“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Yo, NANCY GLEYSI GOMERO CUEVA, identificado (a) con DNI N° 41495548, con
domicilio en Pasaje San Martín Nº 151 – El Ángel, Distrito Hualmay, Provincia Huaura,
Departamento Lima, DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de
fecha 21/03/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido
consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: 939195535
Correo Electrónico: nancygleysi1@gmail.com

Firma: _________________

Huacho, 09 de Marzo del 2021.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe