Está en la página 1de 1

“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Yo, SANCHEZ TISNADO CINTY LICET identificado (a) con DNI N°73618126, con
domicilio en AV. AMERICA NORTE 2113, Distrito TRUJILLO, Provincia TRUJILLO,
Departamento LA LIBERTAD
DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de fecha 05/05/2022 y el
CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO de fecha 05/05/2022 que he presentado
a la ONPE, son auténticos y que los datos han sido consignados por la Entidad que me
practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,


información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: 988103634
Correo Electrónico: LICET12_1621@HOTMAIL.com

Firma:

Trujillo, 05 de mayo del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES


www.onpe.gob.pe

También podría gustarte