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PERMISO ESPECIAL

Fecha de emisión: 07/06/2020 21:31

ALCANCE: PBA

Declaración Jurada de Excepción para Circulación en Emergencia Sanitaria


– COVID 19 conforme Artículo 6º Decreto 297/2020

Carácter de excepción: Padres separados para traslado de hijos de un domicilio a otro

SOLICITANTE: Maimone, Alejandro Mario,


Documento DNI - DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD: 13423773
Domicilio: 50 N° 1170 Piso 9 Dto. A
Localidad: La Plata
Provincia: Buenos Aires
Teléfono: 221 - 4002387
Correo electrónico: amaimone@scba.gov.ar
Medios de transporte:
Patente del vehículo: LNT985
SUBE / tarjeta del transporte:

DATOS DEL MOTIVO


Domicilio hacia donde se dirige Diagonal 94 N° 66 - La Plata
Partido: La Plata
Provincia: Buenos Aires
Datos del tratamiento médico/ nombre hijos/ nombre familiar/ descripción de la emergencia: Sofia Maimone

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir
ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Si se verifica que tu información es falsa, incurrirás en un delito con consecuencias penales.

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