GC-PG-41 PROTOCOLO CLINICO DE TRASLADO DE PACIENTE Revisado Por ALEXIS

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PROTOCOLO CLÍNICO DE Código: GC-PG-41

TRASLADO DE PACIENTE
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GESTIÓN CLÍNICA Vigente a partir de:
DEFINICIÓN:
Se define el transporte intrahospitalario como aquel procedimiento mediante el

cual un paciente hospitalizado es trasladado desde un lugar hasta otro situado en
el mismo hospital.
Estas transferencias pueden ser temporales (por ejemplo, trasladado para medios
diagnósticos) o por un período más largo (por ejemplo, la transferencia del servicio
de urgencias y consulta externa a sala de hospitalización, unidad de cuidados
intensivos y cirugía). Durante este proceso pueden ocurrir complicaciones y
muerte.
RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN
 Enfermería profesional
 Médicos
 Auxiliares de enfermería
 Terapeutas respiratorios
 Camilleros
OBJETIVO:
Definir las pautas de planeación y comunicación entre servicios que el personal de

salud y el servicio de apoyo de la ESE Hospital Departamental Universitario del
Quindío San Juan de Dios deben seguir para que el traslado del paciente sea
oportuno y seguro.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Fortalecer la comunicación interna del personal de salud.

 Definir el tipo de riesgo del paciente y acompañamiento requerido para su
traslado entre las dependencias hospitalarias
 Verificar las condiciones clínicas y administrativas antes de realizar el
traslado, mediante aplicación de lista de chequeo.
Aprobado por: Andrés Hernando

Elaborado por: Grupo enfermería Revisado por: Vlah
Godoy Delgado
Cargo: Líder Gestión Clínica -
Cargo: Enfermera Cargo: Subgerente Asistencial
Contratista
Fecha: Octubre de 2020 Fecha: Octubre de 2020 Fecha: Octubre de 2020
Firma: Firma: Firma:
Avenida Bolívar calle 17 Norte. Armenia Quindío Teléfono 7493500. Fax 749 35 00 Ext. 393
contacto@hospitalquindio.gov.co
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ALCANCE
Aplica en los servicios de urgencias, consulta externa, cirugía, apoyo

diagnóstico y todos los servicios de hospitalización, al momento de indicar al
traslado del paciente a procedimiento quirúrgico, de apoyo diagnóstico o a los
diferentes servicios de la institución.
DOCUMENTOS FUENTE
Ciclo de atención
SOPORTE LEGAL
Resolución 5095 de 2018 por la que se reglamentan los requisitos de
acreditación en salud
RECOMENDACIONES GENERALES:
 Antes del traslado informarle al paciente y/o familia sobre el servicio o área
de destino.
 Antes del traslado realizar la clasificación del riesgo del paciente
 Explicar al paciente que por su seguridad debe permanecer con los brazos
y manos dentro de la camilla o silla de ruedas, no debe tocar las paredes ni
bajar las barandas en ningún momento.
 Verificar las condiciones de limpieza y desinfección de todos los elementos
que se van a utilizar durante el traslado (camilla, silla de ruedas, bala de
oxígeno, monitor de signos vitales) y posterior a su uso realizar limpieza y
desinfección según protocolo institucional.
ETAPAS DEL TRASLADO
1. Solicitud del traslado

2. Traslado del Paciente
3. Recepción del paciente

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1. ETAPA SOLICITUD DEL TRASLADO
Es la etapa anterior al traslado en la cual se verifican aspectos administrativos y

del estado clínico del paciente, conformado por:
1.1 Definición del acompañamiento durante el traslado del paciente de acuerdo al

riesgo.
1.2 Solicitud de cama y/o programación de procedimiento
1.3 Asignación de cama y/o agenda de procedimiento
1.4 Información al paciente y/o familia sobre su traslado
1.5 Comunicación con el área o servicio de destino
1.2 Clasificación del tipo de traslado del paciente de acuerdo con el riesgo:
La clasificación del riesgo estará a cargo de enfermera profesional y médico

responsable de la atención del paciente.
1.2.1 PACIENTE DE RIESGO BAJO:
Paciente que durante el traslado presenta un bajo riesgo de sufrir un evento

adverso, y /o incidente.
Criterios de clasificación:
 Estado mental alerta y orientado

 Comprende órdenes sencillas
 Despierto
 Se moviliza sin ayuda.
 Sin oxígeno suplementario
RESPONSABLES DEL TRASLADO:
Puede ser trasladado por 1 persona del equipo
 Auxiliar de enfermería o camillero, en caso de que el paciente tenga

medicamentos debe ir acompañado de un auxiliar de enfermería para que
haga su respectiva entrega.

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1.2.2 PACIENTE DE RIESGO MEDIO
El paciente debe cumplir al menos 4 de los siguientes criterios:
 Presenta dificultad para la movilidad o no se moviliza.

 Requerimiento de oxígeno igual o por debajo de 3 L/min
 Infusiones de medicamentos vasoactivos o sedantes (Ej.: norepinefrina,
morfina, diazepam, fentanilo…)
 Equipos y/o elementos que comprometen la seguridad de su traslado
(sondas de drenaje, gastrostomías…)
 Estado mental comprometido, somnoliento o confuso, desorientado
 TA superior a 90/60 y FC mayor a 60 lpm
 Sin la capacidad de obedecer ordenes
 Debe ser trasladado por 2 personas auxiliar de enfermería y camillero, en

caso de presentar infusiones de medicamentos vasoactivos o sedantes la
auxiliar de enfermería será remplazada por la enfermera jefe del servicio.
1.2.3 PACIENTE DE RIESGO ALTO:
Criterios de clasificación:
 Paciente con requerimientos de oxígeno superiores a 4 L/min o

intubados
 Compromiso hemodinámico severo que requiere monitoreo continuo.
 Trastorno de la conciencia.
 Posterior a procedimientos invasivos (cateterismos, angiografías,
embolizaciones, etc.).
Debe ser trasladado por el médico y auxiliar de enfermería; según criterio

médico puede solicitarse asistencia de terapia respiratoria o enfermera jefe del
servicio.

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1.3 TIPOS DE TRASLADOS:

1.3.1 Paciente Trasladado al Servicio de Gineco Obstetricia y Pediatría
Desde TRIAGE Urgencias
Todo paciente que requiera atención por los servicios de Gineco Obstetricia y
Pediatría, una vez se realice el TRIAGE, deberán ser trasladados de inmediato al
servicio solicitado, en silla de ruedas y/o camilla según la clasificación del riesgo,
en compañía de la auxiliar de enfermería de TRIAGE. Es importante tener en
cuenta que por ningún motivo se deben represar los pacientes en el área de
TRIAGE urgencias, sino que se deben subir inmediatamente termine la atención
en el TRIAGE.
1.3.2 Paciente Que Será Trasladado a Unidad de Recién Nacidos
Los pacientes que deban trasladarse a unidad de recién nacidos deben llevarse en
cunas o incubadora según indicación médica, en esta solo puede ir un (1)
paciente. Si deben llevarse a cabo varios traslados, estos serán realizados uno por
uno y clasificarlos su prioridad por el riesgo de acuerdo con los criterios
anteriormente mencionados.
1.3.3 Paciente con Aislamiento
Son aquellos traslados en que se deba utilizar alguna técnica especial o de

aislamiento tales como (aislamiento respiratorio, de contacto, entre otros) deberán
ser informados al personal encargado del servicio y proveer los elementos de
protección personal (EPP) necesarios para el traslado.
1.4 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA EL

TRASLADO
Debe tenerse en cuenta en todos los procedimientos realizados en primer lugar el

lavado de manos de acuerdo con los 5 momentos sugeridos por OMS y seguir las
siguientes instrucciones de acuerdo al tipo de aislamiento según protocolo
institucional:

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PRECAUCIÓN DE CONTACTO
GUANTES
BATA
PRECAUCIÓN AEREA O RESPIRATORIA
MASCARILLA N95
PRECAUCIÓN POR GOTAS
USO OBLIGATORIO DE TAPABOCAS
1.5 SOLICITUD DE CAMA
La solicitud de cama será realizada por el profesional de enfermería del servicio

remitente, posterior a la orden médica de hospitalización. La solicitud se ejecuta
mediante el aplicativo de gestión clínica / traslados, solicitando la cama a la
central de camas, además de comentarlo telefónicamente con el profesional de
enfermería de turno teniendo en cuenta la siguiente información:
 Nombre y apellidos completos

 Documento de identificación
 Diagnóstico que motiva la hospitalización
 EPS a la que pertenece
 Especialidad tratante
 Tipo de traslado del paciente
 Necesidades de oxígeno
 Tipo de aislamiento si requiere
 Trámites administrativos pendientes

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1.6 ASIGNACIÓN DE CAMA:
Una vez verificados el estado de los trámites administrativos, autorizaciones de

hospitalización y evaluación de condiciones clínicas, el colaborador asignado a la
central de camas realizará la asignación de la cama de acuerdo con la siguiente
priorización:
Priorización para asignación de camas:

Prioridad 1: Pacientes de la unidad de cuidados intensivos.
Prioridad 2: Pacientes del servicio de Quirófano.
Prioridad 3: Urgencias de acuerdo con los siguientes criterios:
 Pacientes mayores de 65 años con alto riesgo de caída y/o úlceras por
presión.
● Pacientes que requieran cualquier tipo de aislamiento, según protocolo
institucional.
Una vez verificadas las siguientes condiciones se asignará la cama por
central de camas:
 Unidad libre y con desinfección
 Trámites administrativos verificación de autorizaciones por EPS
1.7 INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA SOBRE SU TRASLADO
El profesional de enfermería informará al paciente y/o familia:

 Motivo de traslado
 Área de Hospitalización o servicio de traslado.
 Condiciones y precauciones necesarias durante el traslado: Explicar al
paciente que por su seguridad debe permanecer con los brazos y manos
dentro de la camilla, no debe tocar las paredes ni bajar las barandas en
ningún momento.
1.8 COMUNICACIÓN CON EL ÁREA O SERVICIO DE DESTINO
El profesional de enfermería del servicio donde se encuentra el paciente
inicialmente, lo comentará telefónicamente con el profesional de enfermería del
lugar de destino, teniendo en cuenta la siguiente información:
Condiciones del traslado: Resumen de información relevante de estado clínico del
paciente, el cual deberá ser registrado en la lista de chequeo de traslado,
directamente en el aplicativo, junto con las observaciones que sean necesarias y
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los elementos de aseo, ropa, elementos electrónicos, etc. con los que cuente el
paciente para el momento del traslado. Dicha herramienta está disponible en el
aplicativo de gestión clínica/traslados.
2. ETAPA TRASLADO DE PACIENTE:
Posterior a la clasificación del riesgo y la asignación de cama el enfermero

profesional del servicio referente realizará las siguientes actividades:
 Llamado a central de camas solicitando el acompañamiento.
 Diligenciamiento de la lista de chequeo de traslado (anexo 1).
 Verificación, coordinación y aplicación de precauciones de acuerdo con la
clasificación previa del tipo de traslado.
2.1. Procedimiento de Traslado Paciente de Bajo Riesgo
Recuerde siempre tener en cuenta el adecuado uso de elementos de protección
personal:
ACTIVIDADES RESPONSABLE SALIDAS

1. Se realiza la verificación de Camillero Lista de
condiciones de desinfección y verificación
funcionamiento del sistema de
transporte requerido para el
traslado (silla de ruedas, camilla)
2. Identificación cruzada de
Camillero y/o Lista de
acuerdo con el protocolo de Auxiliar central de verificación
seguridad del paciente Camas o Servicio
3. Verificación de condiciones de Auxiliar de Lista de
aislamiento enfermería y/o verificación
Enfermera
profesional
4. Educación en protocolo de Camillero y/o Lista de
bienvenida de acuerdo con el Auxiliar central de verificación
estado mental del paciente o Camas o Servicio
acompañante, en lo referente a:
 El Piso y servicio donde
será trasladado.

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 Número de cama
asignada si aplica.
 Salidas de emergencia
 Se le informará sobre el
derecho a contar con un
acompañante permanente
y un visitante, de acuerdo
al criterio médico.
 Se informará sobre el
deber de dar la
información necesaria
para su patología.
5. Traslado del paciente al servicio Camillero o
o área de destino de acuerdo con Auxiliar de
la clasificación previa del riesgo enfermería
2.2. Procedimiento de Traslado Paciente de Mediano Riesgo

1. Se realiza la verificación de Camillero Lista De
condiciones de desinfección y Verificación
traslado (camilla o cama)
2. Verificación cruzada de acuerdo Auxiliar de Lista de
con el protocolo de seguridad del enfermería y/o verificación
paciente Enfermera
profesional
3. Verificación y consecución de bala Camillero Lista de
de transporte de oxígeno que se verificación
encuentre lo suficientemente llena
4. Verificación de batería y Auxiliar Lista de
funcionamiento adecuado de enfermería verificación
bomba de infusión
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Enfermera
profesional
6. Revisión de goteos de Auxiliar Lista de
medicamentos de alto riesgo, se enfermería y chequeo
debe confirmar antes del Enfermera traslado
traslado: Profesional
 Tipo de Medicamento y
dosis
 Cantidad suficiente
necesaria para realizar el
traslado
 Verificar la necesidad de
preparación de nueva
mezcla antes del traslado.
 Confirmar con el rótulo del
medicamento el volumen y
dosis.
7. Toma y verificación de signos Auxiliar Hoja de control
vitales antes del traslado enfermería signos vitales
lista de
chequeo
traslado
8. Verificación de condiciones Auxiliar Lista de
óptimas de Fijación, permeabilidad enfermería chequeo
de drenajes, y/o equipos. traslado
9. Traslado del paciente al servicio o
Camillero,
área de destino Auxiliar de
enfermería y/o
enfermera
profesional
10. Vigilar y reportar eventos Auxiliar de
asociados a la atención en salud enfermería y/o
presentados durante el traslado enfermera

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profesional
11. Educación en protocolo de Camillero, Registro nota
bienvenida de acuerdo con el Auxiliar de enfermería
estado mental del paciente o enfermería y/o
acompañante, en lo referente a: enfermera
 Piso y servicio donde profesional
quedara ubicado
 Numero de cama asignada
(si aplica).
 Salidas de emergencia
 Se le informará sobre el
derecho a contar con un
acompañante permanente y
un visitante.
 Se informará sobre el
deber de dar la información
necesaria para su
patología.
2.3. Procedimiento de Traslado Paciente de Alto Riesgo:

1. Se realiza la verificación de Camillero Lista de
condiciones de desinfección y verificación
traslado (camilla, cama)
2. Verificación y consecución de Camillero Lista de
bala de transporte de oxígeno verificación
que se encuentre lo
suficientemente llena
3. Identificación cruzada de Auxiliar enfermería Lista de
acuerdo con protocolo de verificación
seguridad del paciente

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4. Verificación de batería y Auxiliar enfermería Lista de

funcionamiento adecuado de verificación
bomba de infusión, monitor se
signos vitales.
5. Verificación de permeabilidad Enfermera Lista de
de vía área, y funcionamiento Profesional y/o verificación
de equipos para su Terapeuta
mantenimiento durante el Respiratorio y/o
traslado. medico Hospitalario
 Bolsa reservorio (BVM)
 Ventilador de transporte
Enfermera
profesional
7. Verificación de estado Medico Hospitalario Lista de
hemodinámico del paciente verificación
antes del traslado.
8. Verificación de goteos de Enfermera Lista de
medicamentos de alto riesgo, profesional chequeo
se debe revisar antes del traslado
traslado:
 Medicamento y dosis
 Cantidad suficiente
necesaria para realizar
el traslado
 Verificar la necesidad
de preparación de
nueva mezcla antes del
traslado.
 Confirmar con el rótulo
del medicamento el
volumen y dosis.
9. Verificación de conexiones Auxiliar enfermería Hoja de control

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para monitoreo continuo de signos vitales

signos vitales antes y durante Lista de
el traslado. chequeo
traslado
10. Verificación de condiciones Auxiliar enfermería Lista de
óptimas de Fijación, y/o chequeo
permeabilidad de drenajes, y/o Enfermera traslado
equipos. profesional
11. Traslado del paciente al Médico, Lista de
servicio o área de destino Terapeuta chequeo
Respiratorio, traslado
Enfermera Auxiliar
de enfermería y
Camillero
3. ETAPA DE RECEPCIÓN DE PACIENTE

Se realiza la recepción del Equipo cuidado Lista de
paciente ubicación en la unidad básico verificación
1. se brinda el protocolo de Registro de
bienvenida de acuerdo con el ingreso
estado del paciente (si aplica)
Verificación de dispositivos,
Enfermera Lista de
goteos, medicamentos, signos Auxiliar de verificación
2. vitales, invasiones. enfermería y/o
Enfermera
Profesional
3. Valoración al ingreso de Enfermera y Lista de
condiciones clínicas y Medico verificación
hemodinámicas, del paciente, Hospitalario Nota ingreso
valoración e identificación de Plan de
riesgos. atención de
enfermería
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Versión:
Registros de
Reconciliación
medicamentos
a
Escalas de
UPP caída
Valoración de necesidades Enfermera Transferencia
educativas de acuerdo con del cuidado
4.
riesgos y diagnóstico de
enfermería (si aplica).
Verificar plan de manejo integral, Enfermera y Interconsultas
necesidad de manejo e Medico
3.
interconsulta por especialidades Hospitalario
(si aplica).
Establecimiento de
intervenciones de acuerdo con el
4.
Plan de Atención de Enfermería
y plan de manejo (si aplica).
MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE TRASLADO
La medición del protocolo de traslado es responsabilidad de la coordinación de

enfermería.
Se realizará el seguimiento a dos indicadores: verificación de la pertinencia en el
tipo de traslado y número de eventos adversos e incidentes presentados durante
el traslado y evidenciados al ingreso del paciente.
Estas mediciones tienen como objeto realizar acciones inmediatas en aquellos

ítems en los que se encuentren con más bajo cumplimiento (estos deberán ser
registrados en la lista de chequeo).
Las muestras serán definidas de forma conjunta con gestión clínica con base en el
número de traslados realizados durante el mes. Los indicadores serán ingresados
al TUCI se realizarán análisis trimestrales grupales de los cuales saldrán las
oportunidades de mejora respectivas dentro del EPM de gestión clínica.

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Versión:
Fecha De Versión
Cambios realizados Solicitante del cambio
Aprobación N°
Enero de
01 Documento original
2019
Octubre de
02 Cambios generales Gestión clínica
2020
Se modifica escala de riesgo
para acompañamiento en el
Mayo de traslado, se establecen Gestión clínica y
03
2022 responsables en procedimiento y Enfermería
se definen traslado para área de
materno infantil.

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PROTOCOLO CLÍNICO DE Código: GC-PG-41

Se define el transporte intrahospitalario como aquel procedimiento mediante el

Definir las pautas de planeación y comunicación entre servicios que el personal de

 Fortalecer la comunicación interna del personal de salud.

Aprobado por: Andrés Hernando

Aplica en los servicios de urgencias, consulta externa, cirugía, apoyo

ETAPAS DEL TRASLADO

1. Solicitud del traslado

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1. ETAPA SOLICITUD DEL TRASLADO

Es la etapa anterior al traslado en la cual se verifican aspectos administrativos y

1.1 Definición del acompañamiento durante el traslado del paciente de acuerdo al

La clasificación del riesgo estará a cargo de enfermera profesional y médico

1.2.1 PACIENTE DE RIESGO BAJO:

Paciente que durante el traslado presenta un bajo riesgo de sufrir un evento

 Estado mental alerta y orientado

RESPONSABLES DEL TRASLADO:

Puede ser trasladado por 1 persona del equipo

 Auxiliar de enfermería o camillero, en caso de que el paciente tenga

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1.2.2 PACIENTE DE RIESGO MEDIO

El paciente debe cumplir al menos 4 de los siguientes criterios:

 Presenta dificultad para la movilidad o no se moviliza.

RESPONSABLES DEL TRASLADO:

 Debe ser trasladado por 2 personas auxiliar de enfermería y camillero, en

1.2.3 PACIENTE DE RIESGO ALTO:

 Paciente con requerimientos de oxígeno superiores a 4 L/min o

RESPONSABLES DEL TRASLADO:

Debe ser trasladado por el médico y auxiliar de enfermería; según criterio

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1.3 TIPOS DE TRASLADOS:

1.3.2 Paciente Que Será Trasladado a Unidad de Recién Nacidos

1.3.3 Paciente con Aislamiento

Son aquellos traslados en que se deba utilizar alguna técnica especial o de

1.4 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA EL

Debe tenerse en cuenta en todos los procedimientos realizados en primer lugar el

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PRECAUCIÓN AEREA O RESPIRATORIA

PRECAUCIÓN POR GOTAS

USO OBLIGATORIO DE TAPABOCAS

1.5 SOLICITUD DE CAMA

La solicitud de cama será realizada por el profesional de enfermería del servicio

 Nombre y apellidos completos

Aprobado por: Andrés Hernando

1.6 ASIGNACIÓN DE CAMA:

Una vez verificados el estado de los trámites administrativos, autorizaciones de

Priorización para asignación de camas:

1.7 INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA SOBRE SU TRASLADO

El profesional de enfermería informará al paciente y/o familia:

Posterior a la clasificación del riesgo y la asignación de cama el enfermero

ACTIVIDADES RESPONSABLE SALIDAS

Aprobado por: Andrés Hernando

2.2. Procedimiento de Traslado Paciente de Mediano Riesgo

ACTIVIDADES RESPONSABLE SALIDAS

aislamiento enfermería y/o verificación

Aprobado por: Andrés Hernando

2.3. Procedimiento de Traslado Paciente de Alto Riesgo:

ACTIVIDADES RESPONSABLE SALIDAS

Aprobado por: Andrés Hernando

4. Verificación de batería y Auxiliar enfermería Lista de

Aprobado por: Andrés Hernando