89.1 Contrato Plus Salud

CLÁUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR
Conste por el presente documento, que celebran de una parte: PLANES DE PROTECCION
EN SALUD FAMILIAR SAC, con RUC No 20608644467, domicilio legal
en Calle La Conquista N° 155, Urb. El Derby, distrito Santiago de Surco, provincia y
departamento de Lima, Ficha N° 95247, Asiento N° C00001 del Registro de Personas Jurídicas
de Lima, debidamente representado por su Representante Legal, señora ANNA DIATCHENKO,
con C.E. N° 000228675, según poder inscrito en la Ficha N° 95247, Asiento N° C00001 del
Registro de Personas Jurídicas de Lima, con registro en SUSALUD N° 20008, a quien en
adelante se le denominará LA IAFAS; y de otra parte, quien actúa en representación de los
asegurados, a quien en adelante se le denominará EL AFILIADO o LOS AFILIADOS, en los
términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA. - OBJETO
En virtud del presente Contrato de Aseguramiento en Salud, en adelante EL CONTRATO, LA

IAFAS otorga a EL AFILIADO la cobertura complementaria de salud, conforme a los límites y
condiciones señalados en las Cláusulas Particulares de EL CONTRATO.
Los planes complementarios y beneficios adicionales que se contratan son de naturaleza

voluntaria, y se regirán conforme a las reglas establecidas en las presentes cláusulas generales y
las particulares del presente Contrato, y demás disposiciones legales que les resulten aplicables.
Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como “AFILIADO” O

“AFILIADOS” al Titular y a sus beneficiarios.
CLÁUSULA SEGUNDA. - CONTENIDO
EL CONTRATO que se suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
1. Cláusulas Generales: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas

por SUSALUD que rigen los contratos de afiliación con una IAFAS. La IAFAS, puede
incorporar otras cláusulas en virtud de su libertad contractual.
2. Cláusulas Particulares: Son aquellas cláusulas que señalan el detalle de las condiciones
en las cuales se otorgan las coberturas correspondientes, incluyendo la red de IPRESS,
copagos, deducibles, aportes adicionales, y las obligaciones administrativas de las partes.
3. Plan, Programa o Producto de Aseguramiento en Salud: Documento que incluyelas

condiciones de cobertura y la lista de prestaciones de salud que son financiadas por las
IAFAS.
4. Declaración de Salud: Documento mediante el cual EL CONTRATANTE informa los

antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o personas no dependientes,
propuestos para afiliación, al momento de suscribir la solicitud de inscripción.
5. Relación de LOS AFILIADOS: Documento que contiene la relación detallada de LOS
AFILIADOS al presente contrato, el cual puede incrementarse o reducirse,
IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 1

según se cumplan las condiciones establecidas en este documento y en las normasque lo
regulan.
CLAUSULA TERCERA. - DEFINICIONES
Para efectos de las Cláusulas Generales antes señaladas y, en lo que resulte aplicable,a las
Cláusulas Particulares, se entiende por:
a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una

IAFAS.
b. Asegurado o afiliado: Toda persona residente en el país, que esté bajo cobertura de
algunos de los regímenes del AUS. Se le asume obligatoriamente afiliado a cualquier plan de
aseguramiento en salud. El afiliado puede ser titular o derechohabiente y debe reunir los
requisitos de afiliación correspondientes.
c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su

relación de aseguramiento con una IAFAS a título personal, en virtud de un contrato suscrito
con esta. En el caso de los dependientes o beneficiarios, la IAFAS respectiva debe
registrarlos individualmente.
d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier

organización, colectividad de individuos, empresa o entidad empleadora, formaliza su
relación de aseguramiento con una IAFAS, en forma voluntaria, en calidad de contratante, en
virtud de un contrato suscrito con una IAFAS. En el caso de los dependientes, la IAFAS
respectiva debe registrarlos individualmente. La afiliación colectiva o corporativa puede ser
obligatoria o voluntaria.
e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada.

En ella, la persona manifiesta su voluntad de afiliación mediante mecanismos no
presenciales, estableciéndose la relación de aseguramiento entre el asegurado y la IAFAS
respectiva. Esta modalidad queda supeditada a la implementación por parte de la IAFAS de
los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma
electrónica u otro medio que asegure seguridad.
f. Afiliación obligatoria: Constituye afiliación obligatoria, aquella por la cual una persona
natural adquiere la condición de afiliado, por el sólo hecho de cumplir una condición
preestablecida, sin que se encuentre obligada a manifestar o ratificar su voluntad de acceder
al plan de aseguramiento que le corresponde. Se encuentran dentro de esta categoría quienes
acceden a un plan de salud por mandato legal o por el sólo hecho de su vinculación laboral o
contractual con un empleador determinado, así como sus derechohabientes legales y
dependientes, según el caso.
g. Beneficiario: Persona residente en el país que están bajo la cobertura de un plan de

Aseguramiento Universal en Salud. Acepción que se utiliza de manera indistinta parareferirse
a los afiliados o asegurados.
h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N°

29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, en los contratos poradhesión y en
las cláusulas generales de contratación no aprobadas administrativamente, se consideran
cláusulas abusivas y, por tanto, inexigibles todas aquellas estipulaciones no negociadas
individualmente que, en contra de las

exigencias de la buena fe, coloquen al consumidor, en su perjuicio, en una situación de
desventaja o desigualdad o anulen sus derechos.
i. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente

anteriores a la vigencia del nuevo contrato con la misma IAFAS u otra distinta, con el mismo
plan, programa o producto de salud o equivalente, con el objeto de dar cobertura a dolencias
o enfermedades cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiera iniciado durante la vigencia
del contrato anterior y se encuentre cubierto en el nuevo contrato.
j. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en

salud con una IAFAS por su propio derecho, en representación de terceros, o ambos. El
contratante, es el único responsable frente a la IAFAS por el cumplimiento de las
obligaciones contractuales asumidas, salvo los casos en los quese establezcan obligaciones
contractuales expresas a cargo de los asegurados.
k. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el

Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad o mayoresincapacitados en
forma total y permanente para el trabajo. Su afiliación puede ser a solicitud del titular del
seguro de salud o su derechohabiente, padre, madre, tutor o curador.
l. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que

requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar
secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como
prioridad I y II.
m. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de

salud.
n. Nota Técnica: Documento que describe la metodología y las bases técnicas aplicadas para
el cálculo actuarial de la prima pura de riesgo o aporte y la prima comercial, así como la
justificación de sus gastos de gestión, administración y sistemas de cálculo de sus provisiones
o reservas técnicas.
o. Período de Carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele
durar de treinta (30) a noventa (90) días calendario. En Seguridad Social es el período de tres
(3) meses contados desde el inicio de labores de un afiliado/asegurado regular que no haya
tenido vínculo laboral en los meses previos yque le impiden cumplir con las condiciones para
tener derecho de cobertura. En el caso de un afiliado/asegurado potestativo, el período puede
ser menor a tres (3) meses durante el cual el afiliado/asegurado y sus dependientes inscritos
no pueden acceder a las prestaciones de salud contenidas en el contrato. Los períodos de
carencia se contabilizan en forma individual por cada afiliado/asegurado.
Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de

financiamiento. Además, no se aplica el período de carencia en ninguna clase deemergencia.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente

que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
Por ningún motivo puede excluirse de la cobertura del Plan Complementario, aquellas
enfermedades o dolencias diagnosticadas durante el Período de Carencia.

p. Periodo de espera: Es el plazo en el cual ciertas enfermedades y procedimientos noestán
cubiertos por EL CONTRATO. Las enfermedades que sean diagnosticadas eneste tiempo sí
serán cubiertas en cuanto se cumpla el periodo y no podrán considerarse como preexistentes.
Los periodos de espera se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO, desde la
fecha de afiliación.
q. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de saluddiagnosticada por

un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el
momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser
considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.
q. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que

instrumenta el contrato de aseguramiento, en el que se reflejan las condiciones de cobertura y
acceso que el asegurado obtiene frente a distintas prestaciones de salud.
r. Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la

entidad empleadora, el Estado, a la IAFAS por concepto de contraprestación porla cobertura
de riesgo de salud que ésta le ofrece. Su costo se determina sobre basesactuariales.
s. Prima o aporte comercial: Es la prima o aporte que aplica la IAFAS al riesgo de salud
para determinar su cobertura. Está formada por la prima o aporte puro de riesgomás los gastos
de administración, afiliación, liquidación, entre otros, y el beneficio comercial de la IAFAS.
t. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquierade los

regímenes de aseguramiento en salud, con prescindencia de su carácter contributivo,
semicontributivo o subsidiado. Su administración está a cargo de SUSALUD.
u. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS,

asegurados y/o entidades empleadoras para el otorgamiento de prestaciones de prevención,
promoción y recuperación de la salud, prestaciones económicas, de conformidad con lo
señalado en el marco legal. Esta relación puede ser pactada u obligatoria, la cual genera
derechos y deberes.
v. Urgencia: Es toda situación que altera el estado de salud de la persona y que requiere de
atención inmediata, no existiendo riesgo inminente de poner en peligrola vida.
CLAUSULA CUARTA. - COBERTURA, GARANTÍA Y CONDICIONES
LA IAFAS otorga cobertura a EL AFILIADO, consistente en las prestaciones promocional,

preventiva, recuperativa y de rehabilitación comprendidas en el presente CONTRATO.
La cobertura contratada, comprende la atención de las dolencias preexistentes, siempre que se

cumpla con los requisitos establecidos en literales a) al e) del último párrafo del artículo 100 del
Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA.

La cobertura máxima anual corresponde a la cobertura máxima por paciente, por enfermedad y
por año. Monto que debe estar basado en un estudio actuarial, el cual permita la sostenibilidad
del plan de salud.
CLAUSULA QUINTA. - PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
La cobertura de salud que LA IAFAS otorga a favor de EL AFILIADO en virtud del presente
Contrato, comprende las condiciones asegurables e intervenciones y, en general, todos los
procedimientos y tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas
en el Plan de Salud que forma parte de las Condiciones Particulares del presente Contrato.
CLAUSULA SEXTA. - PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y

PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, en las condiciones particulares debe

establecerse prestaciones de prevención y promoción de la salud, las que tienen por objeto
preservar en buen estado la salud de la población asegurada, minimizando los riesgos de su
deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera:
a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la

resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa
previa a la presentación de cualquier enfermedad (evaluación y control de riesgos e
inmunizaciones).
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención

preventiva, es considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones previstas
en el Plan de Salud.
b) Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del
individuo, la familia y la comunidad, relacionada con las políticas de desarrollo socialy con
participación activa de la comunidad (educación para la salud).
c) Otros servicios.
CLAUSULA SÉPTIMA. - EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS

CONTRATADAS
En las condiciones particulares se señalan las exclusiones y limitaciones a que se encuentran

sujetos EL AFILIADO al plan de salud complementario que es materia del presente Contrato.
CLAUSULA OCTAVA. - DE EL AFILIADO o LOS AFILIADOS DE LA COBERTURA

CONTRATADA
LA IAFAS otorga la cobertura detallada en la Condiciones Particulares del presente Contrato, a

EL AFILIADO, siempre que mantengan la condición de afiliados al presenteplan al momento de
hacer uso de los servicios de salud cubiertos por el mismo.
CLAUSULA NOVENA. - INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

EL AFILIADO o LOS AFILIADOS gozan de la cobertura contratada, a partir de las 00 horas
desde la primera quincena del mes o el primer día del mes siguiente con relacióna la fecha de la
recepción de la solicitud de inscripción.
CLÁUSULA DÉCIMA. - LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El otorgamiento de las prestaciones de salud, promocional, preventiva, recuperativa y de

rehabilitación de la salud cubiertas por el presente Contrato, se otorgan en las IPRESS indicadas
en las Condiciones Particulares, del presente Contrato, en el cual consta la dirección de los
establecimientos y su número de registro ante SUSALUD.
LA IAFAS informa por escrito o vía correo electrónico u otro medio a EL AFILIADO, dentro
de un plazo no mayor a dos (02) días hábiles, cualquier interrupción o cese del servicio que
brinde alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Aseguramiento en
Salud complementario, debiendo comunicar tal hecho a SUSALUD con el correspondiente
sustento técnico. Para tal efecto, se entiende cumplida dicha obligación mediante comunicación
de fecha cierta dirigida a EL AFILIADO.
CLAUSULA DÉCIMO PRIMERA. - REFERENCIAS
LA IPRESS que forma parte de la red de atención de salud de LA IAFAS, se obliga a atender a
EL AFILIADO que requieran sus servicios.
Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el

Plan de Aseguramiento en Salud Complementario contenido en las Condiciones Particulares,
coordina la referencia del paciente, previa autorización de éste y de LA IAFAS, a la IPRESS que
corresponda de acuerdo con su plan de cobertura complementaria. La responsabilidad de LA
IAFAS culmina cuando el paciente sea admitido por la IPRESS de referencia.
CLAUSULADÉCIMO SEGUNDA. - APORTES E INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE

APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura complementaria, EL AFILIADO

pague a LA IAFAS los aportes indicados en las Condiciones Particulares, los mismos que
incluyen los tributos de ley y gastos correspondientes.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que EL AFILIADO
adeude a la IAFAS, origina la suspensión automática de la cobertura otorgada en EL
CONTRATO, a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento de pago.
LA IAFAS comunica a EL AFILIADO, mediante comunicación escrita o vía correo electrónico

o cualquier medio, respecto del incumplimiento del pago del aporte y sus consecuencias,
indicando el plazo que dispone para que regularice el pago de los aportes correspondientes.
En tal caso, LA IAFAS, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares, tiene
derecho a exigir a EL AFILIADO el reembolso de los costos de las prestaciones brindadas,
incluyendo los intereses moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
Si EL AFILIADO que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en los aportes
adeudados, recobra el derecho a gozar de los beneficios de EL CONTRATO a partir del

día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso
responde LA IAFAS por contingencias ocurridas, iniciadas o como consecuencia de
diagnósticos realizados durante el período en que EL AFILIADO se encontraba en mora en el
pago de los aportes, aun cuando la contingencia se prolongue al período en que se rehabilite la
cobertura.
EL AFILIADO no recobra el derecho si LA IAFAS hubiere optado por la resolución del

contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Vigésima del presente contrato.
CLAUSULA DECIMO TERCERA. - COPAGOS
Las prestaciones materia del presente contrato pueden estar sujetas a copagos a cargo de EL
AFILIADO, los que se indican en las Cláusulas Particulares del PresenteContrato.
CLAUSULA DECIMO CUARTA. - REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS
En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los

copagos y de los aportes a cargo del AFILIADO, así como las condiciones, causales y
procedimiento para proceder a su reajuste.
LA IAFAS únicamente puede reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las
causales que detalladamente constan en el Plan de Aseguramiento en Salud adjunto a EL
CONTRATO, siempre que se cumpla con las normas establecidas por SUSALUD.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, LA IAFAS debe cursar a EL
AFILIADO, con una anticipación no menor a cuarenta y cinco (45) días calendario previos al
vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación
escrita, con conocimiento de LOS AFILIADOS, manifestando la intención de reajustar tales
montos.
Los reajustes que no son observados por las partes entran en vigencia a partir del primer día del
mes siguiente.
Si los AFILIADOS están de acuerdo con la modificación, LOS AFILIADOS deben comunicar
tal decisión a LA IAFAS, dentro del plazo de treinta (30) días calendario, contados desde que
recibió la comunicación. La modificación aceptada de los aportes y/o copagos debe constar en
una adenda.
Si LOS AFILIADOS no están de acuerdo con la modificación o no responden a LA IAFAS,

dentro del plazo de treinta (30) días calendarios contados desde que recibió la comunicación, EL
CONTRATO se mantiene vigente hasta su fecha de vencimiento.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos acordados
entre las partes, LA IAFAS debe haber cumplido con presentar al AFILIADO,los reportes de la
siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida normativamente por SUSALUD,
debidamente sustentada y analizada; en el caso de aplicación del índice de inflación médica, el
índice debe ser obtenido de la información publicada por el Instituto Nacional de Estadística e
Informática; además LA IAFAS debe señalar las medidas orientadas a la racionalización del
gasto de prestaciones de salud.

Las partes pueden acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en plazos
menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad enforma anticipada al
plazo fijado para su revisión.
CLAUSULA DÉCIMO QUINTA. - INFORMACIÓN
EL AFILIADO proporciona a LA IAFAS, en la forma y en los plazos que se establece en las

Cláusulas Particulares del presente Contrato, la información señalada en las mismas. EL
AFILIADO debe informar a LA IAFAS sobre la inclusión o la exclusión de LOS AFILIADOS
al plan, dentro de los cinco (05) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia.
LA IAFAS debe poner a disposición de EL AFILIADO, dentro de los quince (15) días
calendario, ya sea por medios digitales o físicos o a través de su página web, copia del Plan de
Aseguramiento en Salud ofertado, y de las Cláusulas Generales y Cláusulas Particulares del
contrato, a fin de que EL AFILIADO tome conocimiento de los mismos y estén debidamente
informados.
LA IAFAS tiene la obligación de informar a EL AFILIADO, a la suscripción de EL

CONTRATO, vía correo electrónico u otro medio electrónico, u otro medio que disponga,de los
derechos que como asegurado le asiste conforme al artículo 13 del Reglamento de la Ley N°
29414, aprobado con Decreto Supremo N° 027-2015-SA, así como detallar los principales
aspectos de las presentes Cláusulas Generales y de las Cláusulas Particulares, con el detalle de
las coberturas y términos de atención para las intervenciones correspondientes al PEAS, y de las
coberturas complementarias, de ser el caso.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA. - EXÁMENES MÉDICOS Y DECLARACIONES DE

SALUD
De requerirse a EL AFILIADO una declaración jurada de salud o la realización de un examen

médico, antes de la suscripción del presente contrato o durante su vigencia, EL AFILIADO no
podrán ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tal examen o declaración.
LA IAFAS que solicita la realización de examen médico, asumirá el costo del mismo.
LA IAFAS se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tal examen médico o

declaración jurada de salud, de conformidad con la normativa vigente.
CLAUSULA DÉCIMO SÉPTIMA. - PLAZO CONTRACTUAL
Las partes acuerdan que la cobertura contenida en el presente contrato rige a partir del día
siguiente de su suscripción. El presente contrato tiene una vigencia de un (1) año y a su
vencimiento queda automáticamente renovado por igual plazo, salvo que alguna de las partes
manifieste, mediante aviso remitido vía correo electrónico u otro medio, cursado a la otra parte
con sesenta (60) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo, o de modificar los términos
contractuales. En este último caso, debe remitirla propuesta de detalle de la modificación con el
sustento correspondiente, a fin de que los afiliados tomen conocimiento y puedan analizar la
propuesta. Asimismo, deberá anexar las recomendaciones correspondientes para la contención
del gasto.

EL ASEGURADO o LOS ASEGURADOS adquieren la calidad de tal desde la fecha enque
se suscribe el contrato y se incorporan al plan de salud, y mantienen todos sus derechos en tanto
el contrato esté vigente por renovación inmediata.
LA IAFAS no puede negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna enfermedad
sobreviniente contraída por durante el período de vigencia.
CLAUSULA DÉCIMO OCTAVA. - DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente CONTRATO
y el correo electrónico u otro medio de comunicación electrónica a donde se dirigen válidamente
todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este CONTRATO, salvo que se
hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción.
CLAUSULA DÉCIMO NOVENA. - SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre LA IAFAS y LOS
AFILIADOS, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, son
resueltas a través de los mecanismos de solución de controversias del Centro de Conciliación y
Arbitraje (CECONAR) de la Superintendencia Nacional de Salud o en aquellos centros que se
encuentren registrados y habilitados por éste.
Si las partes optan por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un acuerdo
parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resuelven la controversia subsistente de
forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con lo establecido en
el párrafo anterior.
En caso de que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen unacuerdo
sobre el centro competente, se entiende como centro competente al CECONAR.
CLAUSULA VIGÉSIMA. - RESOLUCIÓN DE CONTRATO.
Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
1. El mutuo acuerdo de las partes.
2. El fallecimiento del AFILIADO.
3. El incumplimiento en el pago oportuno de los aportes, salvo pacto en contrario incluido en las
Cláusulas Particulares. Para tal efecto, LA IAFAS envía una carta de requerimiento de pago,
indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazo máximo de 15 días,
contado desde la notificación de dicho documento, bajoapercibimiento de resolver el contrato.
Si el pago no se cumple en el plazo señalado,el contrato queda automáticamente resuelto. En
las cláusulas adicionales se pueden establecer como causales de resolución otros plazos de
vencimiento de pago de aportes insolutos.
4. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o

defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las
Cláusulas Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el
incumplimiento requiere notarialmente a la otra para que satisfagasu prestación en el plazo de
treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del

contrato. Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato queda
automáticamente resuelto.
5. Por incumplimiento de declarar de forma obligatoria las enfermedades preexistentes al

momento de la afiliación, conforme con lo dispuesto en el artículo 89 del Reglamento de Ley
N°29344. Si EL AFILIADO hubiese recibido alguna prestación de salud, EL AFILIADO
quedará automáticamente obligado a devolver a LA IAFAS los gastos correspondientes y LA
IAFAS queda habilitada para ejercer las acciones pertinentes destinadas a obtener el pago
por las prestaciones brindadas a EL AFILIADO. LA IAFAS financia las prestaciones de
salud por enfermedades preexistentes no declaradas si se acredita que la omisión se debió a
un error o por desconocimiento del asegurado, en estos casos no procede la resolución del
contratode aseguramiento en salud.
6. Cuando se compruebe que el contratante o EL AFILIADO ha incurrido en declaraciónfalsa o

inexacta respecto al estado de su salud en el llenado de la declaración jurada de salud,
quedando LA IAFAS habilitada para ejercer las acciones pertinentes destinadas a obtener el
pago por las prestaciones brindadas a EL AFILIADO. Si EL AFILIADO hubiese recibido
alguna prestación, EL AFILIADO quedará automáticamente obligado a devolver a LA
IAFAS los gastos correspondientes.
CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA. - MODALIDAD DE SUSCRIPCIÓN DEL

CONTRATO
EL CONTRATO puede suscribirse de manera presencial o a través del proceso de afiliación

electrónica. Esta última modalidad queda supeditada a la implementación por parte de LA
IAFAS de los mecanismos que permitan acreditar la autenticidad del contrato, mediante la firma
electrónica u otro medio que asegure seguridad.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEGUNDA. - CLÁUSULA DE GARANTÍA CONTINUIDAD DE

COBERTURA DE PREEXISTENCIAS
LA IAFAS se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de sus

asegurados, por aquellas contingencias diagnosticadas y no resueltas, en un anterior plan de
salud, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 100 del Reglamento de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado con Decreto Supremo N| 008-2010-SA.
CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA. - AFILIACIÓN
Para la afiliación solo en caso exista un vínculo de dependencia directa con relación a EL
AFILIADO o LOS AFILIADOS propuestos, se podrán albergar a todos dentro de un mismo
CONTRATO. En su defecto, se debe emitir un CONTRATO individual por cada uno de LOS
AFILIADOS propuestos.
En caso se solicite la afiliación de un menor de edad, de manera individual, se le asignará el

aporte que corresponde al rango de EL AFILIADO de 18 o más años.
En el caso de los recién nacidos dentro de la vigencia de EL CONTRATO, tendrán cobertura por
Ley desde el primer día de nacido hasta treinta (30) días calendario después del parto y está
exonerado de todo período de carencia y espera. Para mantener la cobertura del recién nacido
luego de este periodo se deberá solicitar su inscripción en un tiempo no mayor de treinta (30)
días calendario contados a partir de su fecha de nacimiento. Vencido este plazo, se podrá
incorporar bajo la condición de

nueva afiliación, sujeta a las condiciones de cobertura y los periodos de carencia y espera que se
contemplan en el Plan de salud contratado.
CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA. - REGISTRO DE PREEXISTENCIAS
LA IAFAS implementará un registro de prestaciones y/o diagnósticos observados bajo la

condición de preexistencias el cual se actualizará independientemente de la declaración jurada
de salud suscrita como requisito inicial de afiliación, en función a losantecedentes médicos que
se evidencien en el transcurso de la utilización de los servicios médicos que contempla el plan
contratado y en función a la información médicaadicional o nueva a la que se tenga acceso. La
actualización del registro será notificada de manera posterior a la identificación de la
preexistencia evidenciada a EL AFILIADO mediante correo electrónico.
LA IAFAS podrá establecer copagos diferenciados para el otorgamiento de las prestaciones

sobre los diagnósticos identificados como preexistencias una vez notificados. EL AFILIADO,
está en la obligación de asumir íntegramente el valor de los copagos que correspondan a la
condición preexistente, aun si el copago asumido con anterioridad, por ese mismo evento o
condición, haya sido otro.
CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA. - SUSPENSIÓN VOLUNTARIA
Resulta prerrogativa de EL AFILIADO, solicitar la suspensión temporal y voluntaria del

presenta CONTRATO. EL CONTRATO quedará suspendido, para todo efecto y reclamo de
cobertura, por un periodo mínimo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha derecepción de
la solicitud de suspensión. En ningún caso LA IAFAS brindará cobertura por contingencias
ocurridas, iniciadas, derivadas o a consecuencia de diagnósticos, realizados durante el período en
que la cobertura se mantuvo suspendida, aun cuando la contingencia se prolongue al período en
el que se rehabilite la cobertura.
La condición de suspensión temporal y voluntaria de EL CONTRATO determina la obligación,

a cargo de EL AFILIADO, del pago de aportes menores al valor que las que corresponden al
contrato vigente, a ser determinado por LA IAFAS, al momento de recibir la solicitud o pedido
de suspensión temporal voluntaria.
EL AFILIADO podrá solicitar la rehabilitación de su CONTRATO con treinta (30) días de

anticipación como mínimo, con relación a la fecha de término del periodo desuspensión, lo cual
dará lugar a la obligación de efectuar el pago íntegro de los aportesque LA IAFAS tenga a bien
establecer para la nueva vigencia de EL CONTRATO.
CLÁUSULA VIGÉSIMO SEXTA. - ATENCIÓN DE RECLAMOS Y DENUNCIAS.
Toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de EL CONTRATO o como

consecuencia del mismo, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud,
de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
Superintendencia Nacional de Salud – SUSALUD, a cuyas normas se sujetan las partes.
26.1 De no mediar acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia a través de un

procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de
Conciliación y Arbitraje de SUSALUD.

26.2 EL CONTRATO se rige por las leyes aplicables en la República del Perú.
a. Los canales de atención de consultas de LA IAFAS son presenciales (escrita), o virtuales a

través del correo electrónico institucional a atencionalafiliado@sanpablo.com.pe En ambos
casos el plazo de absolución no será mayor de cinco (5) días hábiles.
b. De acuerdo con las disposiciones del Reglamento para la atención de Reclamos y Denuncias
de los usuarios de las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS públicas, privadas o mixtas, todo
usuario tiene derecho a interponer su reclamo ante la insatisfacción respecto de los servicios,
prestaciones o coberturas solicitadas o recibidas de LA IAFAS.
c. La formulación de un reclamo es gratuita, y podrá formularse en vía presencial en la
Plataforma de Atención al Usuario (PAUS) donde se le brindó el servicio o de LA IAFAS
ubicada en Av. El Polo 789, Monterrico, distrito de Santiago de Surco, provincia y
departamento de Lima, Libro de Reclamaciones en Salud (físico) de LA IAFAS.
d. Cada reclamo formulado, en el momento de su presentación se le asignará un código de
registro, para su posterior control y seguimiento.
e. LA IAFAS podrá declarar la conclusión anticipada del procedimiento de atención delreclamo
por desistimiento por escrito por parte del usuario o tercero legitimado, trato directo,
conciliación, transacción extrajudicial, laudo arbitral, entre otros establecidospor SUSALUD.
f. El plazo máximo para la atención de los reclamos no excederá a los treinta (30) díashábiles
contados desde el día siguiente de recibido el reclamo ante LA IAFAS.
g. Asimismo, todo usuario de servicios de salud o tercero legitimado tiene derecho a presentar
una denuncia ante SUSALUD o entidades públicas competentes, a través de los medios que
establecidos en la normativa vigente.
h. LAS IAFAS presentarán los descargos y la información requerida sobre los reclamos y
denuncias interpuestas ante SUSALUD y otras entidades públicascompetentes, en los plazos
establecidos.
i. En casos de controversia, LA IAFAS promoverá la conciliación con el usuario. En caso el
usuario solicite el arbitraje a LA IAFAS ésta será evaluada, en el marco de la normativa
vigente.

CLÁUSULAS PARTICULARES
CLÁUSULA PRIMERA. - INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

ESPECÍFICO
En caso EL AFILIADO al momento de la fecha de presentación de la solicitud de inscripción y

acreditación contractual se encuentra en condición de hospitalizado o en estado de postración, el
inicio de vigencia será transcurridos sesenta (60) días calendarios desde la fecha de eventual alta
médica del evento.
CLÁUSULA SEGUNDA. - MODIFICACIONES DURANTE LA VIGENCIA DEL

CONTRATO
2.1 Inclusiones: Las nuevas afiliaciones con posterioridad al inicio de la vigencia de EL

CONTRATO deben contar con la solicitud de inscripción y declaración jurada de salud
respectiva, aplicándose los mismos requisitos de afiliación descritos en este CONTRATO y
EL AFILIADO estará afectos a la aplicación de un nuevo período decarencia de acuerdo con
el Plan elegido.
Para poder realizar esta nueva afiliación, manteniendo al contratante como responsable, EL
CONTRATO tiene que estar al día en sus pagos.
La inclusión se dará a partir del primer día o 16avo día del mes, la fecha más próxima a la
solicitud, y deberá cancelar el aporte del nuevo afiliado por adelantado.
2.2 Exclusiones: Para el caso de la exclusión de un afiliado, EL CONTRATO deberá estar al

día en sus pagos. Será efectiva a partir del primer día o 16avo día del mes, la fecha más
próxima a la solicitud.
2.3 Cambio de plan: Se puede solicitar la migración a un plan de salud con coberturas
inferiores en cualquier momento durante la vigencia, y a un plan de coberturas superiores
sólo al vencimiento de cada vigencia anual. Se deberá solicitar el cambioa un nuevo plan de
salud mediante la presentación de una nueva solicitud de inscripción y declaración jurada de
salud respectiva, sin la aplicación de un nuevo periodo de carencia adicional a los previstos
en el Plan en vigencia; y encontrándoseal día en el pago de sus aportes.
Si el Plan al que se desee acceder contiene coberturas superiores al que se mantiene

contratado, el otorgamiento de continuidad de cobertura, sobre condiciones médicas
preexistentes a la fecha de migración, se seguirán entregandobajo las mismas condiciones de
cobertura que correspondían al Plan al que tenía derecho de manera previa a la migración.
Solo las nuevas condiciones médicas quese diagnostiquen, a partir de la fecha de migración,
serán entregadas hasta los límites y condiciones contempladas en el nuevo Plan migrado.
CLÁUSULA TERCERA. - INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE APORTES
POR CULPA DE TERCEROS

EL AFILIADO reconoce su falta de pago oportuno de los aportes pactados inclusive cuando la
misma corresponda a la entidad financiera o tercero al que delegó el pago desus aportes. Las
eventuales omisiones operativas, atrasos o incumplimientos en que pueda incurrir la entidad
financiera o el tercero, a través del cual EL AFILIADO haga efectivo el pago de sus aportes, no
le eximen de la aplicación de las condiciones de suspensión de EL CONTRATO. Constituirá
obligación exclusiva de EL AFILIADO la

oportuna comunicación de variación del medio de pago y/o la información relativa al mismo.
RESOLUCIÓN DE CONTRATO
El incumplimiento en el pago oportuno de los aportes deriva a la resolución del contrato. LA
IAFAS envía una carta de requerimiento de pago, 15 días después del vencimiento de la cuota
impaga, indicando el importe adeudado, el cual debe ser pagado en un plazomáximo de 15 días,
contado desde la notificación de dicho documento, bajo apercibimiento de resolver el contrato.
Si el pago no se cumple en el plazo señalado, elcontrato queda automáticamente resuelto.
CLÁUSULA SEGUNDA. - SERVICIOS Y MEDICAMENTOS CUBIERTOS
Las coberturas, servicios y prestaciones que contempla este Contrato, serán entregadosúnicamente
a través de los profesionales de la salud que componen el staff médico conformado por LA
IPRESS de manera específica por cada sede integrante de la Red de prestadores de servicios de
salud. Los médicos profesionales asignados para las prestaciones de LA IAFAS son
responsabilidad de LA IPRESS, liberando esta de cualquier responsabilidad por el servicio
médico brindado y el personal designado.
Todos los servicios de salud serán facturados en base a la tarifa establecida por LA IPRESS
para LA IAFAS, establecida en el tarifario Segus.
Todos los medicamentos serán otorgados y cubiertos de acuerdo con el Petitorio Farmacológico
(Petitorio Par) definido por LA IAFAS para el plan de salud contratado; y serán facturados en
base a los precios de venta sugerido al público, establecido por los laboratorios en la publicación
Kairos, para más información del petitorio Kairos, ingresar a la web: http://kairosweb.com/. El
petitorio farmacológico de LA IAFAS está publicado en www.sanpablosalud.com.pe.
Se debe tomar en cuenta que los medicamentos serán otorgados de acuerdo con los principios
activos, compuestos y composiciones establecidas en el Petitorio Par, cualquier otro compuesto
o presentación, no estará cubierto. Además, todos los medicamentos estarán sujetos a la
disponibilidad de LA IPRESS.
CLÁUSULA TERCERA. - BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR AFILIADO
El monto total de cobertura por las prestaciones médicas a otorgar no podrá exceder enningún
caso el límite de la cobertura máxima anual indicado en el presente Plan de salud de manera
individual por cada AFILIADO.
En caso de que, durante el año contractual, EL AFILIADO consuma la totalidad de la cobertura

máxima contemplada, los beneficios serán suspendidos hasta la fecha de inicio de la nueva
renovación anual.
Para el caso anterior, la rehabilitación de la suma asegurada se efectuará a partir de la fecha de

renovación siempre y cuando hayan transcurrido un mínimo de noventa (90) días calendarios
contados desde la fecha de consumida la suma asegurada. En ese caso, la rehabilitación de la
suma asegurada se hará efectiva de manera posterior a la fecha de renovación del contrato y a
partir del vencimiento del citado periodo de espera.
El valor de las prestaciones otorgadas por cada una de las coberturas que componen el Plan de
salud, serán descontadas del valor de la cobertura máxima anual contratada.

CLÁUSULA CUARTA. - ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Se considera enfermedad congénita toda aquella enfermedad adquirida durante el periodo

embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o
después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, perono se limita a todos los
diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la Organización Mundial de
la Salud.
Las prestaciones para estas enfermedades se darán bajo las condiciones establecidas en el plan
de salud.
CLÁUSULA QUINTA. - REFERENCIAS
Las atenciones por referencias sólo procederán para LOS AFILIADOS que sean atendidos de
forma ambulatoria y tengan una referencia entre LA IPRESS, según formato que LA IAFAS
haya convenido con LA IPRESS.
Los profesionales médicos tratantes determinan la pertinencia de la referencia a través de un

informe médico y/o epicrisis, las coordinaciones las realiza LA IPRESS juntamente con LA
IAFAS, en función de el plan de salud contratado.
CLÁUSULA SEXTA. - COBERTURAS
6.1 ATENCIÓN AMBULATORIA Y DE URGENCIAS
Incluye las siguientes prestaciones:
a) Honorarios médicos por consulta y/o procedimientos ambulatorios.

b) Medicamentos del Petitorio Par, materiales e insumos incluyendo, catéteres, líneas de
infusión, oxígeno y anestésicos.
c) Exámenes de laboratorio y exámenes de anatomía patológica relacionados al control y
seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan de
salud.
d) Estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografías, tomografía computarizada,
resonancia magnética relacionados al control y seguimiento del tratamiento de las
lesiones o enfermedades cubiertas por el plan de salud.
e) Procedimientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico,
sala de operaciones y sala de recuperaciones para cirugía de día.
f) A partir de la cuarta consulta médica en un mismo mes, el copago por consulta y por
servicios de farmacia, laboratorio e imágenes tendrán un recargo del 100%, según lo
indicado por el plan de salud contratado.
Para acceder a la atención ambulatoria EL AFILIADO debe presentar su Documento de

identidad (en caso de menores de edad que aún no cuenten con Documento de Identidad se
deberá exigir la presentación del Documento de Identidad de uno de los padres y/o copia
certificada de la partida de nacimiento delmenor).
Las prestaciones que se brinden en sala de emergencias y que el médico las califique como
urgencias, se atenderán bajo las condiciones que se indiquen en este plan de salud,
aplicando los deducibles y coaseguros correspondientes, así como los períodos de carencia
y espera en caso corresponda.

Los deducibles y coaseguros indicados en el Plan de Salud se duplican a partir dela 4ta
consulta consecutiva atendida en un mismo mes.
6.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA
Incluye las siguientes prestaciones:
a) Honorarios médicos por procedimientos hospitalarios, intervención quirúrgica, por

tratamiento o visita hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
b) Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad.
c) Medicamentos, materiales e insumos incluyendo, catéteres permanentes, líneas de
infusión, oxígeno y anestésicos.
d) Exámenes de laboratorio y Exámenes de anatomía patológica relacionados al control y
seguimiento del tratamiento de las lesiones o enfermedades cubiertas por el plan de
salud.
e) Estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografías, tomografía computarizada,
resonancia magnética y relacionada al control y seguimiento del tratamiento de las
lesiones o enfermedades cubiertas por el plan de salud.
f) Procedimientos hospitalarios quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo uso de tópico,
sala de operaciones, sala de recuperación, unidad de cuidados intensivos, unidad de
cuidados intermedios.
Toda prestación está sujeta a los periodos de carencia y espera del plan contratado. Para
acceder a la atención hospitalaria EL AFILIADO debe presentar los siguientes documentos:
- Documento de identidad (en caso de menores de edad que aún no cuenten con
Documento de Identidad se deberá exigir la presentación del Documento de Identidad de
uno de los padres y/o copia certificada de la partida de nacimiento del menor).
- Orden médica de hospitalización/solicitud Carta de Garantía debidamente llenada,
firmada y sellada por el médico tratante de LA IPRESS.
- Carta de Garantía expedida por LA IAFAS autorizando la hospitalización, la cualdeberá
ser solicitada con 48 horas de anticipación a la hospitalización por LA IPRESS.
6.3 ATENCIÓN POR EMERGENCIA MÉDICA Y/O QUIRÚRGICA:
El médico que brinda la atención en el área de emergencia determinará si la condiciónmédica es

o no una emergencia. Para esta prestación se aplicarán los deducibles y coaseguros
especificados en el plan de salud y se excluye la aplicación del periodo de carencia inicial de
30 días.
La atención por emergencia médica y/o quirúrgica está limitada a la atención en sala de
emergencias y termina cuando EL AFILIADO se encuentre estabilizado.
La emergencia médica y/o quirúrgica ocasionada por un accidente se debe atender como
máximo dentro de las 48 horas posteriores de haber ocurrido el accidente.
Si por causa de la emergencia médica y/o quirúrgica EL AFILIADO requiere ser intervenido
quirúrgicamente u hospitalizado, estas atenciones pasan a ser

hospitalarias y serán atendidas bajo las condiciones de atención hospitalaria, aplicando
periodos de carencia, en caso aplique, y los deducibles y coaseguros respectivos.
Una vez, brindadas las prestaciones bajo los servicios de emergencia médica y/o quirúrgica y
se haya estabilizado a EL AFILIADO; la continuidad de la emergencia, en caso EL
AFILIADO sea derivado a otros servicios como: internamiento hospitalario (en cualquiera de
sus formas), consulta ambulatoria, exámenes complementarios y otros servicios, se atenderá
de acuerdo con la atención ambulatoria u hospitalaria que amerite EL AFILIADO, y serán
cubiertos por el plan de salud de acuerdo con las coberturas, copagos y tiempos de carencia y
espera quecorresponda cada tipo de prestación o servicio requerido.
Los gastos cubiertos en la emergencia médica y/o quirúrgica son:
a) Honorarios médicos por consulta, interconsulta y/o procedimientos ambulatorios en
sala de emergencias.
b) Medicamentos, materiales e insumos incluyendo, catéteres, líneas de infusión, oxígeno
y anestésicos proveídos en sala de emergencias.
c) Exámenes de laboratorio y estudios de imágenes, tales como rayos X, ecografías,
tomografía computarizada, resonancias magnéticas relacionados a la emergencia y
solicitadas cuando EL AFILIADO se encuentra en sala de emergencias.
d) Procedimientos ambulatorios de emergencia quirúrgicos y no quirúrgicos, incluyendo
uso de tópico, sala de observación, que se den dentro de la sala deemergencias.
Para acceder a la atención por emergencia, sin condicionar la atención, EL AFILIADO debe
presentar su Documento de identidad (en caso de menores de edadque aún no cuenten con
Documento de Identidad se deberá exigir la presentación del Documento de Identidad de uno
de los padres).
6.4 MATERNIDAD
Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante, control prenatal y la atencióndel parto,

extendiéndose al período de puerperio. El período de puerperio será aplicado a la madre
gestante y al cuidado del recién nacido por un período de hasta 30 días después del parto,
siempre que EL CONTRATO se encuentre vigente.
Si el nacimiento se produce durante el último período de la cobertura de EL CONTRATO,
las prestaciones de salud al neonato se brindan como máximo hasta lafecha de cobertura que
otorga el último aporte efectuado, salvo que EL CONTRATOsea renovado.
El derecho a la cobertura de maternidad es personal e intransferible a favor de EL
AFILIADO mujer (titular, cónyuge o hija), sin distinción de edad.
Las prestaciones entregadas por el beneficio de maternidad contemplan lo siguiente:

a) Honorarios médicos por consulta obstétrica y/o procedimientos obstétricos ambulatorios
u hospitalarios, incluyendo parto natural o cesárea, así como visita hospitalaria,
ayudantía o administración de anestesia.
b) Hotelería: Habitación individual o bipersonal estándar, según disponibilidad. Hasta dos
días para parto natural y hasta tres días para cesárea.

c) Medicamentos, materiales e insumos incluyendo, suturas, catéteres, líneas de infusión,
oxígeno y anestésicos.
d) Exámenes de laboratorio relacionados al control y seguimiento del embarazo,
incluyendo los estudios previos al parto natural o cesárea. Así como los
correspondientes a la atención inicial del recién nacido.
e) Estudios de ecografías obstétricas transvaginales y pélvicas relacionados al control y
seguimiento del embarazo según el esquema establecido en el plan desalud. No se cubre
las ecografías genéticas.
Las ecografías solicitadas en emergencia no forman parte del esquema de control y
seguimiento prenatal.
f) Parto natural o cesárea; incluyendo uso de tópico, centro obstétrico; sala de operaciones,
sala de recuperación, sala de recién nacidos.
Dentro de esta cobertura también se amparan los gastos del hijo recién nacido por concepto
de sala de bebés, incubadora, medicinas, consultas al médico pediatra y tamizaje neonatal
básico que ésta compuesto por examen de sangre de atención inmediata (hemograma,
glucosa, RA grupo sanguíneo). Todos estos gastos secubrirán únicamente mientras la madre
y el recién nacido se encuentren hospitalizados a causa del parto. Adicionalmente, se cubre
la vacuna de BCG parael recién nacido.
En caso de que el recién nacido requiera permanecer hospitalizado como consecuencia de
bajo peso, parto prematuro y/o recién nacido pretérmino y/o enfermedad congénita y/o por
alguna otra enfermedad y/o deficiencia adquirida antes del nacimiento, durante o con el
nacimiento, los gastos serán asumidos bajo el beneficio y copagos de enfermedad congénita o
preexistente, para lo cual el recién nacido tendría que afiliarse al CONTRATO de la madre.
El recién nacido estará exceptuado del periodo de carencia, siempre que el parto haya sido
cubierto por el plan de salud. En caso de que el parto o cesárea haya sido cubierto a la afiliada
hija,el recién nacido tendrá que afiliarse a un nuevo CONTRATO.
Aplica periodo de espera para esta cobertura.
6.5 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Esta cobertura incluye:

a) Examen odontológico y odontograma.
b) Profilaxis simple y fluorización en gel, anual para los hijos afiliados hasta los 12años
sin copago una vez al año.
c) Radiografías (no incluye panorámica)
d) Extracciones simples, obturaciones simples, pulpotomías, pulpectomías
(curaciones anteriores y posteriores con resinas UV).
Se excluye toda prestación y/o utilización de insumo no especificado en esta cobertura.
Aplica periodo de espera para esta cobertura.
CLÁUSULA SÉPTIMA. - BENEFICIOS ADICIONALES
Para la cobertura de los beneficios adicionales, se debe verificar que se encuentrenen el Plan
de Salud (Anexo 1) contratado.

7.1 Servicio de ambulancia – atención de emergencias a domicilio
Este beneficio será brindado única y exclusivamente para las emergencias detalladas en el
siguiente párrafo, siempre que se encuentre disponible la unidad correspondiente. El servicio
será brindado las 24 horas del día y en cualquier día del año, en el domicilio de EL
AFILIADO, en su oficina u otro lugar, siempre que sea dentro del área de servicio indicado
en estas condiciones.
El servicio comprende únicamente las atenciones de emergencia por las causas siguientes:
Fractura, luxación, herida cortante que amerite sutura, quemadura de segundo o tercer grado,
envenenamiento, intoxicación, asfixia, pérdida delconocimiento, parálisis, y paro cardiaco o
respiratorio.
La atención médica de emergencia a domicilio está orientada a superar el estado crítico y a
estabilizar al paciente y/o trasladarlo a las redes de LA IPRESS para una mayor evaluación u
hospitalización. La atención posterior en las redes de LA IPRESSse dará de acuerdo con las
prestaciones, de emergencia o urgencia, según corresponda.
Si por alguna información errada sobre la dolencia de EL AFILIADO al solicitar el servicio,
la atención solicitada no se encuentre en la relación de emergencias cubiertas por este
beneficio, EL AFILIADO se obliga a pagar directamente el valor por la prestación del
servicio.
El servicio de ambulancia es brindado exclusivamente por SERVICIOS SERVIAL
S.A.C "CARDIOMOVIL" siempre que el paciente se encuentre ubicado dentro de los
siguientes límites de la ciudad de Lima: Por el Norte: hasta Covida, por el Sur: hasta Villa en
Chorrillos, por el Este: hasta Santa Anita y por el Oeste: hasta la Punta en el Callao. El
servicio se solicita llamando a la Central 610-3300.
Verificar que el beneficio se encuentre en el Plan de Salud (anexo 1) contratado.
7.2 Atención oncológica

Se cubre atenciones ambulatorias y hospitalarias de enfermedades oncológicas. Estebeneficio
ampara el tratamiento de cáncer según las condiciones indicadas en el plan de salud y EL
AFILIADO deberá solicitar su activación presentando el diagnóstico definitivo de cáncer
(neoplasia maligna), demostrado a través del estudio anátomo patológico. En caso no se
pueda realizar el estudio de anatomo patológico se podrá presentar exámenes auxiliares que
ayuden al diagnóstico.
Toda atención previa a la confirmación del cáncer será tratada según las condiciones
ambulatorias y/u hospitalarias detalladas en el plan de salud.
Aplica periodo de espera para acceder a esta cobertura.
7.3 Consulta psicológica
Este beneficio cubre la atención por consulta ambulatoria por la especialidad de psicología.
7.4 Chequeo médico
Se ofrece una evaluación médica según edad y sexo, a la cual EL AFILIADO podrá acceder
una vez al año. Aplica periodo de espera de 12 meses.

7.5 Inmunizaciones
Se ofrecen vacunas de acuerdo con el esquema y edades indicados en el anexo
3. Verificar que el beneficio se encuentre en el Plan de Salud (anexo 1) contratado.
7.6 Teleconsulta
7.7 Gastos de sepelio
Este beneficio se otorga en caso del fallecimiento de EL AFILIADO, como consecuencia de
una enfermedad cubierta por este contrato, hasta el monto límite indicado en el Plan de Salud
y siempre que el fallecimiento ocurra en el Perú. Los gastos de sepelio no serán cubiertos si el
fallecimiento ocurre como consecuencia de alguna enfermedad que figure en los gastos no
cubiertos del plan.
Este beneficio se otorga como reembolso de los gastos incurridos únicamente por el ataúd,
capilla ardiente, velatorio, cargadores, camioneta para flores, carroza, cremación y nicho.
Para el trámite de este beneficio, los deudos deben presentar a LA IAFAS, el certificado
médico de defunción, el presupuesto de la funeraria elegida,acta de defunción y copia del DNI
del fallecido. En caso de que el presupuesto sea mayor al límite indicado para este beneficio
en el Plan de Salud contratado, los deudos pagarán el exceso directamente a la funeraria.
7.8 Liberación de aportes por fallecimiento

Aplica para el fallecimiento del Titular, cuando es responsable del pago de losaportes.
CLÁUSULA SÉPTIMA. - CONSIDERACIONES PARA EL REAJUSTE DE APORTES
8.1 La estimación de aportes se establece en función a la edad de EL AFILIADO computada al

inicio de cada renovación anual, al agravamiento del riesgo con relación a las respuestas
brindadas en el cuestionario contenido en la declaración de salud y a la siniestralidad
proyectada del plan de salud por segmento y cohorte de afiliación con base al modelo
técnico de suficiencia de prima nivelada corrido a periodos mínimos y máximos de 5 y 10
años, respectivamente.
8.2 El comportamiento del riesgo se establece en función al resultado que haya experimentado
el contingente de afiliados reunidos por un mismo plan de salud segmentado por los perfiles
de agravamiento de riesgo afectado por concepto de: edad, sexo, preexistencias, casos
catastróficos, entre otros.
8.3 La base estadística se determina sobre el universo de registros de consumo, acumulados

durante los últimos dos ejercicios anteriores al año en curso y su proyección hacia adelante
por un mismo periodo, afectado por los comportamientos y tendencias históricas, así como
por los contextos coyunturales macroeconómicos con previsible impacto en el riesgo.
8.4 La base del cálculo de los ajustes en aportaciones y/o copagos, se establecerá en función al
índice de siniestralidad promedio proyectado que corresponda al nuevo periodo de vigencia
por transcurrir.

8.5 El índice de siniestralidad descontará de los aportes, además del costo de venta, los gastos operativos,
de administración, así como el margen mínimo proyectado para el nuevo periodo de vigencia por
transcurrir.
8.6 El índice de siniestralidad en ninguna circunstancia se medirá en función al consumo individual por cada
AFILIADO.

ANEXO 1
IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR

PLAN COMPLEMENTARIO PLUS SALUD
1.- PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a
condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes.
2. - COBERTURAS DE SALUD
Beneficio máximo anual incluido IGV por afiliado: S/200,000
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
Es un plan que complementa al PEAS y otorga prestaciones no comprendidas en éste.
Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS o complementarias a éste que permiten
dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y
exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 4.
4.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS
4.1.- ATENCIÓN AMBULATORIA Y DE URGENCIAS (Deducible por cada Copago Cubierto
consulta) al
Atenciones Ambulatorias Red 1 Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan S/35 80 %
y de urgencias Bautista y San Pablo Sede Huaraz
Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo S/45 80 %
Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, S/50 75 %
Clínica San Pablo Sede Arequipa
Red 4 Clínica San Pablo, Centro Especializado S/70 60 %
Chacarilla
y urgencias de Bautista y San Pablo Sede Huaraz
enfermedades Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo S/45 30 %
preexistentes y congénitas Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, S/50 30 %
Red 3
Chacarilla
4.2.- ATENCIÓN AMBULATORIA DE GERIATRÍA Y MEDICINA INTERNA A Copago Cubierto al
PARTIR DE LOS 61 AÑOS (Deducible por cada consulta)
y de urgencias Bautista y San Pablo Sede Huaraz
Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo S/40 80 %
Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San S/45 75 %
Gabriel, Clínica San Pablo Sede Arequipa
Chacarilla
y urgencias de Bautista y San Pablo Sede Huaraz
enfermedades Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo S/40 30 %
preexistentes y congénitas Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San S/45 30 %
Gabriel, Clínica San Pablo Sede Arequipa
Chacarilla

4.3.- ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Copago Cubierto al
Examen odontológico y EN LAS REDES AMBULATORIAS
S/40 100 %
odontograma
Profilaxis simple y fluorización EN LAS REDES AMBULATORIAS Sin deducible 50%
en gel
Atención odontológica por cada EN LAS REDES AMBULATORIAS S/35 50%
pieza tratada
Radiografías (no incluye EN LAS REDES AMBULATORIAS Sin deducible 50%
panorámica)
4.4.- ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago Cubierto al
Atenciones Red 1 Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan
01 día habitación 80 %
Hospitalarias Bautista y San Pablo Sede Huaraz
Red 2 01 día
Clínica San Pablo Sede Trujillo 80 %
habitación
Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, 01 día
75 %
Clínica San Pablo Sede Arequipa habitación
Red 4 Clínica San Pablo, Centro Especializado
01 día habitación 60 %
Chacarilla
Atenciones Red 1 Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan Sin deducible 30 %
Hospitalarias de Bautista y San Pablo Sede Huaraz
enfermedades Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo Sin deducible 30 %
preexistentes y
congénitas Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, Sin deducible 30 %
Red 4 Clínica San Pablo, Centro Especializado Sin deducible 30 %
Chacarilla
4.5.- ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Copago Cubierto al
Atención de emergencias Atenciones de Emergencia, brindadas a Sin deducible 100 %

médicas y/o quirúrgicas través de toda la Red de IPRESS.
4.5.- ATENCIÓN DE MATERNIDAD Copago Cubierto al
Deducible por cada Red 1 Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan S/35 80 %
consulta pre y post Bautista y San Pablo Sede Huaraz
natal. Coaseguro por Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo S/45 80 %
atención ambulatoria,
medicinas, exámenes Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, S/50 75 %
auxiliares y hasta 3
ecografías Red 4 Clínica San Pablo, Centro Especializado S/70 60 %
Chacarilla
Hospitalización por Red 1 Clínicas Santa Martha del Sur, San Juan 01 día habitación 80%
parto normal, Bautista y San Pablo Sede Huaraz
cesárea, gestación Red 2 Clínica San Pablo Sede Trujillo 01 día habitación 80%
múltiple y
complicaciones del Red 3 Clínica Jesús del Norte, Clínica San Gabriel, 01 día habitación 75%
embarazo
Red 4 Clínica San Pablo, Centro Especializado 01 día habitación 60%
Chacarilla

5. - BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los comprendidos en el PEAS, y están sujetos a límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes.
6. DETALLE DE BENEFICIOS ADICIONALES Copago Cubierto al

Servicio de ambulancia (sólo Lima)* Sin copago 100 %
Médico a domicilio (solo Lima, para enfermedades de baja complejidad; S/100 100%
incluye consulta, medicamentos y laboratorio)**
Atención oncológica Como Como
ambulatorio / ambulatorio /
hospitalario hospitalario
Consulta psicológica Como atención Hasta S/500
ambulatoria anual
Chequeo médico anual según esquema hasta 60 años S/50 100%
Chequeo médico anual según esquema a partir de 61 años S/100 100%
Inmunizaciones (Influenza y Neumococo) a partir de 61 años Sin deducible 50%
Teleconsulta Como atención Como atención
ambulatoria ambulatoria
Teleconsulta - Medicina Interna y Geriatría desde 61 años S/35 80%
Gastos de sepelio Sin copago 100%, hasta

S/3,500
Liberación de aportes por fallecimiento Sin copago 1er año
7.- COTIZACIÓN DE APORTES

APORTES MENSUALES Incluyen
Tributos de Ley y Gastos APORTE TITULAR APORTE DERECHOHABIENTE
Menor de 18 años - S/71
De 18 a 35 años S/86 S/86
De 36 a 40 años S/93 S/93
De 41 a 45 años S/113 S/113
De 46 a 50 años S/132 S/132
De 51 a 55 años S/170 S/170
De 56 a 60 años S/246 S/246
De 61 a 65 años S/404 S/404
De 66 a 70 años S/581 S/581
De 71 a 75 años S/698 S/698
De 76 años a más S/698 S/698
8. MÉTODO DE REAJUSTE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
HOSPITALARIA/AMBULATORIA
60% - 70% Incrementa en Incrementa en 20% Según siniestralidad

20%
70% - 80% Incrementa en Incrementa en 20% Según siniestralidad
20%
80% a más Incrementa en Incrementa en 20% Según siniestralidad
20%

9.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Las prestaciones de salud no cubiertas por este plan de salud son:
a) Todo procedimiento médico o quirúrgico que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente de
naturaleza cosmética, estética o suntuaria, esto incluye dermatología estética o cosmética.
b) Cualquier asistencia prestacional atendida fuera de la infraestructura propia de LA IAFAS, salvo los eventos
programados y autorizados con antelación por LA IAFAS, en tanto las redes de las IPRESS se encuentren
adscritas al plan de salud correspondiente al presente CONTRATO.
c) Suicidio, intento de suicidio o lesiones que se hubiere causado EL AFILIADO voluntariamente o encontrándose
en estado de enajenación mental, temporal o permanentemente, incluyéndose dentro de éstas todos los
gastos relacionados por la negligencia en el cumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio
paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. así como las causas y/o
consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por su plan de salud.
d) Reintegro y/o pagos por servicios médicos suministrados por terceros, por concepto de gastos ambulatorios,
de hospitalización no quirúrgica, quirúrgica o gastos post-operatorios de cualquier índole médicos o no
médicos.
e) Cualquier prestación médica cuyo propósito sea el chequeo médico y/o despistaje de enfermedades en una
persona sana, excepto aquellos eventualmente incluidos en el plan de salud.
f) Cirugía plástica reconstructiva o reparadora para fines de embellecimiento y/o sus complicaciones, a excepción
de los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos gastos fueran cubiertos por el plan de salud.
g) Alopecia androgénica y todo tipo de tratamientos para pérdida de cabello.
h) Cremas cosméticas sin ninguna actividad terapéutica, productos exfoliativos cosméticos, despigmentantes,
jabones, champús medicados o no medicados, bloqueadores solares y cualquier otro producto de línea
cosmética. Fórmulas Magistrales.
i) Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y carencias nutricionales (excepto anemia), así
como los tratamientos médicos y/o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso y los derivados o
consecuencia de ellos y sus complicaciones.
j) Procedimientos y cirugías odontológicas tales como ortodoncia, prognatismo, cirugía de encías, quistes
dentales, extracción de piezas por malformación dentaria, odontología estética, exodoncias complejas y/o
quirúrgicas, incluso para casos accidentales no cubiertos por este contrato; se exceptúan la pulpotomía y la
pulpectomía. También se excluye tratamientos odontológicos de rehabilitación oral (prótesis e implantes
dentales) o servicio que no sean los indicados en el plan de salud contratado.
k) Cirugía bucal por mal oclusión, tratamiento médico o quirúrgico de las patologías de la articulación témpora
mandibular, del síndrome cráneo mandibular y desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre
la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
l) Diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código
Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye alcoholismo, autismo, demencias, trastornos del sueño,
déficit de atención o hiperactividad y otros. Consulta psiquiátrica para psicoanálisis, evaluaciones y
tratamientos psicológicos.
m) Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes del consumo de estupefacientes o alcohol y de la
adicción a drogas ilícitas. Se considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.
n) Accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales, en los casos en que el empleador tenga la obligación por
ley de contratar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, según Decreto Supremo 003-98-SA, o la
norma legal que lo modifique o sustituya; asimismo, se encuentran excluidos los accidentes de tránsito que
por ley deben ser cubiertos por el seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT).
o) Evaluación, estudios, procedimientos y tratamientos por infertilidad y/o fertilización asistida, o implantación
de embriones, tratamientos anticonceptivos quirúrgicos y no quirúrgicos en general, el costo del DIU
(dispositivo intrauterino) y sus complicaciones, así como los inductores de la ovulación a nivel central,
gonadotropina coriónica, agonistas de hormona gonadotrófica.
p) Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos relacionados al cambio de sexo, así como estudios, diagnósticos
y tratamientos para disfunción eréctil y trastornos de la libido.
q) Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia. Tampoco se cubre la cirugía
para reconstrucción mamaria post mastectomía.

r) Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o vitaminas, multivitamínicos, suplementos
alimenticios y/o nutricionales, probióticos, levaduras, minerales, reconstituyentes, energizantes, tónicos,
antiasténicos, anorexígenos y afines, lisados suplementos alimentarios, preparados proteicos, estimulantes del
apetito, anabólicos, antioxidantes y productos geriátricos; medicamentos neurotónicos, nootrópicos, tónicos
cerebrales: Targifor, Somazina, Gamalate, Encefabol y otros similares; Vasodilatadores cerebrales, coagulantes,
hepatoprotectores, medicamentos y productos naturales, homeopáticos y otros similares; antianémicos, con
excepción, en los casos de enfermedades carenciales, anemias, gestación y puerperio en cuyo caso se aplicarán
las Guías de Práctica Clínica del MINSA. Así mismo se exceptúan de esta exclusión los medicamentos retinoides
análogos de la vitamina A cuando sea requerido para el tratamiento del Acné de acuerdo con las Guías de
Práctica Clínica aprobadas por el MINSA.
s) Todo tipo de prestaciones diagnósticas o terapéuticas, equipos, insumos, suministros o fármacos y otras nuevas
tecnologías que no hayan alcanzado el nivel de evidencia 2A en Medicina Basada en Evidencia, que no
comercialicen o no se encuentren disponibles en el territorio nacional. Así como aquellos que no hayan
concluido exitosamente la fase III de su ensayo clínico o que no se encuentren debidamente aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) o que no se recomienden en las guías de práctica clínica de LA IAFAS.
t) Suministro de nutrición parenteral y nutrición enteral (procedimiento, insumos y fórmula) y/o referidos a
consultas nutricionales.
u) Terapia inmune (desensibilización) para alergia, pruebas de hipersensibilidad generales o específicas, pruebas
de provocación, medicamentos inmunoestimulantes, vacunas y/o autovacunas, excepto las necesarias como
consecuencia de mordeduras o picaduras de animales o insectos y las establecidas en el plan de salud.
v) Tratamiento hormonal tales como con Hormona de Crecimiento, Anabólicos y Andrógenos Esteroideo,
Teriparatide y Lupron (excepto en caso de tratamiento del cáncer de próstata).
w) Tratamientos con Proteína C recombinante activada o drotrecogin, Verteporfin, Levosimendan.
x) Ningún tipo de terapia biológica en general o terapia tipo modificadores de la respuesta biológica, terapia
blanco dirigida, bioterapia, terapia con sustancias elaboradas por organismos vivos para tratar enfermedades
oncológicas y no oncológicas y otros existentes, similares y/o en investigación. Como por ejemplo
inmunoterapia, inmunomoduladores, inmunoestimulantes, inmunosupresores, excepto metrotexate y
talidomida. Anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de colonias u otros estimulantes inmunes de
crecimiento hematopoyético, Citokinas, Interferones, Interleukinas, Inhibidores intracelulares en general,
Antiangiogénicos o cualquier otro tipo de terapia biológica existente y/o en fase de investigación.
y) Terapia biológica preventiva, productos derivados de bacterias, toxinas, lisados bacterianos, así como también
las vacunas y/o autovacunas oncológicas y no oncológicas, excepto las cubiertas por el plan de salud.
z) Otros agentes antineoplásicos tales como Nelarabine Clofarabina, Peg - asparaginasa, Sunitinib, Temozolamida,
Ixabepilona, Daunurubicina liposomal, Doxorubicina liposomal, Paclitaxel unido a proteinas, Fulvestrant,
Cabazitaxel, Vorinostat, Romiplostim y sus similares para cada uno con diferente denominación.
aa) Quimioterapia asociada a albuminas o liposomas y otros existentes similares y/o en fase de investigación.
bb) Asociaciones de productos biotecnológicos.
cc) Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no estándares, es decir, que no
hayan sido aceptados y aprobados como “estándares” por entidades reconocidas internacionalmente como
NICE (National Instituter for Health and Care Excelence) NCI (National Cancer Institute), NCCN (National Cancer
Comprehensive Network) y ESMO guidelines (european society for medical oncology) u otras de
reconocimiento internacional.
dd) Examen de ayuda diagnóstica PET SCAN y pruebas o screening de todo tipo genético. Incluye ecografías
genéticas.
ee) Psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anfetamínicos y derivados), a excepción de las
utilizadas según las Normas Técnicas y Guías de Práctica Clínica aprobadas por el MINSA, cuando se use como
coadyuvantes de la anestesia o como tratamiento del dolor).
ff) Cirugías o tratamientos para la corrección de problemas de refracción o defectos de la
visión, tales como miopía, astigmatismo u otros similares. Tratamientos de excimer láser y otros
procedimientos similares para la corrección de los defectos de refracción visual.
gg) Cuidado podiátrico, en general; callos, juanetes o hallux valgus, pies planos, arcos débiles, pies débiles y
soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas.
hh) Gastos por concepto de compra o exámenes de donación de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos.
Albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem Cell).
ii) Trasplante de órganos y tejidos, al igual que implante de Células madre y la consecución de ellos. Condiciones
que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante. Exámenes, evaluaciones, estudios de

histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes de órganos.
jj) Tratamiento de la Hemofilia, Eritropoyetina, Factor IX Antihemofílico, Factor VII Antihemofílico.
kk) Hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica.
ll) Descartes, exámenes y tratamientos de osteoporosis, climaterio, menopausia y sus consecuencias.
mm) En hospitalización no se cubre: extras de cafetería, alimentación y cama de acompañante, servicio especial
de enfermería, todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de salud, y elementos tales
como biberones, leche maternizada en cualquier presentación para el recién nacido, pañales, quitaesmalte y
toallas higiénicas.
nn) Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la
estancia hospitalaria, ni en el domicilio.
oo) No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta
médica de los médicos del staff de la Red de Clínicas, ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o
procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado durante el servicio médico
recibido.
pp) Medicamentos antivaricosos en general.
qq) Sustitutos de líquido sinovial, ácido hialurónico
rr) Prótesis quirúrgicas y no quirúrgicas en general, oculares (con excepción del implante de lente intraocular para
catarata), de extremidades, implante coclear, implante mamario, prótesis dentales, pernos, brocas y tornillos,
entre otros; endoprótesis internas o externas tales como stent, válvulas cardiacas, injertos de hueso o arteriales
sintéticos, con excepción de las cubiertas por su plan de salud contratado y otros similares. Suministro de
ortesis (como silla de ruedas, anteojos, corsés, muletas, entre otros) mallas en general, marcapasos, aparatos
auditivos, audífonos, collarín, cabestrillos, medias antiembólicas, equipos mecánicos o electrónicos para uso
ortopédico, muletas y camas especiales. En caso de accidente se cubre yeso acrílico, placas, tornillos, pernos,
brocas y clavos quirúrgicos.
ss) Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura, homeopatía, quiropraxis.
tt) Servicios de Kinesiotape, Magnetoterapia cuerpo entero, Ozonoterapia, Ondas de Choque, Terapia del dolor.
uu) Padecimientos, dolencias o enfermedades originadas o consecuencia de prácticas deportivas de manera
profesional o en competencias amateur y/o actividades de alto riesgo como; ala delta, paracaidismo,
escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, práctica hípica, cacería mayor, lidia de toros, pesca
submarina, puenting y otras prácticas de similar peligrosidad.
vv) Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica o
contaminación nuclear, o durante la prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que
resulten de la participación activa en alteraciones del orden público, huelgas, motines, conmociones civiles,
terrorismo, actos delictivos o criminales, así como por peleas o riñas salvo que se demuestre que se ha tratado
de legítima defensa, en cuyo caso deberá existir denuncia policial.
ww) Eventos catastróficos ocasionados por fenómenos de la naturaleza, así como enfermedades epidémicas
que sean declaradas por la autoridad competente como tales, con excepción de las producidas por Dengue,
Malaria, Varicela y Conjuntivitis.
xx) Tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS)
y todas las enfermedades causadas por o relacionadas con el virus VIH positivo incluyendo la enfermedad
conocida como sarcoma de Kaposi, linfomas o cualquier neoplasia vinculada con el HIV, SCRS o SIDA.
yy) Los gastos de sepelio no serán cubiertos si el fallecimiento ocurre como consecuencia de alguna enfermedad
o accidente que figure en la presente clausula. Sólo se cubrirán los gastos de sepelio en caso del fallecimiento
del AFILIADO como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierta por este contrato, hasta el monto
límite indicado en el plan de salud y siempre que el fallecimiento ocurra en el Perú. Este beneficio incluye el
ataúd, capilla ardiente, velatorio, cargadores, camioneta para flores, carroza, cremación y nicho. En caso EL
AFILIADO, tenga más de un plan con la cobertura de sepelio, se dará el reembolso de gastos únicamente por
uno de los planes, por el que haya tenido mayor cobertura de los gastos de la enfermedad.
zz) Los casos de cáncer detectados antes del inicio de contrato y EL AFILIADO que haya tenido tratamiento y/o
cirugía por cáncer. Asimismo, no están cubiertos los casos de cáncer que se detecten durante los 12 meses de
tiempo de espera para la cobertura oncológica de este contrato, así como los casos especiales que no puedan
ser atendidos en las redes de LA IPRESS de la red.
aaa)No se cubrirán los medicamentos que se encuentren fuera del Petitorio Farmacológico (Petitorio Par) publicado
por LA IAFAS, incluso los que tengan principios activos compuestos y no se encuentren de forma conjunta en
el mismo.
bbb) No se cubrirán los servicios y procedimientos que se encuentre fuera del tarifario Segus definido para las

atenciones con la IPRESS.
10.- RED DE IPRESS

Red 1 Nivel de
IPRESS (Código único) Dirección (Distrito/ Teléfono / Email
Atención
Provincia)
Clínica Santa Martha Av. Belisario Suarez 998, San
II Nivel
(00018985) Juan de Miraflores. Lima (01) 6156767
Av. Proceres de la
II Nivel Clínica San Juan Bautista
independencia 1764, Urb. Las
(00008271)
Flores, San Juan de Lurigancho. (01) 6104545
Lima
II Nivel Clínica San Pablo Huaraz Jirón Huaylas 172,
(00012671) Independencia. Huaraz (043) 428811
Red 2 Nivel de Dirección (Distrito/ Provincia)
IPRESS (Código único) Teléfono / Email
Atención
II Nivel Clínica San Pablo Trujillo Av. Husares de Junin 690, (044) 485244
(00018404) esquina con Sta Teresa de
Jesus. Urb. La Merced, Trujillo
Red 3 Nivel de IPRESS (Código único) Dirección (Distrito/ Provincia) Teléfono / Email
Atención
Clínica Jesús del Norte Av. Carlos Izaguirre 153, (01) 6134444
III Nivel
Independencia. Lima
(00010182)
Clínica San Gabriel Av. La Marina 2955, San (01) 6142200
III Nivel
Miguel. Lima
(00014501)
Clínica San Pablo Av. Metropolitana, esquina con (054) 410100
II Nivel
Arequipa Calle 7 Ur. Teresa de Jesús,
Cerro Colorado. Arequipa
IPRESS (Código único) Dirección (Distrito/ Provincia) Teléfono / Email
Red 4 Nivel de
Atención
Clínica San Pablo Surco Av. El Polo 789, Santiago de (01) 6103333
III Nivel
(00009988) Surco. Lima
Red de Chequeo Nivel de Dirección (Distrito/ Provincia)
IPRESS (Código único) Teléfono / Email
Atención
Av. El Polo 789, Santiago de 6103333
II Nivel Clínica San Pablo Surco
Surco. Lima
(00009988)
Av. la Marina 2955, San Miguel (01) 6142200
III Nivel Clínica San Gabriel
. Lima
(00014501)
Clínica Jesús del Norte Av. Carlos Izaguirre 153, (01) 6134444
III Nivel
(00010182) Independencia. Lima
Clínica San Pablo Av. Husares de Junin 690, (044) 485244
III Nivel
Trujillo esquina con Sta Teresa de
(00018404) Jesus. Urb. La Merced, Trujillo
II Nivel Clínica San Pablo Huaraz Jirón Huaylas 172,
Independencia. Huaraz (043) 428811
(00012671)
Av. Metropolitana, esquina con (054) 410100
II Nivel Clínica San Pablo
Calle 7 Ur. Teresa de Jesús,
Arequipa
Cerro Colorado. Arequipa

OBSERVACIONES
1. Los deducibles y coaseguros indicados en el Plan de Salud se duplican a partir de la 4ta consulta consecutiva atendida en
un mismo mes.
2. Todos los beneficios detallados en el Plan de Salud se otorgan de acuerdo con lo estipulado en las condiciones generales
y particulares del contrato.
3. Todos los deducibles y coaseguros incluyen IGV.
4. Las medicinas serán facturadas en base al precio de venta sugerido al público, establecido por los laboratorios en la
publicación Kairós web: http://pe.kairosweb.com/.
5. Los servicios y honorarios médicos profesionales serán facturados de acuerdo con las tarifas que las Clínicas tienen
establecido para el Plan de Salud.
6. La accesibilidad a todas las coberturas (con excepción de emergencias) se encuentran condicionadas a la aplicación de
períodos de carencia y espera según se especifica en el anexo 2 del contrato.
7. Se excluye toda prestación y/o utilización de insumos no especificado en la cobertura odontológica.
*El servicio de ambulancia es brindado exclusivamente por SERVICIOS SERVIAL S.A.C "CARDIOMOVIL" siempre que el paciente
se encuentre ubicado dentro de los siguientes límites de la ciudad de Lima: Por el Norte: hasta Covida, por el Sur: hasta Villa
en Chorrillos, por el Este: hasta Santa Anita y por el Oeste: hasta la Punta en el Callao. Para solicitar el servicio llamar al 610-
3300.
**El servicio de Médico a domicilio es brindado a partir del 01 de abril y es ofrecido exclusivamente por SERVICIOS SERVIAL
S.A.C "CARDIOMOVIL". Para solicitar el servicio llamar al 610-3300. Revisar todas las condiciones de uso en el Anexo 6.
Las condiciones del plan rigen a partir de la venta nueva de 01 de abril del 2023, con inicio de vigencia 1 de abril y renovación
1 de julio 2023.

ANEXO 2: PERIODOS DE CARENCIA Y ESPERA
1.- Periodo de carencia Periodo de carencia

Periodo de carencia inicial para acceder a todas las coberturas prestacionales. 1 MES
2.- Periodo de espera Periodo de espera

Todo procedimiento quirúrgico y no quirúrgico y/o intervención quirúrgica, incluidos los examenes preoperatorios. 12 MESES
Se exceptúan las apendicetomías y eventos de torsión testicular atendidos en emergencia.
Cobertura de hospitalización. 6 MESES

Enfermedades respiratorias excepto las agudas: rinitis, faringo-amigdalitis, laringo-traqueitis, bronquitis, epiglotitis,
sinusitis, reacción de hipersensibilidad vías respiratorias superiores, edema de laringe, otros abscesos de la faringe y 3 MESES
neumotórax.
Enfermedades preexistentes, en tanto no cuenten con un período de espera específico. 6 MESES
Cobertura odontológica. 6 MESES
Enfermedades congénitas. 12 MESES
Cobertura por tratamientos de fisioterapia, con excepción de los generados a consecuencia de un acccidente, cubierto por 12 MESES
este mismo Contrato.
Tratamientos de rehabilitación de columna o correcciones vertebrales. 12 MESES
Síndrome adherencial abdominal y/o pélvico con bridas y/o adherencias como consecuencia o no de cirugía o
12 MESES
enfermedad inflamatoria previa al inicio del contrato.
Cirrosis hepática. 12 MESES
Cobertura de Maternidad. 12 MESES
Chequeo médico anual. 12 MESES
Cobertura oncológica. 12 MESES
Aplica para contratos con inicio de vigencia desde el 16 de mayo del 2023.
ANEXO 3
ESQUEMA DE CHEQUEO MÉDICO ANUAL
Chequeo general
M/H MUJER HOMBRE
EXAMEN Hasta 17
18-39 años 40-60 años >= 61 años 18-39 años 40-60 años >= 61 años Frecuencia
años
EVALUACIÓN MÉDICA
Evaluación de cavidad oral Si Si Si Si Si
Anamnesis, evaluación de riesgo y educación
Si Si Si Si Si
para la salud (obesidad, tabajo, alcohol)
Anual
Peso, talla, IMC Si Si Si Si Si
Examen de aparatos y sistemas Si Si Si Si Si
Presión arterial Si Si Si Si Si
APOYO AL DIGNÓSTICO
Hemoglobina / hematocrito Si Si
Hemograma Si Si Si Si Si Si
Colesterol total y LDL Si Si Si Si
Glucosa Si Si Si Si Si Si
Triglicéridos Si Si Si Si
Electrocardiograma Si Si Si Si
Antígeno prostático (PSA total) Si Si
Urea Si Si
Anual
Creatinina Si Si
Vitamina b12 Si Si
Ácido fólico Si Si
Tsh/T4 libre Si Si
Tgo/Tgp Si Si
Electrólitos séricos Si Si
Proteínas totales y fraccionadas. Si Si
Perfil lipídico completo Si Si
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA
Evaluación ginecológica Si Si Si Anual
Mamografía bilateral Si Si Cada 2 años
Papanicolaou en base liquida sin biopsia ni
Si Si Si Anual
procedimientos derivados
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Examen completo de la visión (refracción,
Si Si Si Si Si Si Si Anual
fondo de ojo, tonometría)
EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
Examen completo y odontograma Si Si Si Si Si Si Si
Fluorización Si Anual
Profilaxis Si Si Si Si Si Si Si
EVALUACIÓN VALORACIÓN Y PERFIL

GERIÁTRICO
Evaluación geriatríca integral Si Si
Anamnesis, evaluación de riesgo y educación
Si Si
para la salud (obesidad, trabajo, alcohol)
Anual
Peso, talla, IMC Si Si
Examen de aparatos y sistemas Si Si
Presión arterial Si Si
ANEXO 4
INMUNIZACIONES
HOMBRES /
FRECUENCIA
VACUNAS MUJERES
> = 61 años
INFLUENZA Si Anual
NEUMOCOCO Si 1 vez de por vida

ANEXO 5
ESQUEMA DE MATERNIDAD
MUJERES Post
CONSULTAS
1er mes 2do mes 3er mes 4to mes 5to mes 6to mes 7mo mes 8 avo mes 9 eno mes Parto
Ginecologia 1 1 1 1 1 1 1 2 4 2
LABORATORIO
Hemograma Completo 1 1
Grupo sanguineo y factor 1
Glicemia en ayunas 1
Creatinina 1
VDRL o RPR 1
ELISA VIH1 VIH2* 1
HB AgS 1
Examen Completo de orina 1
Ecografia obstetrica convencional * 1 1 1
*: No aplica para ecografias morfologicas , geneticas y otras
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hierro¹ de acuerdo al petitorio par vigente Pauta farmacológica de acuerdo a la presentación del hierro en el petitorio par / mensual
Acido folico¹ de acuerdo al petitorio par vigente 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab 30 tab
¹ se brinda la cobertura de acuerdo al principio activo presentacion y composicion del Petitorio Par
TIEMPO DE ESPERA PARA MATERNIDAD

Atenciones/ complicaciones 12 meses

ANEXO 6
CONDICIONES DE USO DEL BENEFICIO MÉDICO A DOMICILIO
1. Consideraciones generales
- Aplica para una atención de enfermedades agudas de baja complejidad

en el domicilio del paciente o dirección acordada.
- El horario de atención de la Consulta médica Especializada es de lunes
a viernes de 07:00am. A 19:00hrs. Sábado de 07:00am. A 13:00hrs. No
feriados, ni domingos.
- Las zonas de cobertura del servicio, sujeto a disponibilidad y zonas de
afluencia, es dentro de los siguientes distritos: Miraflores, Barranco,
Surquillo, San Borja, La Molina, La Victoria, San Luis, El Agustino,
Cieneguilla, Surco, Magdalena, Jesús María, Pueblo Libre, Rimac, Lima,
Breña, Lince, San Isidro, Bellavista, La Punta, San Miguel, La Perla, San
Martin de Porres, Carmen de la Legua, Ventanilla.
- Si el caso de atención se tratara de una URGENCIA o EMERGENCIA se
coordinará una ambulancia para la atención, siempre que su plan tenga
la cobertura.
- Se ofrece cobertura bajo la especialidad de Pediatría y Medicina interna,
según disponibilidad de médicos.
- La especialidad de pediatría está disponible para niños de 1 mes hasta
14 años y 11 meses 29 días.
- La entrega de medicamentos a domicilio corresponderá solo para la
primera consulta presencial. El tratamiento prescrito por el médico
tratante será por un máximo de 7 a 10 días. Solo se deja tratamiento vía
oral.
- En el caso se efectivice la toma de exámenes de laboratorio indicados
por el médico tratante, la lectura de dichos análisis se realizará mediante
una teleconsulta programada. De acuerdo a la evaluación solo se genera
una receta médica virtual, y no se enviarán medicamentos.
- Solo tendrán cobertura los medicamentos enlistados en el petitorio
definido para este beneficio y los exámenes de laboratorio definidos en
la lista de exámenes con cobertura.
- Los exámenes de Laboratorio cubiertos son: Glucosa, Urea, Creatinina,
PCR cuantitativo, Electrolitos, Hemograma y Perfil de Coagulación (CyS,
TP, TPA y Fibrinógeno), Reacción Inflamatoria, Coprocultivo y Urocultivo
(se entregará 01 frasco de muestra).
2. Exclusiones
- No corresponde la atención de urgencias o emergencias, o a alguna

atención de patologías crónicas o sus reagudizaciones o complicaciones.
- El servicio de atención por Médico a Domicilio no corresponde para
ningún caso a un servicio de traslado asistido. Por lo cual, las unidades
de atención no realizan traslados.
- No se atienden pacientes considerados neonatos a término completo o
sus demás clasificaciones (0 a 28 días de nacido) o lactantes menores
de 3 meses con cuadro febril o sospecha de cuadro de urgencia o
emergencia.

- El servicio no involucra medicamentos que requieran de aplicación
inyectable por parte de personal, no realizan curaciones, ni suturas.
- No se atienden pacientes que ya están en tratamiento médico o
quirúrgico.
- No se trasladan ordenes, ni recetas, ni interconsultas dadas por otros
profesionales de diferentes atenciones ajenas al servicio de Médico a
domicilio.
- No se cubren insumos: jeringas, sondas y otros.
- No se atienden reagudizaciones de patologías previamente atendidas
- No se atienden pacientes con enfermedades crónicas de fondo como
Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial,
Hipercolesterolemia o Dislipidemias, Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica, Cáncer, Hígado Graso, otros, ni Pacientes con múltiples
diagnósticos relacionados a enfermedades crónicas.
- No se atienden especialidades: ginecología, traumatología (esguinces,
luxaciones, contusiones o fracturas), oftalmología (conjuntivitis u otro), ni
Dermatología, ni enfermedades accidentales.
- No se realiza tacto rectal, examen ginecológico ni procedimientos
invasivos.
- No se atienden cuadros de dolor abdominal con sospecha de patología
quirúrgica.
- No se atienden migrañas que requieran manejo parenteral.
- No se atiende patología de columna que requiera manejo parenteral
(lumbalgias, dorsalgias, etc.)
- No se atiende ningún tipo de intoxicación complicas, que requieran de
atención inmediata en un nosocomio.
- No se atienden patologías asociadas a complicaciones médicas de
diagnósticos complejos
- No se atiende paciente sano.
- No se realizan Informes de Salud por patologías previas.
- No se entregan medicamentos fuera de la lista de Petitorio de
medicamentos definido en este documento.
- No se realizan exámenes de laboratorio fuera de la lista de exámenes
cubiertos.
3. Petitorio de medicamentos
PRODUCTO PRINCIPIO ACTIVO

AEROCAMARA PEDIATRICA UNIDAD AERO CAMARA
AEROCAMARA ADULTO AERO CAMARA
AMBROXOL JRB 30 mg/5ml FCO x 120 ml (portugal) AMBROXOL
AMBROXOL +
AMBROXOL + CLENBUTEROL JBE FCO 120 ML CLENBUTEROL
AMOXICILINA 500 MG CJA 100 CAP AMOXICILINA
Amoxicilina 250 mg Jbe AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO
AMOXICILINA 500MG +ACIDO 125MG CJA 7 TAB CLAVULANICO
AMOXICILINA + ACIDO
AMOXICILINA+ACIDO CLAVULAMICO 250mg+62.5/5ml Jbe CLAVULANICO
AZITROMICINA TAB 500 mg CJA x 3 TAB AZITROMICINA

Azitromizina 200mg/5ml Jbe AZITROMICINA
BISMUTOL MASTICABLE BISMUTO
CEFUROXIMA 500 MG CJA 10 TAB CEFUROXIMA
CELECOXIB 200MG CAP CJAx100UND CAJA CELECOXIB
Cetirizina 5mg/5ml Jbe Cetirizina
CIPROFLOXACINO TAB 500 mg CJA x 10 TAB CIPROFLOXACINO
CLARITROMICINA PORTUGAL TAB 500 mg CJA x 100 TAB CLARITROMICINA
Clorfenamina 2 mg/5 ml Clorfenamina
DEXAMETASONA 4 MG CJA 100 TAB DEXAMETASONA
DEXAMETASONA 2mg/5ml Jbe DEXAMETASONA
DEXTROMETORFANO PORTUGAL JRB 15 mg/5ml FCO x
120 ml DEXTROMETORFANO
DIMENHIDRINATO 50 MG CJA x 100 COM DIMENHIDRINATO
Dimenhidrinato 15mg/5ml Jbe Dimenhidrinato
FRUTTIFLEX-50 FRESA SOL ORAL FCO x 1000 ml ELECTROLITOS
Electroral pediatrico 1000 ml ELECTRORAL
Fenazopiridina 100 MG TAB Fenazopiridina
FURAZOLIDONA 50 mg/5ml FCO x 120 ml FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTIL BROMURO 10 MG CJA 100 TAB HIOSCINA BUTILBROMURO
N-Butilbromuro de Hioscina 10 mg gotas HIOSCINA BUTILBROMURO
IBUPROFENO 400 MG CJA 100 TAB REC IBUPROFENO
Ibuprofeno 100 mg Jbe IBUPROFENO
LORATADINA 10 MG CJA 100 COMP LORATADINA
Metamizol 250mg/5ml Jbe Metamizol
RHINO BB gotas NaCl 0.9%
PARACETAMOL 500 MG ADULTO CJA 100 TAB PARACETAMOL
PARACETAMOL JRB 160 mg/5ml FCO x 60 ml / 120 mg / 5
mL Jarabe x 60mL PARACETAMOL
paracetamol 100 MG Gotas paracetamol
Polimixina B Sulfato 10 000 UI /
Neomicina Sulfato 5,0 mg /
Furaltadona Clorhidrato 4,5 mg
/ Lidocaína Clorhidrato 40,0 mg
/ 9-Alfa Fluorhidrocortisona
OTIDOL 5 ML Gotas Acetato 0,1 mg.
PREDNISONA TAB 50 mg CJA x 12 TAB PREDNISONA
PREDNISONA 20 mg CJA x 120 COM PREDNISONA
Prednisona PREDNISONA
SALBUTAMOL 100 MCG Inhalador SALBUTAMOL

SIMETICONA 80 MG CJA 120 TAB SIMETICONA
SIMETICONA 80 mg/ml Gotas 15 ml Simeticona
Trimetoprima/sulfametoxazol 200/40mg Jbe Trimetoprima/sulfametoxazol

89.1 Contrato Plus Salud

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CLÁUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR

CLÁUSULA PRIMERA. - OBJETO

En virtud del presente Contrato de Aseguramiento en Salud, en adelante EL CONTRATO, LA

Los planes complementarios y beneficios adicionales que se contratan son de naturaleza

Para efectos de las presentes Cláusulas Generales, entiéndase como “AFILIADO” O

CLÁUSULA SEGUNDA. - CONTENIDO

EL CONTRATO que se suscribe consta de las siguientes partes integrantes:

1. Cláusulas Generales: Conjunto de cláusulas de incorporación obligatoria establecidas

3. Plan, Programa o Producto de Aseguramiento en Salud: Documento que incluyelas

4. Declaración de Salud: Documento mediante el cual EL CONTRATANTE informa los

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 1

CLAUSULA TERCERA. - DEFINICIONES

a. Afiliación: Adscripción de un asegurado a un plan de aseguramiento en salud y a una

c. Afiliación individual: Modalidad de afiliación mediante la cual el afiliado formaliza su

d. Afiliación colectiva o corporativa: Modalidad de afiliación mediante la cual cualquier

e. Afiliación electrónica: La afiliación electrónica es una modalidad de afiliación pactada.

g. Beneficiario: Persona residente en el país que están bajo la cobertura de un plan de

h. Cláusulas abusivas: De acuerdo a la definición establecida en el artículo 49 de la Ley N°

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 2

i. Continuidad: Reconocimiento del tiempo de permanencia en los contratos inmediatamente

j. Contratante: Toda persona natural o jurídica que suscribe un contrato de aseguramiento en

k. Derechohabiente: Son derechohabientes el cónyuge o el concubino a quienes se refiere el

l. Emergencia médica y/o quirúrgica: Es toda condición repentina e inesperada que

m. Exclusiones: Son aquellas prestaciones de salud no cubiertas por el plan o programa de

Las emergencias no presentan períodos de carencia en ninguno de los regímenes de

En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, es suficiente

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 3

q. Preexistencia: Es cualquier condición de alteración del estado de saluddiagnosticada por

q. Programa, Plan o producto de aseguramiento en salud: Documento que

r. Prima o aporte puro de riesgo: Es el aporte económico que realiza el asegurado, la

t. Registro de Afiliados: Registro administrativo de los afiliados vigentes en cualquierade los

u. Relación de aseguramiento en Salud: Es el vínculo legal establecido entre la IAFAS,

CLAUSULA CUARTA. - COBERTURA, GARANTÍA Y CONDICIONES

LA IAFAS otorga cobertura a EL AFILIADO, consistente en las prestaciones promocional,

La cobertura contratada, comprende la atención de las dolencias preexistentes, siempre que se

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 4

CLAUSULA QUINTA. - PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD

CLAUSULA SEXTA. - PRESTACIONES DE SALUD PREVENTIVAS Y

Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, en las condiciones particulares debe

a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la

En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención

CLAUSULA SÉPTIMA. - EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS

En las condiciones particulares se señalan las exclusiones y limitaciones a que se encuentran

CLAUSULA OCTAVA. - DE EL AFILIADO o LOS AFILIADOS DE LA COBERTURA

LA IAFAS otorga la cobertura detallada en la Condiciones Particulares del presente Contrato, a

CLAUSULA NOVENA. - INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 5

CLÁUSULA DÉCIMA. - LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

El otorgamiento de las prestaciones de salud, promocional, preventiva, recuperativa y de

CLAUSULA DÉCIMO PRIMERA. - REFERENCIAS

Si el diagnóstico efectuado determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas en el

CLAUSULADÉCIMO SEGUNDA. - APORTES E INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE

Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura complementaria, EL AFILIADO

LA IAFAS comunica a EL AFILIADO, mediante comunicación escrita o vía correo electrónico

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 6

EL AFILIADO no recobra el derecho si LA IAFAS hubiere optado por la resolución del

CLAUSULA DECIMO TERCERA. - COPAGOS

CLAUSULA DECIMO CUARTA. - REAJUSTE DE APORTES Y/O COPAGOS

En las Cláusulas Particulares, se especifican detalladamente los plazos de vigencia de los

Si LOS AFILIADOS no están de acuerdo con la modificación o no responden a LA IAFAS,

IAFAS PLANES DE PROTECCIÓN EN SALUD FAMILIAR 7

CLAUSULA DÉCIMO QUINTA. - INFORMACIÓN