REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

CENTRO AMBULATORIO DE PUENTE REAL
“DR. CARLOS LUIS GONZÁLEZ”

SERVICIO DE HIGIENE MENTAL

HISTORIA CLINICA SALUD MENTAL (ADULTOS)

Fecha: Historia N°
Nombre y Apellido: Sexo:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Ocupación: Estado Civil:
Religión: Teléfono:

Informante:

A. Motivo de Consulta:

B. Enfermedad Actual:

C. Historia Familiar: (Genitograma)

1
D. Historia Personal:
1) Condiciones de Nacimiento:

2) Desarrollo durante la Infancia:

3) Síntomas Neuróticos de la Infancia:

4) Salud Infantil:

5) Escolaridad:

6) Historia Laboral:

7) Historia Psicosexual:

8) Historia Marital:

9) Hijos:

10) Antecedentes Médicos Generales Personales Y Familiares:

11) Salud Mental Anterior:

E. Personalidad anterior a la Enfermedad Actual:

 Vida social:

 Actividades e Intereses Intelectuales:

 Temperamento:

 Estándar Moral y Socioeconómico:

2
  Energía e Iniciativa:

 Trastornos de Alimentación:

 Hábitos Psicobiológicos (sueño, alcohol, tabáquicos, drogas, cafeicos, chimecos, juegos):

 Antecedentes Legales:

F. Examen Mental:

1. Actitud del paciente:

2. Conciencia:

3. Orientación:

4. Atención:

5. Concentración:

6. Lenguaje :

7. Afectividad:

8. Sensopercepción:

9. Pensamiento:

10. Psicomotricidad:

11. Memoria:

12. Información General: ( Presidente; Gobernador, Ciudades Importantes del País):

13. Inteligencia:

3
 14. Insight:

15. Juicio:

G. Impresión Diagnostica:

H. Tratamiento:

Firma del Especialista