Firmado digitalmente por :

SERPA VILLAGOMEZ Magnolia Del Rocio

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Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 29.04.2022 16:40:29-0500

Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres

Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional

REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN
PARA LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN

ORDEN CONCRETA DE INSPECCIÓN Nro. 0000000425-2022-SUNAFIL/IRE-LIM

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO INSPECCIONADO

Nombre o Razón Social INVERSIONES AGRICOLAS PARAMONGA SA.C.

Dirección del Centro de Trabajo AV CENTRAL 41, ZONA RANCHERIA MZA E LOTE 12

Distrito PARAMONGA Provincia BARRANCA Departamento LIMA

Con relación a la Orden de Inspección antes identificada y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 11°
de la Ley N.º 28806 - Ley General de Inspección del Trabajo, y artículo 12°, inciso d), del Decreto Supremo
N.º 019-2006-TR - Reglamento de la Ley General de Inspección del Trabajo, SE REQUIERE INFORMACIÓN
POR MEDIO DE SISTEMA DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA al sujeto inspeccionado arriba identificado,
remitiendo a través de la CASILLA ELECTRÓNICA, en el plazo de CINCO (05) días hábiles contados a partir
del día siguiente de recibido el presente, la siguiente información y/o documentos:

[1] Declaración jurada efectuada por el representante legal, en la que se señale la dirección de correo
electrónico del titular para efectos de notificaciones, solicitudes de información y notificaciones de
medidas inspectivas, acreditando la calidad de representación del declarante; debiendo presentar:
➢ Anexo 1 del presente documento debidamente llenado y firmado.
➢ DNI y vigencia de poder; en caso de representante legal.
➢ DNI, vigencia de poder del representante legal y carta poder simple otorgando facultades para
declarar dirección electrónica; en caso de ser un tercero.

[2] Formato TR5 del T-registro de la planilla electrónica, actualizado a la fecha del envío de la presente
información, en formato TXT.

[3] Relación de los trabajadores activos del sujeto materia de inspección, en formato Excel, que laboran
en todos los centros de trabajo de la Región Lima, considerando los siguientes datos: Tipo de documento,
N° de documento, Apellidos y nombres (orden alfabético), género, fecha de ingreso, edad, cargo u
ocupación y sede laboral/ubicación del centro de trabajo, conforme la tabla siguiente:

Tipo Ap. Ap. Fecha de Sede laboral/

N° Documento Nombres Género Edad Cargo
Documento Paterno Materno Ingreso Ubicación

[4] Comité o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo: Acreditar haber constituido un Comité o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo según la normativa vigente, para lo cual deberá exhibir:
➢ Documentación relativa al proceso de elección del comité o supervisor de seguridad y salud en
el trabajo (Convocatoria al proceso de elección, cartas de presentación de candidatura, listado
de candidatos inscritos y aptos, actas de inicio, conclusión y del proceso de elección, entre otros).
➢ Acta de instalación del comité o supervisor de seguridad y salud en el trabajo.
➢ Actas de reuniones del comité o supervisor de seguridad y salud en el trabajo.
Información correspondiente a partir del último proceso de elecciones a la fecha de envío de la
información.

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[5] Equipos de protección personal: Acreditar la entrega y renovación de equipos de protección personal
a los trabajadores activos del sujeto inspeccionado, según la normativa vigente, para lo cual deberá
exhibir:
➢ Registros de entrega de EPP’s según el tipo de riesgo a que está expuesto el puesto de trabajo
(químicos, mecánicos, etc.).
➢ Registros de entrega de protecciones para la radiación solar (sombreros de ala ancha y protector
de nuca, gorros, lentes de sol con protector UV y/o bloqueador solar).
➢ Registros de entrega de protecciones frente a la exposición de la Covid-19 en el trabajo
(mascarilla KN95 o mascarilla quirúrgica que debe utilizarse debajo de mascarilla comunitaria),
conforme a la normativa vigente.
Información correspondiente al periodo de enero 2022 a la fecha de envío de la información.

[6] Plan para la vigilancia, prevención y control de la Covid-19 en el Trabajo: Acreditar el cumplimiento
del Plan para la vigilancia, prevención y control del Covid-19 en el trabajo (Plan Covid-19), según la
normativa vigente, para lo cual deberá exhibir:
➢ Plan Covid-19 de la empresa y que se encuentre actualizado conforme a la Resolución Ministerial
N° 1275-2021-MINSA (Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021).
➢ Acta de aprobación del Plan Covid-19 de la empresa por el Comité (o Supervisor) de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
➢ Registro del Plan Covid-19 de la empresa ante el Ministerio de Salud.
➢ Contrato y hoja de vida (CV) documentado del profesional de salud del servicio de seguridad y
salud en el trabajo, encargado de la ejecución del Plan Covid-19 de la empresa, según anexo 01
de la R.M. N°1275-2021-MINSA (Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021).
➢ Informe del cumplimiento de los lineamientos del Plan Covid-19 de la empresa (presentando
documentos, registros, fotos, u otro medio que acredite el cumplimiento de cada lineamiento).
• Disposición 1: acreditar la ventilación en los ambientes de trabajo, según lo indicado por
norma.
• Disposición 2: fichas de sintomatología de todos los trabajadores que realizan trabajo
presencial y control de las vacunaciones de los trabajadores.
• Disposición 3: fotos de la implementación de los puntos de lavado o desinfección de
manos en las instalaciones de la empresa, según lo indicado por norma.
• Disposición 4: registros de capacitación con enfoque a los temas específicos solicitados
por la norma.
• Disposición 5: fotos de la implementación de medidas de protección colectiva como
barreras físicas, distancia social, material infográfico, entre otros.
• Disposición 6: registros de entrega de mascarillas según el estándar establecido por
norma (01 KN 95 o 01 mascarilla quirúrgica debajo de 01 mascarilla comunitaria) con la
frecuencia de la renovación y cantidad entregada por cada tipo de mascarilla.
• Disposición 7: Informes de los casos Covid desde su identificación, prueba de descarte,
aislamiento y seguimiento del trabajador, alta del trabajador, certificado médico y
reincorporación.
Información correspondiente al periodo de enero 2022 a la fecha de envío de la información.

[7] Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos (IPER): Acreditar haber realizado la
identificación de peligros y evaluación de riesgos, según la normativa vigente, para lo cual deberá exhibir:
➢ Matriz de Identificación de peligros, evaluación de riesgos y controles (IPERC) vigente a la fecha
de las actuaciones inspectivas de investigación, conforme a los requisitos señalados en el artículo
77 del Decreto Supremo N° 005-2012-TR (modificado por la única disposición complementaria
del D.S. 002-2020-TR).
➢ Metodología empleada para la elaboración de la IPERC.
➢ La participación de los trabajadores y sus representantes en la elaboración de la matriz IPERC en
conformidad a la Ley 29783 y su reglamento.
➢ Registro fotográfico de la publicación de la matriz IPERC en un lugar visible del centro de trabajo.

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[8] Acreditar mediante informe (presentando documentos, registros, fotos, entre otros) la corrección de
las observaciones detectadas al momento de la visita inspectiva y que obran en el documento “ANEXO –
OBSERVACIONES DE SST”.

ASUNTO: VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO VIGENTES.

La documentación requerida se refiere al periodo señalado en cada punto y a todos los

trabajadores activos del sujeto inspeccionado, con sede en Lima, que se encuentren activos.

Cabe recordar que la negativa de facilitar la información o las acciones u omisiones que perturben,
retrasen o impidan el ejercicio de las funciones inspectivas constituirán INFRACCIÓN A LA LABOR
INSPECTIVA, sancionable con multa, según dispone los artículos 36 y 39 de la Ley N° 28806, Ley General
de Inspección del Trabajo y el numeral 45.2 del artículo 45 o 46.3 del artículo 46 de su Reglamento
aprobado por D.S. N° 019-2006-TR.

En la ciudad de Lima, a los 29 días del mes de abril de 2022.

_______________________________ _______________________________
Firmado digitalmente por: Firmado digitalmente por:
MAGNOLIA DEL ROCIO SERPA VILLAGOMEZ JONATHAN OMAR RAMIREZ FLOR
Inspector del Trabajo Inspector Auxiliar
Intendencia Regional de Lima Intendencia Regional de Lima

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ANEXO N° 1
DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO PARA EL REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN
POR MEDIO DE SISTEMAS DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA

Señores

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACIÓN LABORAL

Presente. –

De mi mayor consideración:

Considerando lo establecido en el artículo 11 de la Ley General de Inspección del Trabajo, Ley N° 28806 y

modificatorias, _______________________________________________________________ (nombres y apellidos),

identificado (a) con documento de identidad N° _____________________________, representante de

____________________________________________________________________________________________

con RUC ___________________________ (de ser el caso), DECLARO BAJO JURAMENTO otorgar consentimiento

para que se requiera o notifique documentación o información, así como se realice comunicaciones a través del

siguiente correo electrónico: ________________________________________ y número de celular:_____________.

_________________________________

Firma

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