R-SST-06-01

PERMISO DE TRABAJO N° 112 Ver: 02

Aprob: 10/05/23
1. FECHA DE EMISION: 22/09/2023 2. VALIDEZ: DESDE 23-Set HASTA 24-Set
3. EMPRESA: FAAM INDUSTRIAL
4. AREA DE TRABAJO: Almacén Central
5. EQUIPO/ HERRAMIENTAS: Equipos de Trabajo

6. DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Instalaciones de las CORTINAS DE AIRE

7. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA y HORA FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

1 JUAN CARLOS FLORES FIGUEROA 47961391

2 FAVIO JOEL SALVADOR CHAUPIS 47500867

3 JULIO CESAR QUEZADA REYNA 70765380

4 LINCOLN AREVALO SANCHEZ 42284157

8. TIPO DE TRABAJO:
EN CALIENTE EN ALTURA EN ESPACIOS CONFINADOS
ELECTRICO MANTENIMIENTO OTROS:______________________________________
X CONSTRUCCION Y REPARACIÓN DE INFRAESTRUCTURA
9. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
SUPERFICIES CALIENTES RUIDO
GASES Y VAPORES TOXICOS E INFLAMABLES OBJETOS SUSPENDIDOS
INCENDIOS Y EXPLOSIONES X MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGA
X CAIDAS/ ALTURA ATRAPAMIENTO
DESPLOME DE ESTRUCTURA O ANDAMIO X HERRAMIENTAS PUNZOCORTANTES
CONDICIONES METEOROLOGICAS ADVERSAS POSTURAS INCORRECTAS Y MOVIMIENTOS REPETITIVOS
ELECTRICIDAD SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS
LINEAS ENTERRADAS X EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE FUERZA
SUSTANCIAS INFLAMABLES Y COMBUSTIBLES OTROS : __________________

10. PROTECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

X DELIMITACION DEL AREA (CONOS, CINTAS, MALLAS, ETC) X ILUMINACION

X SEÑALIZACION VENTILACION
X EXTINTOR PQS, CO2, K, H2O X ORDEN Y LIMPIEZA

11. MEDIDAS PREVENTIVAS ADICIONALES

EL EQUIPO HA SIDO:
DESENERGIZADO DESCONECTADO LAVADO BLOQUEADO
BLOQUEADO
(LOCK
(LOCK
OUT)
OUT)
DESPRESURIZADO PURGADO/VENTILADO ENFRIADO X PUESTO A TIERRA

12. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPPs)

ARNES DE SEGURIDAD, GANCHOS Y CUERDAS MASCARILLA O RESPIRADORES (MEDIA CARA O FULL FACE)
X CASCO DE SEGURIDAD INDUMENTARIA DE ALTA VISIBILIDAD
X ZAPATOS DE SEGURIDAD (PUNTA DE ACERO O DIELECTRICO) X INDUMENTARIA RESISTENTE (CUERO O JEANS)
X GUANTES ANTICORTE INDUMENTARIA DE TRABAJO IGNÍFUGA
PROTECCIÓN OCULAR (GAFAS) PROTECTOR FACIAL
PUNTO DE ANCLAJE PROTECCION AUDITIVA (TAPONES/ OREJERAS)
BOTAS DE SEGURIDAD TRAJES IMPERMEABLES DE CUERPO COMPLETO

13. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:

RESPONSABLE SGSST (EMISOR) JEFE, RESPONSABLE O ENCARGADO (ÁREA USUARIA)

(NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA) Fabrizio Arrieta

Apellidos y Nombres:
14. TOTAL DIAS TRABAJADOS: ________ 15. VIGILANCIA:
Firma: