Ley Federal “Medicare, Medicaid and SCHIP Extension Act Of 2007” (MMSEA)

La agencia federal que se encarga de supervisar y monitorear el programa de Medicare se conoce como el Centro de Servicios de
Medicare y Medicaid (“CMS” por sus siglas en inglés). Existen beneficiarios de Medicare que en adición a tener este seguro, también
cuentan con un seguro adicional. Cuando esto ocurre, o sea, cuando el beneficiario de Medicare cuenta con otro seguro válido
aplicable, Medicare entonces adquiere una responsabilidad secundaria y no primaria en relación al pago de los gastos médicos. No
obstante lo anterior, si por alguna razón el otro seguro válido aplicable se retrasa en el pago por concepto de gastos médicos,
Medicare puede realizar un “pago condicional”, el que luego tendrá derecho de recobrar.

El 1 de enero de 2009, entró en vigor una Ley Federal conocida como “Medicare, Medicaid and SCHIP Extension Act of 2007”
(MMSEA), Sección 111, la que requiere que aquellas compañías aseguradoras que suscriban seguros de responsabilidad (incuyendo
“Self Insurers”), seguros sin culpa y planes de compensación para trabajadores (Worker’s Compensation Plans) reporten
información específica sobre aquellos beneficiarios de Medicare que tengan disponible otras cubiertas de seguros. El
propósito de ese informe es ayudar a “CMS” y otros planes de seguros a coordinar adecuadamente el pago de beneficios
entre los distintos planes para que su reclamación sea pagada de forma rápida y correcta.

Por favor, revise esta imagen de la tarjeta de Medicare para determinar si usted tiene o ha tenido una tarjeta de Medicare
similar. De usted tener una tarjeta de Medicare, favor de completar la siguiente información:

Parte I

1. Al día de hoy o alguna vez en el pasado, ¿ha estado inscrito en Medicare Parte A o Parte B?
x
SI ___ NO___ (Favor incluir copia de su tarjeta de Medicare)

2. Al día de hoy o alguna vez en el pasado, ¿ha sido miembro de algún plan Advantage?
x
SI ___ NO___ (Favor incluir copia de su tarjeta de Advantage)

3. Si contestó en la afirmativa, la Ley Federal le requiere que escriba su nombre completo, tal y como aparece en su tarjeta de
Medicare:

____________________________________________________________________________
 4. Confirme el número de su tarjeta de Medicare: _______________________________

5. Sexo: ______ Masculino _____ Femenino

6. Indique su fecha de nacimiento (mes/día/año): __________________/________/_________

7. Indique su número de Seguro Social: ____________ -_______ -____________

Entiendo que soy un beneficiario de Medicare y que al no proveer la información requerida en la Parte I de este formulario,
puedo estar violando mi obligación como beneficiario de Medicare, con mi deber de cooperación en la coordinación de los beneficios
que me correspondan y para que Medicare pueda ejercer correctamente y con prontitud el pago de las reclamaciones que sean
sometidas por mí, ahora o en el futuro. A continuación, las razones para no proveer la información solicitada en la Parte I:

Comprendo que la información solicitada en la PARTE I de este formulario tiene el propósito de ayudar a todas las partes en la
adecuada coordinación de los beneficios con Medicare. Además de cumplir con los informes mandatarios conforme lo requiere la Ley
Federal, Sección 111 de “Medicare, Medicaid and SCHIP Extension Act of 2007”. Además, certifico que la información que aquí
proveo es cierta. Igualmente comprendo y acepto que este documento no debe entenderse como una admisión de responsabilidad o
negligencia de parte del asegurado o de parte de MAPFRE PR.

Nombre del Reclamante: _______________________________________________

Número de Reclamación: ________________________________________________

Firma del Reclamante: __________________________________________________

Fecha: __________________/_________/_______________