CUESTIONARIO AUDIT

DIRECCION REGIONAL DE SALUD TUMBES CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE

TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Estrategia Sanitaria Regional de
Salud Mental y Cultura de Paz

NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________________________________

SEXO: Masculino ______Femenino _______ FECHA DE NACIMIENTO: Dia _________ Mes _____________ Año ________

AÑO DE EDUCACION APROBADOS _______________________________ OCUPACION ____________________________

DIRECCION : _________________________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL:Soltero _____ Casado_____Unión Libre ____ Viudo _____ Separado _____Divorciado ____

Maque el número que se acerque más a la respuesta del paciente.

N° PREGUNTA 0 1 2 3 4

Nunca 1 vez al De 2 a 4 De 2 a 3 4 o más

01 ¿Con cuanta frecuencia toma usted licor? (pase a la
pregunta mes veces al veces a la veces a la
9 y 10 )
mes semana semana

02 ¿Cuantos tragos que contiene alcohol bebe usted en un día en que esta tomando? 1ó2 3ó4 5ó6 7ó8 10 o más

Diariamente
Menos de 1 vez al 1 vez a la o casi
03 ¿Cuantas veces toma usted seis o mas tragos? NUNCA 1 vez al
mes mes semana diariamente

Menos de 1 vez al Diariamente

04 ¿Cuántas veces durante el ultimo año se ha encontrado que no podia parar de tomar una NUNCA 1 vez al
1 vez a la
o casi
vez que habia empezado? mes mes semana diariamente
Diariamente
¿Cuántas veces durante el año no ha podido hacer lo que esperaba de usted, debido a la bebida? NUNCA
Menos de 1 vez al 1 vez a la
05 1 vez al mes o casi
semana diariamente
mes

Menos de 1 vez al Diariamente

¿Cuántas veces durante el ultimo año, ha necesitado un primer trago en la mañana, para iniciar el dia, 1 vez a la
06 NUNCA 1 vez al o casi
despues de haber estado tomando mucho. mes mes semana diariamente
Menos de 1 vez al Diariamente
1 vez a la o casi
07 ¿Cuántas veces durante el ultimo año ha tenido sentimiento de: culpa o remordimiento despues de beber? NUNCA 1 vez al
mes mes semana diariamente

¿Cuántas veces durante el ultimo año ha sido incapaz de rocordar lo que paso la noche anterior Menos de 1 vez al 1 vez a la Diariamente
08 NUNCA 1 vez al o casi
porque estuvo bebiendo? mes mes semana diariamente
Si, pero no Si, durante
durante el
09 ¿Usted o alguna persona ha sido herida como resultado de haber bebido? NO
año
el año
pasado (2) pasado (4)

Si, pero no Si, durante

¿Algun familiar, amigo, medico u otro personal de salud, le ha preocupado que NO durante el el año
10 usted este bebiendo mucho, le ha sugerido que debería dejar de beber? año
pasado (4)
pasado (2)