ANEXO 1-A No.

CONTROL

2020
CONSEJO NACIONAL DE VACUNACIÓN
0 FECHA

0 1
INSTITUCIÓN SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA DELEGACIÓ MUNICIPIO TAMAZULAPAM DEL ESPIRITU SANTO MIXESSECTOR
ESTADO 2 0 OAXACA DE JUAREZ OAXACA N
ZO LOCALIDAD TAMAZULAPAM DEL ESPIRITU SANTO MIXES MANZANA
HOSPITAL TAMAZULAPAM MIXES.
0 6
JURISDICCIÓN SIERRA NA
AGEB OCSSA000384
UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

FEDERATIVA DE

ALBENDAZ
FECHA DE

NACIMIENTO

( b ) TIPO DE
NOMBRE (S) DOMICILIO

CÓDIGOS
( a ) GENERO

( c ) DH
Antihepatitis B Anti Neumo

HIERRO
ENTIDAD

TAMIZ
NACIMIENTO

VIT. A
BCG DPaT/VIP+Hib DPT Anti Rotavirus Antiinfluenza SRP TD VPH

PARTO

(d)
OL
Pediátrica conjugada
No.

Ref. Anual

FECHA

FECHA
AÑO
MES
PATERNO MATERNO NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a 1a 2a

DIA
1a 2a 3a 1a 2a 3a 4a 1a 2a 3a 1a 2a 3a 1a 2a 1a 2a

R
(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

(1)

(2)

NOTA PARA ANTI NEUMOCOCO

(b) TIPO DE PARTO: CONJUGADA:
NOTA: (a) GENERO:
F: Femenino U: Unico
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. T1: Trillizo 1 Señalar con una X en la parte 4.- IMSS OPORTUNIDADES R.- RENUENTE
inferior de la dosis aplicada si es
M: Masculino G1: Gemelar 1
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. T2: Trillizo 2
Decavalente (10) o Trecevalente 5.- SEDENA E.- EMIGRÓ
G2: Gemelar 2 T3: Trillizo 3 (13) 6.- SEMAR F.-ENFERMO
Nombre y Firma del Vacunador