tener en cuenta:
Uno de los principales problemas puede ser el derivado de la inexactitud y, en ocasiones, la falta
de transferibilidad de los resultados obtenidos con el POCT (con respecto al laboratorio central).
Es imprescindible una supervisión de los equipos por el laboratorio (incluyendo un control de
calidad y un programa de mantenimiento específico para cada instrumento) y una formación espe-
cífica de sus usuarios (en algunos lugares incluso es preceptivo disponer de una "certificación"
para su uso) y en especial de los propios pacientes en el caso de las pruebas autoadministradas.
Es conveniente proveer de sistemas de transferencia de resultados. Idealmente los resultados
del POCT deberían quedar registrados en la historia clínica del paciente.
En general, el coste por prueba (si tenemos en cuenta consumibles e instrumentación) suele ser más
elevado que en el laboratorio central. También suele ser superior el "factor de desperdicio" (relación
entre el número de pruebas realizadas y el número de resultados considerados como válidos).
En cualquier caso, tal como comentábamos anteriormente, es imprescindible realizar un análisis
objetivo de las evidencias existentes acerca de la utilización de cada prueba de POCT y de cada loca-
lización en la que se realiza, antes de su puesta en marcha.

3. ANÁLISIS DE LAS EVIDENCIAS

Con la finalidad expresada en el apartado anterior, intentaremos analizar parámetros o grupos de

parámetros en función de las recomendaciones de la NACB ("EVIDENCE-BASED PRACTICE
FOR POINT-OF-CARE TESTING". NACB 2006)

3.1. Niveles de Evidencia

I La evidencia incluye resultados consistentes procedentes de estudios bien diseñados, bien
realizados, y llevados a cabo en poblaciones representativas.

2
 II La evidencia es suficiente para determinar efectos, pero la fuerza de la evidencia es limitada
por el número, calidad, o consistencia de los estudios individuales; generalización a la práctica ruti-
naria, o tiene naturaleza indirecta.
III La evidencia es insuficiente para estimar los efectos en resultados de salud a causa de la poca
potencia de los estudios, defectos en su diseño o desarrollo, vacios en la cadena de la evidencia,
o falta de información.

3.2. Fuerza de las recomendaciones

A La NACB recomienda fuertemente su adopción; existe una fuerte evidencia de que mejora de
forma importante los resultados de salud y concluye que los beneficios superan ampliamente a los
peligros de su uso.
B La NACB recomienda su adopción; existen, por lo menos, evidencias débiles de que mejora
los resultados de salud y concluye que los beneficios superan a los peligros de su uso
C La NACB recomienda su NO adopción, hay evidencias de su falta de efectividad, o los peligros
superan a los beneficios.
I La NACB concluye que la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones; falta
evidencia, es de poca calidad o conflictiva, y no se puede determinar el balance entre riesgos y
beneficios.

3.3. Consideraciones en la revisión de estudios

1. ¿La población del estudio es comparable al escenario donde va a usarse el procedimiento de
POCT?
2. ¿Existe algún sesgo de reclutamiento o randomización?
3. ¿Se contemplan los aspectos de cumplimiento con respecto al personal que va a realizar el
POCT?
4. ¿Podemos asegurar que el personal implicado va a realizar el POCT con el mismo énfasis que
con el estudio?
5. ¿Cuál es el beneficio real, o la conveniencia del POCT; existe algún peligro relacionado con el
retraso en respuesta del laboratorio (confirmación)?
En cualquier caso, en esta breve revisión iremos analizando los diferentes casos concretos en
base a preguntas específicas y a su inclusión en guías clínicas. Este apartado es, en parte, una
selección de las principales Guías NACB antes mencionadas. Las preguntas estarán dirigidas a:
• ¿Cuál es el efecto en los resultados (Outcomes) cuando se compara el POCT con el labora-
torio central (identificar el tipo de comparación) para cribado de la enfermedad X (revisar la apli-
cación clínica) en el lugar donde se realice el POCT (revisar el tipo de pacientes sobre el que se
realiza)?
• ¿Puede el POCT para la enfermedad X (aplicación clínica / enfermedad) mejorar los resultados
(enumerar los resultados de interés) en comparación con el laboratorio central?

4. GESTIÓN DEL POCT

En este apartado nos ocuparemos brevemente de las directrices dirigidas a la gestión de la
calidad de las pruebas de tipo POCT, tanto desde el punto de vista del control de calidad analítico,
como desde el punto de vista de la idoneidad de las mismas (dependiente de cada escenario asis-
tencial global), y asumiendo que las expectativas de practicabilidad de estas pruebas deben cubrir
aspectos no solo analíticos, sino también pre y post analíticos.
La reciente evolución del POCT ha generado la producción de dispositivos analíticos
robustos, que los usuarios tienden a identificar como dedicados a propósitos muy concretos y
de forma aislada, cuando en realidad estos dispositivos realizan una función que tadicional-
mente pertenecía a los laboratorios centrales, que a su vez disponían de unos sistemas de

3
calidad perfectamente definidos y que era realizada por un personal específicamente entre-
nado. Si bien los procedimientos de POCT se han simplificado lo suficiente como para que el
entrenamiento en su manejo sea mucho más simple, hay que tener en cuenta la necesidad de
que los usuarios de dispositivos de POCT también deben poseer el entrenamiento adecuado
para cumplir con todos los requerimientos de calidad del procedimiento; tanto por lo que
respecta a la calidad analítica (en general asegurada por las características del dispositivo),
como por lo que respecta a la calidad pre y postanalítica. Para todo ello es necesario que exista
una correcta gestión global de todos los procedimientos POCT utilizados en un área concreta
(en general dependiente de un laboratorio central único), que incluya desde la idoneidad de
cada procedimiento en cada unidad clínica que pretenda disponer de él, hasta los procedi-
mientos de garantía de calidad adecuados.
Dentro de este contexto se engloban dos áreas perfectamente definidas. La primera de ellas es
la relacionada con el personal responsable del control de POCT dentro de su área de influencia,
mientras que la segunda se relaciona con la regulación de los procedimientos necesarios para que
los resultados del POCT sean eficientes, incluyendo el nivel de certificación necesario de todos los
usuarios del mismo.
Existen varios modelos para la responsabilidad del POCT, ésta puede ser otorgada a una
persona única (director o coordinador) que, preferiblemente, debe formar parte del equipo del labo-
ratorio, o a un grupo (comité interdisciplinar) donde debe estar representado de forma muy signifi-
cativa el laboratorio central responsable. El hecho de que pueda existir un comité interdisciplinar
tiene la ventaja de proveer un foro de discusión para las propuestas de los diversos servicios
clínicos, de manera que las soluciones adoptadas sean mejor aceptadas por los usuarios finales
(mejor que si la decisión depende de un gestor único)
Por lo que respecta al área de regulación, ésta debe incluir desde el diseño y cumplimiento de
los procedimientos operativos necesarios para cada dispositivo (y que deben estar adjuntos a cada
uno de ellos), hasta el control de calidad tanto de los procedimientos y dispositivos, como de los
resultados obtenidos en los pacientes.

Pregunta: ¿La existencia de un coordinador (Director) de POCT, mejora su calidad?

Recomendación: Se recomienda la existencia de un coordinador (redes de pequeña extensión)

o un comité interdisciplinario (además) para dirigir redes de POCT. Esta recomendación se basa
en el análisis combinado de los datos publicdos.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: II y III

Aparte de lo anterior, existen varias recomendaciones específicas para conseguir la máxima

eficiencia de estos procedimientos, entre las que se encuentra la necesidad de los programas de
entrenamiento de todos los usuarios incluyendo una posible certificación de los mismos (por parte
del comité gestor de cada centro):

Recomendación 1: Se recomienda el diseño de programas de formación específicos dirigidos al

personal que deba manejar los dispositivos de POCT.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: II

Recomendación 2: Se recomienda que se realice una gestión centralizada de los datos del
POCT con el fin de mejorar su rendimiento.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: II y III.

4
5. USO DE LOS BIOMARCADORES CARDIACOS EN LOS SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS (SCA)
Las decisiones a tomar en un servicio de urgencias en relación a pacientes con dolor torácico,
son una de las más problemáticas debido a la presión asistencial que suelen sufrir estos servicios.
Si se adoptan medidas conservadoras en pacientes de bajo riesgo, puede producirse un aumento
excesivo de hospitalizaciones innecesarias con el consiguiente aumento de costes. Si, por el
contrario, las medidas son más laxas, es posible que se dé de alta a una proporción no desdeñable
de pacientes que sí tienen un IAM, con todas las consecuencias sobre su salud que esto repre-
senta. Por este motivo, es necesario disponer de protocolos específicos que incluyan el uso de los
marcadores cardiacos y que permitan una aproximación diagnóstica rápida, o por lo menos que
sean capaces de descartar la presencia de un IAM.
Muchos hospitales disponen de áreas específicas de "dolor torácico" dentro de los servicios de
urgencias para la evaluación de pacientes con un probable SCA. En estos pacientes parece conve-
niente la realización de electrocardiogramas seriados y tomas de muestras de sangre para la cuanti-
ficación de marcadores cardiacos. Si los resultados de estas exploraciones son negativos (en forma
seriada), prácticamente puede descartarse la presencia de un IAM, aunque es posible que el paciente
tenga una angina inestable u otras formas de enfermedad cardiovascular aguda que requieran explo-
raciones adicionales para la estratificación del riesgo. En cualquier caso, la detección precoz de
pacientes con un IAM es importante ya que actualmente existen aproximaciones terapéuticas cuyo
éxito disminuye significativamente a medida que pasa el tiempo tras el inicio del cuadro de IAM. Tanto
es así que existe una opinión generalizada de que en pacientes sin elevaciones del ST es imprescin-
dible poder disponer de los resultados de marcadores cardiacos en menos de 45-60 minutos tras la
realización de la solicitud ya que la magnitud obtenida puede guiar (figura 1) la estrategia terapéutica
(en el caso de que tras el inicio del dolor torácico aparezcan cambios significativos del ST, es impe-
rativo el inicio de los procedimientos terapéuticos sin esperar a los resultados de los marcadores
biológicos (cTnI), por lo que el tiempo de respuesta del laboratorio puede ser mayor y la idoneidad
del POCT menor). En este apartado no entraremos a discutir las características de los procedimientos
o la sensibilidad adecuada de los mismos, ya que como veremos más adelante se recomienda que
estas sean similares para los POCT y los sistemas del laboratorio central. Tampoco intentaremos dilu-
cidar cuál es el mejor marcador, si bien la mayor parte de las recomendaciones se refieren fundamen-
talmente a la cuantificación de troponina cardiaca.

Figura 1. Utilidad del CEA en el pronóstico del cáncer de colon y recto

5
Figura 2.

Pregunta 1: ¿Existe una recomendación estratégica para los laboratorios que no puedan producir
los resultados de marcadores cardiacos en menos de 1h tras la extracción de sangre del paciente?

Recomendación: las instituciones que no puedan ofrecer de forma consistente los resultados de
marcadores cardíacos con un TATT de menos de 1h, deben recurrir a dispositivos de POCT con
esta finalidad en los servicios de urgencias.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: II

Así pues, parece claro que la "necesidad" de la implantación del POCT para marcadores
cardiacos (fundamentalmente en servicios de Urgencias) va a depender del tiempo de respuesta
terapéutico (TATT) del laboratorio central, cuyos componentes se analizan en la figura 2.

No obstante, existen otras recomendaciones en este escenario que merecen ser consideradas::

Recomendación: Los miembros de los diferentes grupos implicados (UU, Cardiólogos, asistencia
primaria, Laboratorio Clínico, Administración etc), deben trabajar colectivamente para elaborar un
protocolo acelerado para el uso de los marcadores cardíacos en la evaluación de pacientes con
SCA.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de Evidencia: III

Recomendación: Este protocolo debe ser aplicable para el diagnóstico o descarte del IAM, tanto
en el departamento de UU como en otras áreas de hospital.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de Evidencia: III

Pregunta 2: Los dispositivos que generan resultados cualitativos, ¿son apropiados para la estima-
ción de los resultados de marcadores cardíacos?

6
Recomendación: Si bien se acepta que los procedimientos cualitativos proporcionan información
útil, se recomiendan los sistemas de POCT para marcadores cardíacos que generen resultados
cuantitativos.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: II

Pregunta 3: ¿Cuales deben ser las especificaciones de rendimiento y características de los POCT
para la medición de marcadores cardíacos?

Recomendación: Las especificaciones de rendimiento y características de los POCT no deben ser

diferentes de las ofrecidas por los equipos de los laboratorios centrales.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: III

Otra cuestión emergente es la de la implementación del POCT antes de la llegada del paciente
al servicio de urgencias. Este tipo de aplicación se referiría a su implementación en el domicilio del
paciente por el personal sanitario requerido ante la presencia de un episodio de dolor torácico, con
o sin otra sintomatología más o menos grave coexistente, o en el transcurso del traslado del
paciente en ambulancia hasta el centro sanitario. Este tipo de procedimiento podría redundar en
mayores beneficios para el paciente, pero por el momento no se dispone de información objetiva
que permita establecer unas recomendaciones concretas, ya que la elevación de la concentración
de troponina suele ocurrir de forma relativamente lenta tras un proceso de necrosis miocárdica y
en las primeras 4h tras el inicio del dolor torácico, los resultados pueden ser relativamente
confusos.

6. CUANTIFICACIÓN DE BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA EN NEONATOS.

BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA. POCT
El manejo de la hiperbilirrubinemia en recien nacidos sigue siendo un problema clínico impor-
tante, sobre todo para un alta rápida y sin necesidades de reingreso precoz. De hecho, una propor-
ción elevada de niños nacidos pretermino o incluso a término, suelen presentar una ictericia
durante la primera semana, que suele ser benigna pero que en algunos casos podría evolucionar
a kernickterus.
Es evidente que la simple inspección visual de piel y mucosas es el medio más económico para
evaluar la presencia de ictericia; no obstante en niños de piel oscura o de etnias específicas, puede
ser complicada esta evaluación. Por esta razón es necesario disponer de medios para cuantificar
la bilirrubina en niños. El medio más habitual y sinple es la cuantificación de la bilirrubina total en
suero por parte del laboratorio central. No obstante, ésta medición puede ser relativamente
inexacta debido a las interferencias analíticas y sobre todo a la de la hemólisis que es muy
frecuente en las extracciones de sangre en recién nacidos. Por este motivo, existen otras alterna-
tivas como la medición trascutánea de bilirrubina mediante dispositivos específicos de POTC. En
este apartado revisaremos las principales recomendaciones sobre el uso de estos dispositivos, en
comparación con los resultados obtenidos en el laboratorio central.

Pregunta 1: La medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resultados clínicos, disminuye la

estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en recién nacidos en comparación
con la medición de bilirrubina en suero?

Recomendación. La estimación de hiperbilirrubinemia con el uso de la medición transcutánea de

bilirrubina puede ser útil para reducir la frecuencia de reingresos de recién nacidos con hiperbilirru-
binemia y controlar la evolución de la bilirrubina en recién nacidos.

7
Evidencias. Hasta el momento solo se ha publicado un estudio que analice esta cuestión. Son
necesarios más estudios para evaluar si la medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resul-
tados clínicos, disminuye la estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en
recién nacidos en comparación con la medición de bilirrubina en suero.

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: III

Pregunta 2: La medición transcutánea de bilirrubina, se asocia con un menor consumo de sangre

en comparación con la medición de bilirrubina en suero?. La medición transcutánea de bilirrubina
hace descender la incidencia de complicaciones asociadas con la toma de sangre, como infec-
ciones u osteomielitis?

Recomendación. No existe suficiente evidencia para juzgar el impacto de la medición transcu-

tánea de bilirrubina en el número total de muestras recogidas en recién nacidos. Por otra parte, si
es que existe algún efecto derivado de la toma de muestras de sangre, como infección u osteomie-
litis, no ha sido estudiado adecuadamente.

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: II

7. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL. UREA Y CREATININA

El análisis elemental de orina mediante las conocidísimas tiras reactivas es uno de los sistemas
pioneros de POCT, con la finalidad de "screening" sobre alteraciones del sistema urinario o altera-
ciones de composición de la orina a causa de otras enfermedades sistémicas . Se trata de un
procedimiento relativamente barato, robusto y fácil de implementar que se asume de forma casi
universal (como POCT) pero sobre el que existen muchas menos evidencias de lo que parece
acerca de su eficiencia real.
Por otra parte, con el avance tecnológico actual, también han aparecido sistemas de POCT para
urea y creatinina en sangre, que junto con las tiras de orina formarían parte del conjunto de POCT
relacionado con la función renal. Por otra parte, en este caso la eficiencia de estas pruebas va a
depender mucho del escenario y finalidad con que se realicen. De hecho, como regla general, tras
revisar las evidencias disponibles, la recomendación sería la de restringir su realización al labora-
torio central ya sea por no ser necesario un TATT muy rápido, ya sea por cuestiones económicas.
No obstante, existen algunas circunstancias en las que sí estaría justificado su uso como POCT,
aparte de las relacionadas con el seguimiento de determinadas enfermedades sistémicas.
En los siguientes párrafos analizaremos algunas de estas situaciones:

Pregunta 1: ¿La determinación de BUN (Urea) o creatinina a la cabecera del paciente (vs.
Laboratorio convencional), puede mejorar el tiempo de respuesta para el tratamiento, hacer
descender el tiempo de espera, o la estancia media de pacientes ingresados, Servicio de
Urgencias, Diálisis, Unidades de diagnóstico cardiovascular o pacientes en quimioterapia?.

Recomendación. Se recomienda en contra de la determinación (POCT) de Urea o creatinina en el

departamento de Urgencias. Existen algunas evidencias de que el POCT no es efectivo en este entorno.

Fuerza de la recomendación: C Nivel de evidencia: II

Pregunta 2. ¿La determinación de BUN (Urea) o creatinina a la cabecera del paciente (vs.
Laboratorio convencional) , puede mejorar el tiempo de respuesta para el tratamiento, hacer
descender el tiempo de espera, o la estancia media de pacientes ingresados, Servicio de
Urgencias, Diálisis, Unidades de diagnóstico cardiovascular o pacientes en quimioterapia?.

8
Recomendación. Sin embargo se recomienda que los clínicos puedan disponer de resultados
POCT de creatinina o Urea en las Unidades de diagnóstico cardiovascular; existen evidencias de
que en este entorno esta disponibilidad mejora los resultados en los pacientes y que los beneficios
son superiores a los riesgos.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: II

En este caso, la gran diferencia estriba en el tiempo de espera necesario para el inicio de determi-
nados procedimientos, como es el caso de Unidades de diagnóstico cardiovascular, en los que los
retrasos en disponer de la cuantificación de estas pruebas básicas de función renal puede retrasar
innecesariamente la puesta en marcha de estos procedimientos. En otros escenarios, como el servicio
de Urgencias, no existen evidencias de que el POCT mejore los resultados sobre los pacientes.

8. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL. TIRA DE ORINA

Uno de los usos clásicos del POCT es el de las tiras de orina. Dejando aparte su utilidad dentro del
laboratorio clínico propiamente dicho, también se utilizan con frecuencia fuera del laboratorio con
diversos objetivos, y dentro de ellos destaca su posible uso para detección o monitorización de
función renal. En este caso las recomendaciones se expresan en forma de una tabla debido a la multi-
plicidad de constituyentes y lugares posibles de realización. Las recomendaciones de la NACB son
las mostradas en la tabla 1 (recomendaciones en contra de su uso "C", o con datos insuficientes):
Como puede verse en esta tabla, no existen apenas justificaciones para el uso del POCT (tira de
orina en este caso) para la estimación de la función renal fuera del laboratorio central.

Fuerza de la
Medición Lugar Guia Clinica
Recomendación
Densidad UU, Ing, Amb Sin datos I
pH, para IR UU, Ing, Amb Sin datos I
pH, Neonatal UCI, Amb Sin datos I
Proteinuria UU, Ing, Amb En contra C
Hematuria UU, Ing, Amb Sin datos I
Prot/pre eclampsia UU, Amb En contra C
UU, Servicio de Urgencias; Ing, pacientes ingresados, Amb, pacientes ambulantes, consultas externas

Tabla 1. Recomendaciones sobre el uso de los diferentes parámetros de la tira de orina

9. POCT EN UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS

La definición utilizada para situación de “cuidados críticos” es la de aquellos pacientes que están
siendo tratados por disfunción severa de órganos críticos, traumatismos severos, heridas quirúrgicas
mayores, anestesia general, sepsis severa, o cualquier situación que requiere cuidados específicos
para mantener la vida. Las localizaciones habituales de estos pacientes son: Unidades de Cuidados
Intensivos, Quirófanos, Departamentos de Urgencias, Unidades de quemados, Unidades de dolor
torácico, Unidades de AVC, Sistemas de transporte Urgente (Ambulancias, helicópteros, etc,).
En estas circunstancias adquiere una especial relevancia el hecho de que el TATT pueda ser crítico
para la toma de decisiones y que los dispositivos de POCT puedan ofrecer una imprecisión, inexac-
titud y calidad similares a las obtenidas en el laboratorio central (en caso contrario podría darse el caso
de que un resultado más rápido podría inducir a errores vitales para el paciente). Por otra parte, sería
deseable que los costes del POCT no difirieran en gran medida de los correspondientes a las mismas
cuantificaciones en el laboratorio central, aunque en este caso, sobre todo si el TATT es crítico, este
debería ser un problema menor.
9
 Fuerza de la Nivel de
Localización Recomendación
recomendación Evidencia
Se recomienda que se considere un TTAT más rápido
UCI como una via para mejorar los resultados clínicos. B I
(vs Lab central)
UCI El uso de POCT es una vía de reducción de costes I II
Se recomienda que se considere un TTAT más rápido
Urgencias como una via para mejorar los resultados clínicos. B II
(vs Lab central)
Se recomienda que se considere un TTAT más rápido
Cirugía Cardiaca como una via para mejorar los resultados clínicos. B II
(vs Lab central)

Tabla 2. Recomendaciones sobre el uso de los diferentes parámetros de Gases Arteriales (ABG) en
unidades de cuidados críticos.

Fuerza de la Nivel de
Analito Recomendación
recomendación Evidencia
Fuerterecomendación de que se considere un TTAT
Glucosa más rápido para mejorar los resultados clínicos. A I
(vs Lab central)
Fuerterecomendación de que se considere un TTAT
Lactato más rápido para mejorar los resultados clínicos. A I
(vs Lab central)
Fuerterecomendación de que se considere un TTAT
Magnesio más rápido para mejorar los resultados clínicos. B II
(vs Lab central)
Saturación de Fuerterecomendación de que se considere un TTAT
Oxígeno. más rápido para mejorar los resultados clínicos. B II
Oximetría pulso (vs Lab central)
CarboxiHb Recomendado en pacientes concretos B II

Meta HB Recomendado en pacientes concretos B II

Tabla 3. Recomendaciones sobre el uso de otros parámetros en unidades de cuidados críticos.

Como hemos visto previamente, las 2 cuestiones básicas a las que tenemos que dirigir nuestra
atención para cualquier analito, entorno clínico, situación de enfermedad y resultados en salud son
los siguientes:
• ¿Existen evidencias contrastadas de que un TATT (Tiempo de respuesta terapéutico, o sea,
desde que se realiza la solicitud hasta que se toma una decisión de intervención en base a la
magnitud obtenida) más rápido para los resultados de un determinado analito en un entorno
concreto, para pacientes con una enfermedad (o estado patológico) definida, mejora los resultados
de la intervención en los mismos?.
• El uso del POCT para un determinado analito en pacientes con procesos patológicos concretos, ¿puede
mejorar los resultados de la intervención cuando se compara al uso del laboratorio convencional?
Al igual que en caso de la tira de orina, en las unidades de cuidados críticos existen múltiples
magnitudes que se cuantifican habitualmente, por lo que en lugar de revisarlas individualmente,
presentaremos las recomendaciones en las tablas 2-4.

10
 Fuerza de la Nivel de
Escenario Recomendación
recomendación Evidencia

Se recomienda el uso de POCT para Potasio

Dept.
Electrolitos como una via para mejorar los resultados en B II
Urgencias
estos pacientes.
No hay evidencias de que el PCOT para elec-
UCI I III
trolitos mejore los resultados en UCI
Dept. Se recomienda el uso del POCT para calcio
Calcio Iónico B II
Urgencias iónico en pacientes con paro cardiaco
No hay evidencias de que el PCOT para calcio
Quirófano I III
iónico mejore los resultados
Se recomienda que se considere un TTAT más
UCI rápido como una via para mejorar los resulta- B II
dos clínicos.(vs Lab central)

Tabla 4. Recomendaciones sobre el uso de otros parámetros en unidades de cuidados críticos, según
escenarios concretos.

10. PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Cada vez existe una mayor tendencia a la descentralización de las pruebas de coagulación
básicas, tanto desde el punto de vista de comodidad para el paciente, como de disponibiidad
rápida de los resultados. De hecho, la monitorización de la terapia anticoagulante se realiza con
frecuencia en los centros de salud. No obstante, lo que no parece adecuado es que pueda
considerarse como una prueba autoadministrada. En los siguientes párrafos y tablas se indican
las recomendaciones más específicas, tanto por lo que respecta a los lugares de su realización
como para el objetivo de las mismas. (tabla 5). En esta revisión nos centraremos en tres
pruebas:
• APTT (tiempo parcial de Tromboplastina activada), que estudia la via intrínseca de la coagulación.
• TP/INR (tiempo de Protrombina o tiempo de Quick), que estudia fundamentalmente la vía
extrínseca y se utiliza también para la monitorización del tratamiento con anticoagulantes dicu-
marínicos.

10.1. APTT
Pregunta 1. Existen evidencias de que el POCT en coagulación puede mejorar los resultados?

Recomendación. Se recomienda que el uso del POCT para aPTT sea considerado como una
alternativa segura y efectiva al laboratorio convencional para anticoagulación y control de hemos-
tasia.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: I y II

Pregunta 2. Cual es la evidencia de que los “estándares de salud” en POCT coagulación son apro-
piados?

11
 Fuerza de la Nivel de
Indicación Recomendación
recomendación Evidencia
Ensayo de PT
Se recomienda que el uso de POCT sea considerado
y control de B I
como seguro y efectivo.
hemostasia.
Optimización de Se recomienda fuertemente que se evaluen los rangos
protocolos de terapéuticos , patrones de flujo de trabajo, y coste de los A II
tratamiento análisis y en el caso de ser necesario se modifiquen.
Monitorización Se recomienda que el uso de POCT sea considerado
B II y III
anticoagulación oral como seguro y efectivo.

Monitorización El POCT debe ser realizado por personal

B I, II, III
anticoagulación oral adecuadamente entrenado

Tabla 5. Recomendaciones sobre el uso de PT/INR , según objetivos concretos.

Recomendación. Se recomienda fuertemente que se evalúen los rangos terapéuticos, patrones
de flujo de trabajo, y coste de los análisis y en el caso de ser necesario se modifiquen durante
la puesta en marcha del POCT del aPTT para asegurar la optimización de los protocolos de
tratamiento.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: II

10.2. PT/INR
En este caso, analizaremos las principales recomendaciones en función del objetivo y otras
características de la realización de la prueba, recomendaciones que se muestran en la tabla 5.

11. DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS
La proporción de pacientes diabéticos en la población, sobre todo a partir de los 40 años, es muy
elevada (superior al 6%), parece que su diagnóstico y el control de su tratamiento son procedi-
mientos que adquieren una especial relevancia, tanto desde el punto de vista de salud de los
pacientes, como desde el punto de vista de consumo de recursos sanitarios.
Una parte importante de este consumo de recursos es la de la monitorización de la evolución de
la Diabetes, que puede realizarse en el laboratorio central con todos los problemas de desplaza-
miento de los pacientes para la extracción de sangre (visita extra en pacientes ambulantes), o bien
en su propio centro de salud (el desplazamiento es usualmente menor), o de forma autoadminis-
trada (mediciones por parte del propio paciente), en ambos casos mediante POCT. Por este
motivo, han proliferado de forma extraordinaria los dispositivos destinados a este fin, y aunque
existe un amplio consenso favorable a su uso, no está de más hacernos algunas preguntas rele-
vantes sobre determinados aspectos de las mediciones que se utilizan más habitualmente con esta
finalidad (Glucosa en sangre y HbA1c).

11.1. Glucosa en sangre

La cuantificación de glucosa capilar es uno de los procedimientos de POCT más extensamente
utilizados y que consume una importante cantidad de recursos analíticos. No obstante existen una
serie de preguntas que deberíamos hacernos:

12
Pregunta 1: La determinación autoadministrada de glucosa en sangre, ¿conlleva un beneficio en
términos de resultados (de salud o económicos) para el paciente con Diabetes Mellitus tipo I, Tipo
II o gestacional?

Recomendación 1: En pacientes con Diabetes Tipo I o diabetes gestacional, no hay evidencias

suficientes de una mejora de resultados clínicos que permitan recomendar a favor o en contra de
su utilización. Existen algunas evidencias de una ligera mejoría en resultados de salud pero con
una relación coste/beneficio muy discutible en muchos escenarios. No obstante, y puesto que el
consenso en su utilización es muy fuerte, la NACB no se atreve a recomendar su no uso.

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: I,II

Recomendación 2: En pacientes con Diabetes tipo II, en tratamiento con o sin insulina, no hay
suficientes evidencias que permitan soportar el uso autoadministrado de la cuantificación de
glucosa en sangre.

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: I,II

Pregunta 2. La determinación de glucosa en sangre (POCT) en pacientes hospitalizados,

¿conlleva un beneficio en términos de resultados (de salud o económicos)?

Recomendación: No hay suficientes evidencias para recomendar a favor o en contra, pero aten-
diendo a razones económicas la recomendación debe ser en contra de su uso.

Fuerza de la recomendación: C Nivel de evidencia: III

11.2. Hemoglobina A1c en sangre

Desde hace algunos años se encuentran disponibles dispositivos de POCT para la cuantificación de
HbA1C en asistencia primaria o en la consulta especializada. En muchas ocasiones, cuando el examen
incluye toda otra serie de constituyentes sanguíneos o urinarios, no parece que el uso de estos disposi-
tivos aporte ningún valor añadido, pero cuando ésta es la única exploración biológica de control que va a
utilizarse en la consulta, estos dispositivos pueden permitir que se disponga de los resultados en un breve
periodo de tiempo y sin necesidad de que el paciente acuda previamente al laboratorio central. No
obstante, antes de su implantación será conveniente responder a algunas preguntas acerca de sus bene-
ficios potenciales y de su coste, partiendo de la base que la frecuencia de determinaciones sea 2-4 al año.
Las siguientes preguntas están dirigidas a medidas puntuales de HbA1c, en aquellos casos en que no
sea necesaria la cuantificación de otros componentes sanguíneos adicionales (es decir, cuando el
paciente acude a la consulta sin haberse realizado ninguna extracción sanguínea previa, con fines analí-
ticos, en las 3-4 semanas previas).

Pregunta 1. ¿La disponibilidad de la magnitud de la HbA1c a través de un dispositivo de POCT,

puede llevar a un mejor resultado de salud del paciente cuando se compara con la obtenida en el
laboratorio central?

Recomendación: Existe un buen nivel de evidencia que soporta el uso del POCT para HbA1c ,
tanto en atención primaria como en manos del especialista. El principal beneficio procede de la
posibilidad de disponer del resultado en el momento de la consulta.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: I y III.

13
Pregunta 2: La cuantificación de HbA1c por medio de un dispositivo de POCT, ¿Conlleva un bene-
ficio económico en comparación al laboratorio central?

Recomendación: Existen algunas evidencias de que el POCT para HbA1c puede conllevar benefi-
cios económicos (considerados todos los costes y beneficios).

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: II

Pregunta 3: La cuantificación autoadministrada de HbA1c, ¿puede llevar a un mejor resultado de

salud del paciente cuando se compara con la obtenida en el laboratorio central?

Recomendación: No es posible realizar una recomendación por falta de estudios.

Fuerza de la recomendación: I Nivel de evidencia: III

12. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

12.1. Aspectos Generales

A medida que el número de pruebas rápidas aumenta, también aumenta el número de situa-
ciones en las que las pruebas POCT podrían aplicarse. El desarrollo y la aplicación de las pruebas
POCT para las enfermedades infecciosas que tienen un gran impacto, no sólo en problemas de
salud pública sino también en situaciones clínicas rutinarias.
Existen pruebas POCT fiables y precisas que pueden mejorar los resultados del paciente, así
como reducir el tratamiento antibiótico inadecuado.
Si bien las pruebas POCT en las enfermedades infecciosas suelen realizarse en pacientes ambu-
latorios, también es frecuente realizarlas en varias localizaciones, incluyendo casas, los lugares de
trabajo, farmacias, consultorios médicos, centros de Atención Primaria, Urgencias y en la cabecera
del paciente. En la tabla 6 se indican las principales caracteristicas de las pruebas existentes, y en
la tabla 7 la fuerza de las recomendaciones del NACB.
Además de las incluidas en la tabla 6, existen otras consideraciones de los POCT para enferme-
dades infecciosas:

12.2. Casos especiales

12.2.1. Mononucleosis Infecciosa (MI)

Pregunta: La pruebas disponibles de tipo POCT para MI ¿han demostrado proporcionar buenos
resultados ("outcomes") para la detección de MI?

Recomendación 1: Se recomienda el POCT para anticuerpos heterófilos (HA) en individuos de

más de 12 años. La evidencia disponible soporta esta recomendación. No obstante, algunos indi-
viduos no producen HA en IM por lo que pueden producirse falsos negativos que pueden precisar
de pruebas más específicas y reducen la fuerza de la recomendación dándole únicamente fuerza
en su valor predictivo positivo.

Fuerza de la recomendación: B Nivel de evidencia: II

14
 Prueba Caracteristicas de la prueba Decisión Comentarios

El rendimiento global de las Recomendado por la American

Estreptococo prueba es variable, con alguna
Grupo A, Antígeno de ellas cuya sensibilidad no
supera el 60%
Las pruebas no moleculares sue-
Estreptococo
len tener una
Grupo B, Antígeno
sensibilidad muy baja
El rendimiento global de las
prueba es variable, con alguna
Influenza
de ellas cuya sensibilidad no
supera el 50%
Estos POCT se comportan con tes indicaciones: La teoría de que las POCT pueden
una sensibilidad y especificidad mujeres en el ayudar a detectar nuevos pacientes
HIV
similares a los métodos de
ELISA
Tricomonas POCT es más sensible que las
Vaginalis pruebas tradicionales
No hay datos clinicos que apoyen
Cándida
una mayor sensibilidad que los
vulvovaginitis
procedimientos convencionales
Buen rendimiento en mujeres
Vaginosis
embarazadas por su
bacteriana
asociación con partos pretérmino
Academy of Pediatrics para confir-
Recomendada
mar resultados negativos mientras
se espera el resultado del cultivo
Los nuevos ensayos moleculares
Evidencia
pueden mejorar los resultados,
Insuficiente
pero no hay evidencia suficiente.
La prueba solo debe realizarse de
forma "estacional", cunado el
Recomendada
virus se encuentra presente
en la comunidad
Se recomienda
para las siguien-
postparto y tra- no presenta por el momento
bajadores sani- evidencias suficientes.
tarios potencial-
mente expuestos
Son necesarios más datos para
Recomendada establecer su relación con partos
prematuros y de bajo peso
Evidencia No hay evidencia de que mejore
Insuficiente los resultados clínicos
Existe una ventaja para las
pruebas que separan C albicans,
Recomendada
C. tropicalis y C. glabrata,
en embarazadas.
ya que ésta última suele
presentar resistencia al fluconazol

Tabla 6. POCT en Enfermedades Infecciosas. Caracteristicas de las pruebas

Fuerza de la Nivel de
Prueba Recomendación
Recomendación Evidencia
Estreptococo Grupo A, Antígeno Recomendado A III
Estreptococo Grupo B, Antígeno Evidencia Insuficiente I
Influenza Recomendado B I y III
HIV Recomendado B I
Tricomonas Vaginalis Recomendado B III
Cándida vulvovaginitis Evidencia Insuficiente I III
Vaginosis bacteriana Recomendada en embarazadas. B III

Tabla 7. POCT en Enfermedades Infecciosas. Fuerza de las recomendaciones

15
Recomendación 2: Se recomienda en contra de su uso en individuos de menos de 13 años ya
que una gran proporción de esta población no produce HA.

Fuerza de la recomendación: C Nivel de evidencia: II

12.2.2. Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae.

Pregunta: El análisis directo de C. trachomatis and N. gonorrhoeae, ¿Tiene suficiente sensibilidad

para su uso rutinario en la consulta del médico?

Recomendación: Este tipo de POCT solo debe ser utilizado mientras está presente el paciente.
Si los resultados no van a estar disponibles antes de que el paciente abandone la consulta, es
preferible no utilizarlos.

Fuerza de la recomendación: A Nivel de evidencia: II

La principal razón de esta recomendación es la de que cuando abandonan la consulta sin resul-
tado, una elevada proporción de pacientes no vuelven y de entre los que los resultados son posi-
tivos, una proporción también elevada tardan más de lo conveniente en volver a acudir a la
consulta para su tratamiento. En ambos casos se favorece la diseminación de la infección.

13. OTROS POCT

Existen otras muchas pruebas que se aplican como POCT, pero los criterios de su aplicación
pueden ser muy diferentes a los utilizados en esta discusión. Muchas de ellas pueden tener un
sentido de oportunidad, dependiendo de los circuitos existentes en cada área asistencial que
puede hacer que ofrezcan algún beneficio en términos de salud sin que el tiempo de respuesta
influya de una manera significativa. Otras, utilizan dispositivos POCT pero se realizan en el labo-
ratorio central, y otras (como la PTH intraoperatoria) no utilizan instrumentos característicos de
POCT, sino plataformas relativamente complejas que hacen que no puedan ser consideradas
como POCT propiamente dicho (aunque se realicen cerca del paciente). Todas estas pruebas
deben ser analizadas dentro del contexto individual de cada área asistencial, ya que en muchas
ocasiones es muy difícil realizar recomendaciones objetivas y generalizables sobre las mismas. En
los recursos que acompañan a este fascículo, aquellos que estén interesados en el tema pueden
encontrar información relevante, que hemos preferido no incluir aquí para facilitar la lectura global
del capítulo.

14. CONCLUSIONES
Los cambios de la estructura de la asistencia sanitaria en los últimos años, está favoreciendo por
una parte una centralización cada vez mayor de los laboratorios clínicos, pero al mismo tiempo la
necesidad de prestar mayor atención a la asistencia rápida a los pacientes con el fin de mejorar la
eficiencia de la intervención. En este contexto, la evolución de los dispositivos de POCT ha permi-
tido disponer de plataformas analíticas sencillas de manejar, que pueden ser utilizadas por el
propio paciente o por personal sanitario no especializado próximo al paciente. No obstante su
precio, practicabilidad y rendimiento aconsejan a analizar muy detenidamente si son capaces de
aportar un claro valor añadido sobre las pruebas realizadas en el laboratorio central, en cada esce-
nario sanitario concreto. Entre los principales factores a tener en cuenta son: si realmente son
útiles, si mejoran el tiempo de respuesta terapéutica, si son capaces de producir un beneficio en
resultados de salud y el coste de su uso.

16
RECURSOS
R1 LABORATORY MEDICINE PRACTICE GUIDELINES. EVIDENCE-BASED PRACTICE FOR
POINT-OF- CARE TESTING. The National Academy of Clinical Biochemistry.

R2 The Laboratory Medicine Practice Guidelines (LMPG) evidence-based practice for point-of-
care testing. National Guideline Clearinghouse 2008.

R3 Management and Use of IVD Point of Care Test Devices. MHRA DB 2010(02) February 2010

R4 GUIA PARA LA IMPLANTACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL LUGAR DE

ASISTENCIA AL PACIENTE. Comité Científico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y
Patología Molecular. Grupo de trabajo Pruebas en el lugar de asistencia al paciente.

R5 REVIEW OF THE ROLE AND VALUE OF NEAR PATIENT TESTING IN GENERAL PRAC-
TICE. Report to the Pathology Section Diagnostics and Technology Branch Commonwealth
Department of Health and Aged Care.

17
BIBLIOGRAFÍA
1. Patrick St-Louis. Status of Point-of-Care Testing: Promise, Realities,and Possibilities.
Clinical Biochemistry 2000, Vol. 33, No. 6, 427–440,
2. Ralf Junker, Harald Schlebusch, Peter B. Luppa. Point-of-Care Testing in Hospitals and
Primary Care. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 561–7 .
3. Ernest A. Trevino, and Alice S. Weissfeld. The Case for Point-of-Care Testing in Infectious-
Disease Diagnosis. Clinical Microbiology Newsletter 29:23,2007
4. Enno Stürenburg, Ralf Junker. Point-of-Care Testing in Microbiology
5. The Advantages and Disadvantages of Immunochromatographic Test Strips. Dtsch Arztebl Int
2008; 106(4): 48–54.
6. Francesca Di Serio, Maria Antonia Petronelli and Eugenio Sammartino. Laboratory testing
during critical care transport: point-of-care testing in air ambulances. Clin Chem Lab Med
2010;48(7):955–961.
7. Ivo Casagranda. Point-of-care testing in critical care: the clinician’s point of view. Clin Chem Lab
Med 2010;48(7):931–934.
8. Angela Gialamasa, Andrew St John, Caroline Olivia Laurencea, Tanya Kaye Bubnera and
members of the PoCT Management Committee. Point-of-care testing for patients with
diabetes,hyperlipidaemia or coagulation disorders in thegeneral practice setting: a systematic
review. Family Practice 2010; 27:17–24.
9. Eui Jung Lee , Sang Do Shin , Kyoung Jun Song , Seong Chun Kim, Jin Seong Cho , Seung
Chul Lee , Ju Ok Park , Won Chul Cha. A point-of-care chemistry test for reduction of
turnaround and clinical decision time. American Journal of Emergency Medicine (2011) 29,
489–495.
10. Conrad Loten, John Attia, Carolyn Hullick, John Marley, Patrick McElduff. Point of care troponin
decreases time in the emergency department for patients with possible acute coronary
syndrome: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2010;27:194-198

18
 EVALUACIÓN
CASO CLÍNICO 1

Paciente de 78 años de edad, varón, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) que acude al servicio de Urgencias del hospital A, a causa de un dolor torá-
cico que se inició bruscamente 4 horas antes de su llegada. Al realizársele un ECG se observa
una clara elevación del segmento ST. Se decide la solicitud de la cuantificación de troponina
cardíaca, cuyo resultado se recibe (como es habitual en ese entorno) a los 45 min de haber
realizado la solicitud y muestra una concentración de cTnI de 10,7 ng/mL (VR < 0,2 ng/mL)

1 - Podría haberse beneficiado este paciente de la disponibilidad de un dispositivo de POCT para

troponina en el servicio de urgencias?
a) No, porque el TAT del laboratorio de UU es inferior a 1h.
b) No, porque al presentar una elevación del segmento ST ya no es preciso disponer de la
magnitud de la cTnI con tanta rapidez para decidir la intervención.
c) Si, porque la rapidez en disponer del resultado es clave en este paciente.
d) A y B son ciertas.

2 - En el caso de que este paciente hubiera sido asistido en su domicilio por un equipo de urgen-
cias a la hora del inicio del dolor y sin disponibilidad de ECG, ¿Habría sido de utilidad
disponer de una prueba cualitativa para Troponina?
a) Sin ninguna duda, ya que la elevación de troponina cardiaca es prácticamente inmediata
b) No, porque la cuantificación de troponina es innecesaria en el diagnóstico de los síndromes
coronarios agudos.
c) Si, porque si hubiera sido negativa no hubiera sido necesario su traslado al hospital.
d) No, sobre todo porque la elevación de troponina cardiaca se produce más lentamente, y en
cualquier caso no hay datos objeticos suficientes para recomendar su uso en esas circuns-
tancias.

3 - El paciente es trasladado a la unidad de coronarias donde se decide analizar su orina

mediante una tira reactiva cualitativa en lugar de mandar una muestra al laboratorio central.
Esta conducta puede considerarse como:
a) Innecesaria, ya que es preferible el envío de una muestra de orina al laboratorio central (en
este caso de Urgencias) desde el punto de vista de rentabilidad en términos de salud (no se
va a obtener ningún beneficio terapéutico con la tira de orina)
b) Imprescindible para la toma de decisiones rápidamente
c) Imprescindible para descartar procesos renales asociados
d) B y C son ciertas.

4 - Durante su estancia en coronarias, aparece un episodio de disnea prolongado que hace que
el facultativo desee conocer la magnitud de los gases sanguíneos (recordemos que el
paciente es portador de una EPOC). Para ello, toma una muestra de sangre arterial y la
remite al laboratorio de Urgencias (laboratorio central), recibiendo el resultado al cabo de 90
minutos.
a) En el caso de gases en sangre en el servicio de Urgencias o UCI, es recomendable el
disponer de equipos POCT en la unidad o en una localización muy cercana.
b) La cuantificación de gases en sangre nunca precisa de un TATT rápido.
c) La cuantificación de gases arteriales siempre debe realizarse en un laboratorio central espe-
cializado.
d) B y C son correctas.

19
5 - En otro momento de su evolución se observa un episodio de oliguria importante, por lo que
se plantea la posibilidad de un fallo renal agudo. ¿Sería oportuno disponer de un dispositivo
de POCT para estas situaciones?
a) Sí, la detección precoz mediante la cuantificación de la concentración de la creatinina a través
de un POCT puede tener claros beneficios terapéuticos.
b) Si, pero es preferible la cuantificación de Urea sanguínea.
c) Si, pero es preferible la cuantificación de creatinina en orina
d) No, la cuantificación de Urea o creatinina mediante sistemas de POCT no ha podido demos-
trarse como efectiva ni eficiente (en comparación con el laboratorio central o de UU).

20
 CASO CLÍNICO 2

Paciente de 56 años de edad, Diabético tipo2 diagnosticado hace 5 años, tratado con antidia-
béticos orales y que ingresa por un episodio de trombosis venosa periférica. Se inicia trata-
miento con Heparina que sucesivamente es transferido a Heparina de bajo peso molecular y
a anticoagulantes orales. Se le da de alta con anticoagulantes orales y control en atención
primaria.

6 - Durante su ingreso, este paciente es monitorizado varias veces al día para su concentración
de glucosa sanguínea mediante dispositivos de POCT en el propio lugar de hospitalización.
Esta conducta debe considerarse como:
a) Totalmente adecuada
b) Inadecuada ya que la relación coste/beneficio aconseja a realizar la cuantificación de
glucemia en el laboratorio central.
c) Sería adecuada si el TATT de la prueba en el laboratorio central fuera superior a 1 hora.
d) Inadecuada ya que no tiene interés la cuantificación de su glucemia.

7 - Una vez que el paciente es dado de alta, se le recomienda un control ambulatorio en asis-
tencia primaria (AP) para la monitorización del tratamiento anticoagulante. En estas circuns-
tancias,
a) Podemos considerar como recomendable que la monitorización de TP/INR se realice
mediante POCT en la consulta de AP.
b) El paciente debe acudir a AP solo como centro de extracción, y su sangre remitida al labora-
torio central para la cuantificación de TP/INR y ajuste de dosis.
c) El paciente debe acudir siempre a una consulta especializada para el control de TP/INR.
d) Ninguna de las anteriores es cierta.

8 - El paciente es citado a una consulta especializada para control y evaluación de su Diabetes.

En el momento de llegar a la consulta se le realiza una cuantificación de HbA1c mediante un
dispositivo de POCT. Esta conducta puede considerarse como:
a) Inadecuada ya que la cuantificación de HbA1c siempre debe realizarse en el laboratorio
central.
b) Puede considerarse poco eficiente porque al tener que acudir con frecuencia al centro de
salud para el control de su PT/INR, puede aprovecharse la extracción más cercana a la
consulta para incluir un examen metabólico más completo que incluya la HBA1c.
c) Podría considerarse como adecuada (recomendable) en el caso de que no hubiera sido nece-
sario un control frecuente en el centro de salud, y la única finalidad de una extracción ante-
rior fuera la de la cuantificación de HbA1c.
d) B y C son ciertas.

9 - En la misma visita a consulta especializada, se decide solicitar al paciente una micción en ese
momento y se analiza la presencia de proteínas en orina mediante el uso de tira reactiva, con
el fin de estimar una posible proteinuria. Este procedimiento es:
a) Recomendable, ya que la proteinuria es una de las complicaciones frecuentes de la Diabetes
y con el resultado obtenido en la consulta pueden modificarse actitudes terapéuticas.
b) Intrascendente, ya que la Diabetes rara vez se asocia a proteinuria.
c) No recomendable. Es preferible disponer de una cuantificación de proteínas en orina en el
laboratorio central. La tira de orina no es eficiente en este tipo de paciente.
d) Recomendable ya que aunque la proteinuria rara vez se asocia a la Diabetes y su detección
en un paciente diabético nos tiene que hacer pensar en otras patologías asociadas.

21
10 - Tras la consulta, se mantiene al paciente con hipoglucemiantes orales y se le proporciona el
material necesario para que se cuantifique de forma autoadministrada en su domicilio, la
HbA1c una vez a la semana para que modifique la dosis del tratamiento en función de los
resultados. Este tipo de procedimiento puede considerarse como:
a) Fuertemente recomendable.
b) Recomendable, pero con una frecuencia de cada dos meses.
c) No se puede recomendar ya que no existen evidencias de la eficiencia de este procedimiento.
d) Inadecuado, ya que la cuantificación de HbA1c SOLO puede realizarse en el laboratorio
central.

22
NOTAS

23
NOTAS

24
NOTAS

25
 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE
FARMACÉUTICOS ANALISTAS
c/ Modesto Lafuente, 3 - entreplanta C y D
28010 Madrid
Tel.: 91 593 84 90 - Fax: 91 593 01 34
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Secretaría: aefa@aefa.es
Tutoría y envío de resultados: fcd@aefa.es
Web: www.aefa.es
COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA
Coordinación y tutoría:
Antonio Casas Moreno, Juan Carlos Vella Ramírez
ISBN: 978-84-615-6859-8
Depósito Legal: M-5520-2012
Imprime: AYREGRAF
Colabora: REFERENCE LABORATORY

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