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OBSTRUCCIN BRONQUIAL

I.
II.
III.
IV.

Sndrome bronquial obstructivo del lactante.


Episodio agudo
Bronquiolitis aguda viral
SBO recurrente del lactante
Asma

Dra. Jimena Pea Wicke


Klgo. Gonzalo Moscoso Altamira

Obstruccin bronquial
Las sibilancias recurrentes constituyen la causa
ms frecuente de consultas en el servicio de
urgencia infantil y establecimientos de atencin
primaria.
A los cuatro aos de edad el 50% de los nios
ha presentado por lo menos un cuadro
bronquial obstructivo.
El 52% lo presenta en los primeros dos aos de
vida.

!3

I. Sndrome bronquial obstructivo del


lactante. Episodio agudo
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de
2 semanas de evolucin)
etiologa viral, preferentemente en meses fros.
Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer
episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin
viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo
ambulatorio.
!

Agente etiolgico
VRS (el ms frecuente).
Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus.
Excepcionalmente Mycoplasma.

SBO del lactante. Episodio agudo

Cuadro clnico
Anamnesis
Tos de intensidad variable.
Fiebre?
Polipnea.
En los casos ms severos
<3 meses
apnea.

Cuadro clnico

Examen fsico
La signologa depende del grado de obstruccin:
Taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin,
espiracin prolongada, sibilancias.

En los casos ms severos:


Murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos
apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin
o depresin psicomotora.

La evaluacin

Score de Tal Modificado.

SBO del lactante. Episodio agudo

Puntaje de Gravedad
Episodio Agudo SBO
Puntaje
0

Frecuencia respiratoria

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

< 6 meses

> 6 meses

40

30

NO

NO

NO

31 45

Fin de espiracin
con fonendoscopio

Perioral al llorar

(+)

46 60

Inspir. y espir. con


fonendoscopio

Perioral en
reposo

(++)

41 55

56 70

> 70

> 60

Generalizada en
Audibles a distancia
reposo

(+++)

Tratamiento
Medidas generales
Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa
suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15
mg/kg/dosis, mximo cada 6 horas).
!

Medicamentos
Beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis
medida con aerocmara.
La frecuencia de administracin depende de la
gravedad de la obstruccin bronquial:
Tcnica inhalatoria.
Aerocmara
Posicin del paciente

SBO del lactante. Episodio agudo

Medicamentos

Corticoides
2 hr segn algoritmo: Prednisona oral 12 mg/kg en
dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona,
metilprednisolona o betametasona).
!

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda


hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da,
dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta
el control al da siguiente.
Usar la prednisona por 5 das.
!

Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en


el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no
deben suspenderse si el nio los est recibiendo en
forma profilctica.

Tratamiento

Kinesiterapia respiratoria (KTR)


Recomendaciones:
Lactante con signologa de hipersecrecin.
!
!
!

Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,


descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin.
!
!
!
!
!

Percusin / Clapping.

Algoritmo hospitalizacin abreviada SBO

Tratamiento

Instrucciones a la madre o cuidador(a)


Los pacientes que se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento
de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).
!
!

Laboratorio?
!

Diagnstico diferencial
Neumona
Insuficiencia cardaca:

Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos


apagados, ritmo de galope.

Cuerpo extrao endobronquial:

Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

SBO del lactante. Episodio agudo

Complicaciones

Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria
!

Criterios de derivacin
Segn diagrama de hospitalizacin abreviada.

II. Bronquiolitis aguda viral


Primer episodio de sibilancias transitorias asociadas a
infeccin viral (STAIV), que se presenta en lactantes
menores de 1 ao y es producida principalmente por el VRS.
!

Consenso Nacional para el manejo del SBO del lactante 1998

Es la infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente


en menores de 12 meses.
Prevalencia: 10-22% en < 1 ao
6% entre 1 y 2 aos
1-2% hospitalizacin
La mayora de los casos se presenta entre los 2 y 6 meses de
edad.

Bronquiolitis

Factores de riesgo
Nivel socioeconmico bajo.
Ms sintomticos a menor edad.
Sexo: hombres > mujeres.
Asistencia a Sala Cuna.
Tabaquismo en embarazo y postnatal.
Calefaccin.
Prematurez.
Enfermedades respiratorias crnicas: fibrosis
qustica, displasia broncopulmonar.

Fisiopatologa
Cavidad nasal
Obstruccin nasal
Edema y secreciones

Bronquiolos

Obstruccin de una va area de menor calibre


Tapones de mucus y detritus celulares
Edema de la mucosa
Broncoconstriccin
Inflamacin mucosa y submucosa

Inflamacin
Los pacientes que presentan una bronquiolitis son
aquellos que desarrollan una respuesta Th2
exagerada a la infeccin viral por VRS.
Una mayor reaccin inflamatoria (quemokinas)
determina una mayor severidad de la bronquiolitis.

Bronquiolitis

Cuadro clnico

Tos.
Taquipnea.
Retraccin subcostal, intercostal.
Fiebre de cuanta variable.
Compromiso del estado general.
Frecuencia respiratoria aumentada.
Retraccin de partes blandas.
Taquicardia.
Cianosis.
Sibilancias.
Crepitaciones.

Bronquiolitis

Bronquiolitis

Exmenes

Radiografa de trax
Hemograma
PCR
Estudio viral: ANF
Gases arteriales

Tratamiento
Oxigenoterapia (SaO2 93%)
Hipoxemia (SaO2 < 90%)
Bigotera 2 L /m?
Halo
Mascarilla

Alimentacin fraccionada a tolerancia


Uso de sonda nasogstrica

Hidratacin adecuada
Va oral o endovenosa

Broncodilatadores
Salbutamol
Inhalador 200 g (2 puff)
Nebulizacin 0,5% = 0,03 ml/kg:

Volumen 4 ml
Suero fisiolgico
Oxgeno 6 8 L/min
10 minutos

Adrenalina racmica 2,25%:

0,03-0,1 ml/kg
0,3 ml en lactantes < de 6 meses

Adrenalina comn al 1:1000

0,5 ml en lactantes < de 6 meses

Bronquiolitis

Tratamiento

La adrenalina racmica parece ms favorable que el salbutamol y


placebo en pacientes con bronquiolitis que consultan al SU, as como
en pacientes hospitalizados.
Los broncodilatadores pareceran menos efectivos en los casos en
que predomina la obstruccin de los bronquiolos por tapones de
mucus y detritus celulares.
Los mejores resultados con adrenalina racmica se deberan a la
disminucin de la resistencia de la va area superior (nariz).

III. SBO recurrente del lactante


Cuadro clnico de 3 o ms episodios de
obstruccin bronquial durante los dos
primeros aos de vida.
!

En la gran mayora de los casos, el


lactante que consulta por un SBO se
comporta tanto desde un punto de
vista clnico como de respuesta al
tratamiento en forma similar a un
nio asmtico, aunque menos de la
mitad de ellos seguirn siendo
asmticos en la edad escolar.

Clasificacin

SBOR

Leve
Menos de 1 episodio mensual.
Sntomas de intensidad leve o moderada.
Sin alteracin de la calidad de vida del nio.
!

Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir
hospitalizacin.
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto,
risa, esfuerzo.
!

Severo
Sibilancias permanentes.
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con
el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos.
Consultas frecuentes en SU, antecedente de hospitalizaciones.
Hiperinsuflacin torcica.

Tratamiento farmacolgico

SBOR

Leve

Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria.


Tratamiento sintomtico:
!

Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las


exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.

Moderado
Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria.
Tratamiento sintomtico:

Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante
todo el perodo sintomtico.

De mantencin (antiinflamatorio):
!

Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 g de beclometasona.

Severo
Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario.
Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin.
Tratamiento de mantencin:

Salbutamol + Bromuro de Ipratropio.


Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 400-800 g de beclometasona.
Cuando se superan los 800 ug de beclometasona debe preferirse budesonida o fluticasona, si
estn disponibles.

Diagnstico diferencial
SBO secundario (7-10% del total):

Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal
!

Criterios de derivacin al nivel


secundario
Estudio para diagnstico diferencial
SBO severo
SBO moderado con mala evolucin clnica y/o radiolgica

SBOR

IV. Asma
Es la enfermedad crnica ms comn en la niez y es la
principal causa de ausentismo escolar.
Aumenta prevalencia en pases desarrollados.
Chile: prevalencia 15 a 18% en escolares (ISAAC)
!

Subdiagnosticada:
Dificil f(x) pulmonar.
Dificil confirmacin Dg. en <2 aos el diagnstico
!
!
!
!

Sndrome Bronquial Obstructivo o


Sibilancias Recurrentes en el lactante.

Definicin
Es una enfermedad crnica que presenta:
Inflamacin de la va area
Mastocitos, eosinfilos y linfocitos.

Respuesta a estmulos como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc.,


Podra determinar remodelacin de la va area.
!

En individuos susceptibles, esta inflamacin se asocia con


hiperreactividad bronquial con obstruccin bronquial difusa de
intensidad variable con episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos.
!

La obstruccin bronquial es reversible, ya sea en forma espontnea


o con tratamiento.
!

Enfermedad crnica donde es importante destacar tres


elementos:
1. Presenta inflamacin de la va area.
2. La obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible.
3. Existe hiperreactividad bronquial.

Asma

Diagnstico

Asma

1.Historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma


!

Historia clnica:

Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.


Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo.
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
!

Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica,
espontnea o tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales,
alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre
otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o
al despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la
falta de respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia
personal de dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.

Historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma

Examen fsico:
En los periodos estables habitualmente es normal.
Durante los periodos con prdida de control y en las exacerbaciones,
puede existir:

Tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada, disminucin del


murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del
dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.

En las exacerbaciones graves puede aparecer:

Dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea,


dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y
disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.

Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis


alrgica.

Diagnstico

2.Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total


o parcial a los broncodilatadores
!

Resultados normales de exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos,


no excluyen este diagnstico.
!

Espirometra:
Para evaluar obstruccin al flujo areo.
Se realiza a partir de los 6 aos.
Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el
percentil 5 del valor predicho.
Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida,
VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal.

Espirometra
La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de
salbutamol en IDM repitiendo la espirometra 15 minutos despus.
Un aumento en VEF1 > 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye
una respuesta broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma.
El cambio con broncodilatador del FEF 25-75%, tiene menor poder diagnstico
y se considera cambio significativo desde 30% sin modificacin de la CVF.
Los valores de referencia para los parmetros espiromtricos son los de
Knudson (1983) y Gutirrez (1996).
La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica de acuerdo al VEF1:

Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o


parcial a los broncodilatadores
!

Pruebas de provocacin bronquial:


Para evaluar hiperreactividad bronquial.
Prueba de provocacin bronquial con metacolina:

Considerarla cuando existe duda diagnstica.


La mayora de los asmticos presentan cada del 20% del VEF1 (PC20)
con concentraciones bajo 2 mg/ml.
Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja
especificidad, es ms til para descartar asma (si el resultado es
negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo).

Prueba de provocacin bronquial con ejercicio:

Tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad, por lo que es til
para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con
el ejercicio y confirmar asma en nios con examen positivo.
Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15%
respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de
duracin).

3. Exclusin de otros diagnsticos

Diagnstico

Exmenes de apoyo diagnstico


Pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar
sensibilidad a alrgenos inhalantes intradomiciliarios (Prick
test)
Los alrgenos importantes son los que se inhalan.

Eosinfilos en sangre perifrica


Valores significativos sobre 450 eosinfilos por mm3.

Eosinfilos en expectoracin
Valores sobre 10% de eosinfilos son significativos.

Radiografa de trax
Indicada en nios con enfermedad severa o seales clnicas
sugerentes de otros diagnsticos capaces de producir sntomas y
signos similares (cuerpo extrao de va area, malformaciones
pulmonares, tumores) y complicaciones del asma (atelectasia,
neumona, neumotrax).

Asma

Tratamiento
1.

Asma

Educacin y autocuidado
Sobre nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin,
reconocimiento precoz por parte de los padres de una descompensacin y la
importancia de la adherencia al tratamiento.
El uso de un plan de accin escrito ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con su favorable impacto.

2.

Control de factores agravantes

Control ambiental. Evitar:


Humo de tabaco:

Es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos.


Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades respiratorias y
crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la eficacia de la terapia esteroidal
inhalada.

Irritantes ambientales sobre todo derivados de la combustin de biomasa tanto


intradomiciliarios como atmosfricos.
Dermatofagoides, caro presente en el ambiente domstico.
Aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos derivados de la
combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas).
Alergenos de exterior como plenes y hongos.
Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma desencadenan sibilancias
y aumento de los sntomas.

3.Farmacoterapia

Tratamiento

Se debe clasificar al paciente segn grado de control.


Otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.

Paciente con sntomas ocasionales


Paso 1: Medicacin de rescate

Farmacoterapia

Broncodilatador 2-agonista inhalado de accin rpida.


Salbutamol 2 puffs segn necesidad.
Alternativa: bromuro de ipratropio cuando el salbutamol est
contraindicado.
El aumento de la cantidad y frecuencia de 2 agonistas diario indica
deterioro del control de asma y necesidad rpida de cambio de tratamiento.
!

Paciente con asma parcialmente controlada o no controlada


Combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores)
ms medicamentos para el control de la inflamacin.
No olvidar los factores desencadenantes.
Paso 2:
En pacientes con uso de Salbutamol ms de 3 veces a la semana y/o
exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides
sistmicos.
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades.
El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de
corticoesteroides inhalados.

Farmacoterapia
Si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses
Paso 3:

Para nios mayores de 4 aos:

Combinar corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada ms 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol
combinado con ambos medicamentos.
Alternativa: aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada.
Otra alternativa: antileucotrienos asociado a corticoesteroides inhalados. Importante: siempre debe ser usado con
corticoesteroides.

Para nios menores de 4 aos:

Incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado.


Alternativa: asociar una dosis baja de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico menor.
Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente.

Paso 4:

Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4 aos,


esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno.
Recordar que en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor
frecuencia.
Derivar al especialista.

Paso 5:
Si a pesar del tratamiento persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad
fsica:

Adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador pero est asociado con efectos colaterales serios.
Excepcionalmente, en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes
hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia
controladora completa puede lograr el control del asma alrgica.

Criterios de control y suspensin del


tratamiento
El asma es una enfermedad variable y los controles deben ser seriados
(mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad.

Asma

Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides


inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50%.
Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis
mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI o suspender el
LABA.
Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con
control mdico.
!

Se considera bien controlado al paciente que:

No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos.


No requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones.
No requiere o requiere un mnimo de beta2 agonistas.
No tiene limitacin de actividad fsica.
No ha faltado al colegio por su enfermedad.
Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20%.

Asma por ejercicio

Asma

En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso


aumentar el tratamiento (subir de escaln) puede solucionar el
problema.
Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatologa
sugerente de mal control debe usar 2 puff de salbutamol o
antileucotrienos antes del ejercicio.
El precalentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad
de los sntomas.

Exacerbacin asmtica (EA)

Asma

Episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se


manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad
respiratoria o una combinacin de los anteriores que presenta distintos
grados de severidad.
Desencadenantes: las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.

Clasificacin de severidad

Exacerbacin

EA leve
Evento que requiri broncodilatadores para el control de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no
signific deterioro de la funcin pulmonar, ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica.
Se puede confundir con el deterioro del control de la enfermedad.
!

EA moderada
Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin.
Elementos: deterioro de sntomas, deterioro de funcin pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de
broncodilatador, consulta en SU o visita mdica no programada.
!

EA severa
Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la dificultad respiratoria.
En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides sistmicos, visitas a SU y hospitalizaciones.

Tratamiento

Exacerbacin

Oxgeno
En cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetra de pulso.
Por medio de cnula nasal, mscara con sistema Venturi o mscara sin recirculacin de acuerdo a la
necesidad y tolerancia de cada paciente para mantener SaO2 > 93% de modo de disminuir el trabajo
respiratorio.
!

Broncodilatadores beta 2 agonistas de accin corta (salbutamol)


En dosis repetidas y en forma precoz, de eleccin para evitar la progresin de la EA.
En inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es equivalente a la nebulizacin, es ms
barato y es ms rpido su uso en el servicio de urgencias.
Administrar 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las
condiciones del paciente y de su respuesta.
El broncodilatador en IDM se debe administrar independiente que requiera oxgeno adicional por
naricera.
En nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante una EA que amerita el uso de oxgeno en
alta concentracin.
El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo discreto a
beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y severa.
!

Corticoesteroides sistmicos
Tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA.
La recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el
riesgo de hospitalizacin.
La administracin por va oral es tan efectiva como por va endovenosa por lo que se recomienda la
primera.

Gracias