P-RRBD-I00 Gestión de Servicios Domiciliarios para El Paciente Crónico

MACROPROCESO: Atención y gestión del riesgo en salud
PROCESO: Gestión del Riesgo Poblacional en Salud

SUBPROCESO: Gestión del Riesgo de Servicios PROCEDIMIENTO: Gestión de servicios domiciliarios para el
Extramurales paciente crónico
CÓDIGO VERSIÓN FECHA ACTUALIZACIÓN TIPO DE DOCUMENTO PÁGINA
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1. PROPÓSITO
Gestionar servicios de salud en el domicilio del paciente crónico, para el mejoramiento y/o mantenimiento de sus condiciones de salud con
efectividad y seguridad, gestionando los hallazgos de no pertinencia y/o permanencia con las IPS ordenadoras, generando satisfacción del
usuario, resultados en salud, rentabilidad social y financiera.
2. POLÍTICAS OPERACIONALES
 La prestación de servicios en el domicilio para el paciente crónico se presta únicamente para afiliados activos a la EPS Famisanar y no
contempla servicios a particulares.
 La prestación de los servicios en el domicilio para el paciente crónico se realiza a través de las IPS domiciliarias contratadas por EPS
Famisanar.
 Los servicios en el domicilio para el paciente crónico se prestan únicamente en las zonas de cobertura definidas por las IPS domiciliarias,
de acuerdo a accesibilidad y definición de zonas de alto impacto por parámetros de seguridad del personal asistencial y sus equipos.
 Las IPS domiciliarias son las responsables del recaudo del valor correspondiente a copago y/o cuota moderadora generado por la
autorización de servicios extramurales
 La prestación de servicios en el domicilio para el paciente crónico se contemplan únicamente en el lugar de domicilio permanente del
paciente y no hace parte del acompañamiento personal en un ámbito diferente.
 Los servicios no se prestan para beneficiar al cliente interno o un familiar del usuario.
 La prestación de los servicios son solicitados acorde a criterio medico y las necesidades de salud del paciente, la familia debe estar
informada acerca del tipo de atención por parte de la IPS domiciliaria y debe ser aceptada voluntariamente
 El usuario deben cumplir los criterios de inclusión y exclusión acode a los servicios
 El usuario o su familia son responsables de la consecución de un acompañante permanente que pueda asumir las funciones de cuidador
activo en el domicilio
 Cuando se identifique prestación de servicios con fines sociales, se solicitara valoración por trabajo social.
APROBÓ
DIRECCIÓN GESTIÓN RIESGO POBLACIONAL PROFESIONAL DE PROCESOS
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SUBPROCESO: Gestión del Riesgo de Servicios SUBPROCESO: Gestión de servicios domiciliarios para el paciente
Extramurales crónico
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 Para la prestación de los servicios se debe diligenciar completamente y firmar el consentimiento informado acorde a la normatividad
vigente.
 Toda atención debe ser registrada en la historia clínica acorde a la normatividad vigente.
 En los casos en los que la Historia clínica no reporte las escala de Barthel, Norton y Cruz Roja, el equipo médico de gestión de riesgo de
servicios extramurales de la EPS Famisanar generara un comunicado de verificación a la IPS domiciliaria encargada de la valoración, el
cual se envía por correo electrónico, para el ajuste en el registro
 Para el ingreso de un usuario como crónico, se le realiza previamente el análisis de pertinencia por parte del equipo médico de Gestión de
riesgo de servicios extramurales de la EPS Famisanar.
 La EPS Famisanar envía comunicado al usuario donde informa el ingreso como paciente de atención en el ámbito crónico domiciliario,
especificando la fecha de inicio de la prestación y canales de comunicación.
 La EPS Famisanar envía comunicado al usuario donde informa que no cumple con criterios para el ingreso como paciente de atención en
el ámbito crónico domiciliario.
 La familia o responsable del paciente debe tramitar ante los puntos autorizadores o a través de las rutas definidas, las órdenes médicas
generadas en la consulta domiciliaria que no corresponden a servicios domiciliarios. Ej.: Medicamentos orales POS y prescripciones no
incluidos en plan de beneficios de salud con cargo a la UPC, consultas especializadas, etc.
 El médico de la IPS domiciliaria es el tratante
 El plan de manejo es evaluado y ajustado en la valoración médica periódica programada.
 El paciente crónico con servicios en el domicilio, en cualquier momento puede ser egresado, si ya no cumple con los criterios de inclusión
o exista divergencia en criterios clínicos de ingreso.
 La prestación de servicios para pacientes crónicos en el domicilio son programados y no incluyen atención de urgencias. En los casos
que se requiera, se envía valoración médica prioritaria según pertinencia y condiciones de salud del usuario con una programación dentro
de las siguientes 24 horas. En los casos donde se evidencie que el paciente requiere atención inmediata, donde esté en riesgo su estado
de salud actual, debe dirigirse al servicio de urgencias de acuerdo a la red.
 Si el paciente requiere traslado en ambulancia este deberá coordinarse a través de familinea.
 Los servicios ordenados en la valoración médica periódica corresponden a los servicios a prestar en el mes siguiente, exceptuando los
casos en los que el médico indique la prestación inmediata.
 Las IPS domiciliarias deben hacerse adherentes a los lineamientos del consenso de enfermería y de rehabilitación en el domicilio de la
EPS Famisanar. En caso contrario el médico tratante deberá justificar lo ordenado en historia clínica acorde con criterio médico.
 Los servicios en el domicilio para el paciente crónico deben estar marcados en el sistema en la cohorte de domiciliarios: Sub Cohorte
crónico domiciliario, donde mensualmente se ingresan los crónicos nuevos y se desmarcan los que hayan egresado.
 Los pacientes crónicos que presenten agudización en el domicilio y requieran aplicación de medicamentos, se solicitan los servicios a
través de Gestión de servicios para el egreso hospitalario o desde el domicilio.
 El procedimiento de gestión de servicios domiciliarios para el paciente crónico busca impactar en la frecuencia de uso de hospitalización y
urgencias, mediante un enfoque preventivo respecto a la identificación temprana de las posibles complicaciones derivadas de la condición
de discapacidad y/o funcionalidad, e intervención oportuna de los procesos agudos derivados de su patología de base
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Paciente afiliado a Famisanar con estado activo.
 El paciente debe contar con cuidador primario idóneo permanente.
 El domicilio debe contar con servicios públicos (agua, luz, electricidad y teléfono de contacto),
 El paciente debe contar con un espacio propio dentro del domicilio y debe estar dentro del área de cobertura establecido por las IPS
domiciliarias de acuerdo a acceso y zona de alto impacto social por parámetros de seguridad del personal asistencial y sus equipos.
 Limitación física y funcional severa. Escala de Cruz roja física mayor o igual a 4, Escala de Barthel igual o menor a 35/100 y Escala de
Norton con puntuación menor de 12 y en el contexto de patología oncológica se deberá adicionar ECOG (mayor de III) y/o Karnofsky
(menor de 50)
 Menores que requieren rehabilitación intramural pero por parámetros de riesgo hemodinámico no cumplen criterios para esta.
 Escala de Up and Go mayor de 20 segundos, antecedente de caídas frecuentes y requerimiento de oxígeno suplementario.
 Paciente con patología coronaria con deterioro de clase funcional NYHA IV (New York Health Asociation) y requerimiento de oxígeno
suplementario.
 Paciente adulto mayor con perfil de fragilidad (disminución en la velocidad de la marcha, sarcopenia, etc.) y EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica) .
 Saturación menor a 88% al ambiente con requerimiento de oxígeno e Hipertensión pulmonar severa.
 Gases arteriales anormales en paciente con requerimiento de oxígeno suplementario.
 Paciente por debajo de 5 METS que requiera de oxígeno por desaturación menor a 88%.
 Gases arteriales PaO2 menor de 55 mmHg.
 Paciente con Core pulmonale mas requerimiento de oxígeno suplementario.
 Paciente con patología neurodegenerativa con riesgo de falla ventilatoria.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Pacientes con inestabilidad clínica o con criterios de hospitalización.
 Pacientes sin condición de discapacidad o pérdida de la capacidad funcional.
 Pacientes sin cuidador primario.
 Pacientes cuyo lugar de residencia no cuente con condiciones habitacionales óptimas.
 Domicilio en zonas de no cobertura.
CRITERIOS DE EGRESO
 Traslado en el aseguramiento en salud ( cambio de asegurador)
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 Irregularidad en la aceptación de prestación de servicios por parte del usuario y/o cuidador primario en los servicios extramurales de
salud.
3. GLOSARIO
- Servicios de Atención domiciliaria:

Servicio independiente y autónomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crónicos en ambiente domiciliario
con criterios controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestación de servicios de salud, brindados en el domicilio
o residencia del paciente con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares de salud y la participación de la familia o cuidador; que
requieren un plan individualizado de atención, buscando mantener al paciente en su entorno, con el máximo confort y alivio de síntomas
posible, garantizando su seguridad, incluye: Atención en casa de paciente agudo, Atención en casa de paciente crónico con y sin
ventilación mecánica y Consulta domiciliaria.
- Enfermedad crónica: Se define como un "proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como
desde la perspectiva de dependencia social e incapacitación”. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco predecible (OMS).
Para fines de habilitación se diferencian requisitos para: Atención de pacientes con patología crónica y o terminal sin ventilación y
Atención de pacientes con patología crónica y o terminal con ventilación.
- Paciente crónico: Todo paciente que cumpla con los parámetros de enfermedad crónica y adicional que cumpla con los criterios de
inclusión de paciente crónico en domicilio.
- Procedimiento Gestión Domiciliarios para el paciente Crónico: Son cuidados que se proporcionan a pacientes con patología crónica
estable, con limitación física y funcional severa, escala de Cruz roja física mayor o igual a 4, barthel menor a 35 y escala de Norton con
puntuación menor a 12. A diferencia de la hospitalización domiciliaria, la ausencia de este recurso no obliga a que el paciente
permanezca internado en una IPS hospitalaria. Se trata de servicios ambulatorios que de no ser prestados en el domicilio, el paciente
deberá dirigirse a las IPS contratadas de la EPS FAMISANAR para su prestación convencional.
- Cuidador primario en salud:
Es el familiar o persona delegada para adelantar las actividades de apoyo al paciente en el ABC del cuidado, con la debida capacidad y
entrenamiento para adelantar dicha tarea. Cuidador se entiende como aquella persona que brinda apoyo en el cuidado de otra persona
que sufra una enfermedad grave, sea congénita, accidental o como consecuencia de su avanzada edad, que dependa totalmente de un
tercero para movilizarse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; sin que lo anterior implique sustitución del servicio de
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atención paliativa o atención domiciliaria a cargo de las EPS o EOC por estar incluidos en el Plan de beneficios en salud cubierto por la
UPC.(Res 5928/2016 art 3)
Sarcopenia
La sarcopenia consiste en la pérdida de masa y potencia muscular que se produce a consecuencia del envejecimiento, o por llevar una
vida sedentaria. Conoce sus consecuencias y cómo prevenir su aparición
METS
Unidad metabólica en Reposo, corresponde a una unidad de medida del índice metabólico
Core pulmonar
es una afección que causa insuficiencia del lado derecho del corazón asi como la hipertensión arterial prolongada en las arterias pulmonares y en el
ventrículo derecho del corazón la puede provocar .
4. NORMATIVIDAD
 Resolución 6408 de 2016 proferido por el Ministerio de Salud y Protección Social en su artículo 8, numeral 6 define la atención
domiciliaria como “modalidad de prestación de servicios de Salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de
salud desde su domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la
participación de la familia”
 Resolución 2003 de 2014 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones”
5. INDICADORES
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CÓDIGO NOMBRE DEL INDICADOR
P-NP-FT05 Consulta prioritaria domiciliaria para pacientes incluidos en servicios ambulatorios crónicos domiciliarios
Envío de comunicado al paciente al ingreso al programa crónico domiciliario en donde se informa el servicio de
P-NP-FT04
consulta prioritaria y forma de acceder a ella
Recuperación Funcional en pacientes crónicos en rehabilitación
Cumplimiento de objetivos terapéuticos en pacientes crónicos
6. PROCESOS Y/O SUBPROCESOS RELACIONADOS
CÓDIGO
P-RRC-I00 Subproceso de gestión de servicios transitorios en el domicilio
Gestión de servicios para el egreso hospitalario o desde el domicilio.
Cuentas Médicas
7. FORMATOS RELACIONADOS
CÓDIGO NOMBRE DEL FORMATO
Base de datos crónicos activos
Base de datos planes de manejo crónicos
Base de datos continuidades ordenes médicas externas
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Base de datos valoraciones prioritarias
8. FLUJOGRAMA
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9. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

Definir ingreso a Médico General Se reciba la En Gestión de Servicios Identificando las necesidades en salud del usuario.
crónicos historia clínica del Domiciliarios Evaluando objetivos terapéuticos.
usuario Identificando la pertinencia medica de recibir
servicios domiciliarios.
Evaluando y definiendo el cumplimiento de los
criterios de inclusión a servicios en el domicilio del
paciente crónico.
Actualizar base de Médico General Se defina el En la base de datos de Ingresando a la base de datos de pacientes
datos ingreso de un pacientes crónicos nuevos crónicos según el instructivo, en el share point de
usuario como domiciliario.
crónico
Descargar base Profesional Penúltima semanal En la base de datos de Identificando en la base de datos de activos
de datos de gestión paciente del mes en curso. planes de manejo de crónicos los pacientes que el médico general definió
activos crónicos crónico en pacientes crónicos para ingreso al programa de crónicos.
(share point) e domiciliario Ingresando al paciente a la base de datos según
ingresar nuevos instructivo.
crónicos.
Realizar reunión Profesional Según la En Gestión de Servicios Realizando la programación de las reuniones de
de revisión de gestión paciente programación del Domiciliarios revisión de planes de manejo citando a las IPS
planes de manejo crónico en mes, la cual se Domiciliarias.
domiciliario debe realizar antes Revisando el reporte de la valoración médica
del penúltimo día realizada al paciente en el mes en curso
hábil el mes en Identificando el plan de manejo domiciliario
curso. ordenado por el médico.
Actualizando los servicios domiciliarios ordenados
en la base de datos de planes de manejo.
Presentar Profesional Durante la reunión En Gestión de Servicios Identificando la última IPS domiciliaria que manejo
pacientes nuevos gestión paciente de revisión de Domiciliarios el paciente.
y actualizar la crónico en planes de manejo. Informando a la IPS domiciliaria el ingreso del
base de datos con domiciliario paciente como crónico a partir del mes siguiente.
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las aceptaciones Actualizando la base de datos con las
aceptaciones.
Presentar Profesional En la primera En Gestión de Servicios Consolidando los servicios que no cuentan con
pacientes sin gestión paciente semana del mes. Domiciliarios prestador asignado.
proveedor por crónico en
correo electrónico. domiciliario
Reportar caso Profesional Cuando no se En Gestión de Servicios Realizando contacto telefónico con gerentes y/o
Coordinación gestión paciente tenga aceptación Domiciliarios coordinadores de las IPS adscritas que tienen
crónico en por parte de las cobertura en la zona donde se encuentra ubicado el
domiciliario IPS domiciliarias paciente.
adscritas.
Realizar gestión Coordinación Cuando reportan Telefónicamente o por Estableciendo comunicación con las IPS
con las IPS gestión a la un caso que no correo electrónico domiciliarias.
demanda paciente tenga aceptación Presentando el caso telefónicamente o por correo
domiciliario
Reportar la Coordinación Cuando las IPS En Gestión de Servicios Informando verbal o por correo la respuesta de las
respuesta de la gestión a la confirmen la Domiciliarios IPS a las Jefes de Gestión de Servicios
IPS demanda paciente aceptación o no Domiciliarios para el paciente crónico
domiciliario del servicio.
Radicar punto de Profesional Cuando no se En Gestión de Servicios Enviando correo electrónico a la auxiliar de
apoyo a Red de gestión paciente cuente con Domiciliarios seguimiento asignada en el formato establecido
servicios crónico en prestador para los para radicar el punto de apoyo a red de servicios.
domiciliario servicios Hacer seguimiento a la respuesta del punto de
solicitados para los apoyo.
pacientes Direccionar los servicios de acuerdo a la IPS
domiciliaria reportada por red.
Presentar usuario Profesional Cuando se Correo electrónico Enviando correo electrónico a la IPS asignada con
a IPS asignada gestión paciente confirme la los datos del paciente.
crónico en aceptación del Autorizando el servicio.
domiciliario servicio solicitado Reportando la autorización a la IPS domiciliaria
Consolidar las Profesional De acuerdo al En Gestión de servicios Enviando por correo las novedades consolidadas a
novedades y gestión paciente reporte de las IPS. domiciliarios la profesional de Gestión paciente crónico # 1 para
reportar a la crónico en que actualice base de planes de manejo.
Profesional domiciliario
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Gestión paciente
crónico en el
domicilio # 1
Realizar la Profesional Los casos En el módulo de salud. Anulando la autorización generada en el módulo de
corrección de la gestión paciente reportados salud
autorización y crónico en requieran hacer Generando la autorización con el ajuste solicitado.
reportar el nuevo domiciliario algún ajuste en las Reportando el número de autorización a la IPS
número a la IPS. autorizaciones. domiciliaria
Actualizar la base Profesional Semanalmente En la base de datos de Registrando en las bases de datos establecidas los
de datos de gestión paciente planes de manejo de cambios reportados.
planes de manejo crónico en crónicos o base de
con las novedades domiciliario continuidades de ordenes
reportadas. externas
Realizar auditoria Profesional Mensualmente En Gestión de servicios Identificando los planes de manejo con mayor
gestión paciente domiciliarios ordenamiento de apoyo terapéutico.
crónico en Identificando enfermerías nuevas o incremento de
domiciliario la intensidad
Remitir los casos al equipo médico de Gestión de
servicios domiciliarios para revisión de pertinencia.
Realizar análisis Médico General Durante el mes en En Gestión de Servicios Identificando las necesidades en salud del paciente.
del caso curso Domiciliarios Evaluando objetivos terapéuticos
Identificando la pertinencia medica de los servicios
domiciliarios ordenados.
Citar a las IPS Médico General Una vez se realice En Gestión de Servicios Identificando las IPS ordenadoras de los casos
ordenadoras para la revisión del caso Domiciliarios o en la IPS seleccionados.
revisión de casos Estableciendo comunicación con la Dirección o
Coordinación medica de las IPS ordenadoras.
Realizando citación para análisis de casos, según
disponibilidad.
Realizar revisión Médico General En la fecha En donde este Presentando a la IPS ordenadora los casos para la
de casos con las programada programada la reunión revisión.
IPS ordenadoras Presentando a la IPS ordenadora el análisis
realizado de cada caso.
Defiendo la conducta a seguir con cada caso.
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Definir conducta a Médico General Durante la reunión En la reunión de revisión Identificando las necesidades en salud del paciente
seguir con el caso de revisión del de caso Evaluando objetivos terapéuticos
caso Identificando la pertinencia medica de los servicios
ordenados.
Defiendo la conducta a seguir con el caso
Realizando acta del análisis y conducta definida con
el caso.
Ajustar plan de IPS Domiciliaria En las En el domicilio del Realizando ordenamiento pertinente.
manejo valoraciones paciente
programadas
periódicamente
Ejecutar los IPS Domiciliaria A partir del primer En el domicilio del Identificando los servicios direccionados.
servicios día del siguiente paciente Realizando la programación de los servicios.
direccionados mes Ejecutando los servicios.
Registrar en la IPS Domiciliaria El médico En la IPS domiciliaria en el Se diligencia la base de datos de acuerdo a
base de datos de domiciliario realice formato de planes de instructivo.
planes de manejo la valoración manejo
los servicios
ordenados por el
médico
domiciliarios
Enviar la base de IPS Domiciliaria Tengan el total de En la IPS domiciliaria. Enviar la base de datos y las historias clínicas de
datos diligenciada reportes de las las valoraciones realizadas por correo electrónico.
y las historias valoraciones
clínicas. médicas, una
semana antes de
finalizar el mes
Consolidar Profesional Cuando se tenga En Gestión de servicios Consolidando la información enviada por las IPS de
información y gestión paciente información para domiciliarios planes de manejo y novedades, por los usuarios e
actualizar los crónico en actualizar la base información de la EPS cuando sea el caso (tutelas)
planes de manejo domiciliario de datos de planes
de manejo
Enviar base de Profesional El último día hábil En Gestión de servicios Adjuntando la Base de Datos.
datos de planes gestión paciente del mes. domiciliarios por correo
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de manejo crónico en electrónico. Remitiendo por correo electrónico la base de datos
consolidada y domiciliario con los planes de manejo a todas las IPS
revisada a las IPS. domiciliaria.
Generar y enviar Profesional Durante los 7 En el módulo de salud Realizando el archivo de las autorizaciones
autorizaciones de gestión paciente primeros días masivas.
planes de manejo crónico en hábiles del mes Cargando el archivo en el módulo de salud.
domiciliario Generando las autorizaciones correspondientes.
Enviando el consolidado de las autorizaciones por
correo electrónico a las IPS domiciliarias.
Reportar IPS Domiciliaria Cuando se En la IPS domiciliaria Cuando se presente novedades de fallecimiento,
incumplimientos presenten hospitalización u otra causa de interrupción en la
y/o novedades en prestación del servicio
la prestación de
los servicios
Gestionar los Profesional Cuando se reciban En Gestión de servicios Revisando si la novedad obliga a gestionar cambio
incumplimientos gestión paciente de las IPS domiciliarios de IPS.
y/o novedades crónico en domiciliarias o del
reportadas por las domiciliario call center Gestionar cambio de IPS cuando se requiera.
IPS domiciliarias o
del call center
Enviar ordenes de Usuario El usuario tenga En los puntos de Radicando en los puntos de atención de Famisanar
IPS externas para una orden de un Famisanar o por correo o enviar vía correo electrónico.
gestión a la EPS médico de una IPS electrónico
externa
Revisar y Profesional Se reciba la orden En el módulo de salud y Revisar la orden médica para determinar IPS
gestionar las gestión paciente médica de solicitud correo electrónico ordenadora, servicio solicitado.
ordenes médicas crónico en de servicios por Revisar si el servicio solicitado está dentro del plan
recibidas por domiciliario correo o radicada de manejo
correo o al back Revisar pertinencia de los servicios ordenados.
radicadas en el
back
Autorizar el Profesional Se defina que el En el módulo de salud. Reportar a la IPS asignada el servicio autorizado.
servicio y reportar gestión paciente servicio solicitado
a la IPS asignada crónico en es pertinente
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domiciliario
Remitir caso para Profesional Se haga el primer En gestión de servicios Se remite el caso al equipo médico para revisión de
revisión gestión paciente filtro y se domiciliarios pertinencia.
crónico en encuentren indicios
domiciliario de no pertinencia
Revisar Médico General Se reciba casos En gestión de servicios Se hace revisión del caso de acuerdo a los criterios
pertinencia para revisión domiciliarios. médicos, escalas.
Se define pertinencia del servicio.
Informar a Médico General El caso se defina Vía correo electrónico Enviar correo a crónico con el análisis de
crónicos que si es pertinencia.
pertinente
Solicitar junta Médico General Se defina que el Vía correo electrónico Enviar correo electrónico con el análisis de no
interdisciplinaria servicio solicitado pertinencia y la solicitud de realizar junta
no es pertinente interdisciplinaria.
(enfermería)
10. BIBLIOGRAFIA
 Home care for older people.Toiviainen L - J Br Menopause Soc - June 1, 2005; 11 (2); 57-60.
 Hospitalización domiciliaria en el paciente anciano: revisión de la evidencia y oportunidades de la geriatría Miquel Àngel Mas, Sebastià
Santaeugènia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(1):26–34
 Home or foster home care versus institutional long-term care for functionally dependent older people (Review). Young C,Hall AM,
Gonçalves-Bradley DC, Quinn TJ, Hooft L, van Munster BC, Stott DJ. www.cochranelibrary.com.
 Hospitalización a domicilio del anciano con enfermedad aguda. Manuel Francisco Fernández-Miera. / Rev Esp Geriatr Gerontol.
2009;44(S1):39–50
 Atención Domiciliaria en Atención Primaria de Salud. Contel Segura, Joan Carles, http://www.faecap.com
 Efecto de la Hospitalización a domicilio en la reducción de la hospitalización convencional y frecuentación de urgencias en la insuficiencia
cardiaca. Bechich S, Sosrt Granja D, Arroyo Mateo X, Delás Amat J, Rosell Abaurrea F. Rev Clin Esp 2000;200:3 10-14.
 Instrumento de valoración del Programa de Atención a Domicilio Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de
Atención Domiciliaria, 24/10/02. http//www.svmfyc.org.
 Instrumentos de valoración multidimensional en Atención Domiciliaria. Cuadernos de Gestión.Contel et. Al.: 1997. (3); 130-1363
 Sistemas de evaluación de la función familiar. En Revilla L de la Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovilizados y
terminales.Fleitas L. Vol I. Granada 2001.
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11. HISTORIAL DE CAMBIOS
PROFESIONAL
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS ELABORÓ
RESPONSABLE
0 04/2017 Creación del documento Delia Edith Camacho Pilar Méndez Serrano
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MACROPROCESO: Atención y gestión del riesgo en salud

PROCESO: Gestión del Riesgo Poblacional en Salud

DIRECCIÓN GESTIÓN RIESGO POBLACIONAL PROFESIONAL DE PROCESOS

 Traslado en el aseguramiento en salud ( cambio de asegurador)

- Servicios de Atención domiciliaria:

- Cuidador primario en salud:

CÓDIGO NOMBRE DEL INDICADOR

Cumplimiento de objetivos terapéuticos en pacientes crónicos

6. PROCESOS Y/O SUBPROCESOS RELACIONADOS

P-RRC-I00 Subproceso de gestión de servicios transitorios en el domicilio

Gestión de servicios para el egreso hospitalario o desde el domicilio.

CÓDIGO NOMBRE DEL FORMATO

Base de datos crónicos activos

Base de datos planes de manejo crónicos

Base de datos continuidades ordenes médicas externas

Base de datos valoraciones prioritarias

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE CÓMO

11. HISTORIAL DE CAMBIOS

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