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Atención Farmacéutica - Paso 2: Análisis del caso

Presentado por:
Ana Sofía Fajardo López
Grupo: 301506_37

Presentado a:
German Humberto Bejarano
Tutor

Universidad Nacional Abierta y a Distancia – UNAD – Pasto

Escuela de Ciencias de la Salud, ECISA
Tecnología en Regencia de Farmacia
Abril 20 de 2022
AMFE DE PROCESO: DISPENSACION DE MEDICAMENTOS LUGAR: BOGOTA FECHA 20-04-2022
OBJETO DE ANALISIS: ANALIZAR FALLAS Y EFECTOS EN PROCESO DE DISPENSACIÓN
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AREA RESPONSABLE: ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO PERSONA RESPONSABLE: DIRECTOR TECNICO DEL SF

ELABORADO POR: REVISADO POR
ITEM PROCEDIMIENTO FALLA EFECTO SEVERIDAD CAUSA OCURRENCIA CONTROL ACTUAL DETECCIÓN NPR
PONTENCIAL POTENCIAL DE LA POTENCIAL DE LA (S*O*D
FALLA FALLA )
1 Recepción de la Confusión del Entrega del 10 Falta de 8 Recibir fórmula 4 320
formula medica medicamento medicamento concentración y médica,
equivocado verificación del interpretar la
contenido de la fórmula médica,
formula médica seleccionar los
medicamentos
(aplicando FIFO),

.
2 Verificación del El Entrega del 10 Falta de 6 Verificar con el 3 180
medicamento medicamento medicamento organización de usuario cada uno
formulado estaba en la equivocado los de los
estantería medicamentos medicamentos
equivocada. de acuerdo a su (aplicando los
clasificación cinco correctos).

Falta de Clasificación y
capacitación en señalización de la
cuanto a la estantería de
dispensación de acuerdo a la
los normatividad
medicamentos vigente.
de acuerdo a la
normatividad Ubicación de los
vigente. medicamentos en
la estantería
correcta de
acuerdo a su
clasificación.
3 Comunicación y A la entrega Suministro del 10 Falta de 8 Suministrar 3 240
orientación del medicamento prepación del información sobre
sobre el uso medicamento sin conocimiento personal que buen uso e
adecuado del la persona no por parte del atiende y indicaciones
medicamento, recibe la personal que lo entrega el médicas, entregar
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precauciones, información y suministra y del medicamento los

forma de orientación del usuario, lo cual medicamentos, y
almacenamiento de las puede generar dejar registros
y dejar registro indicaciones problemas de documentales de
de la salida de terapéuticas salud, salida
los del intoxicaciones o medicamentos. 
medicamentos medicamento. hasta la muerte.
Preparación del
personal que
entrega los
medicamentos y
capacitación
constante sobre
la matriz de
riesgos y
recomendaciones
.
4 Entrega del Se entrega un Muerte de los 10 Ubicación del 6 Identificar la 4 240
medicamento medicamento niños, por medicamento de estantería donde
diferente al tratarse de un control en un deben ubicarse
que estaba medicamento sitio que no los medicamentos
formulado que no era para correspondía. de control, y que
ellos. esté debidamente
etiquetada

Capacitar al
personal respecto
a todos los
procedimientos
de dispensación,
clasificación y
ubicación de
todos los
medicamentos de
acuerdo a sus
características.
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RESULTADOS DE ACCION

ACCIONES ACCIONES SEVERIDAD OCURRENCIA DETECCION NPR

RECOMENDADAS RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTADAS
LIMITE
Tener personal Director técnico 22 de abril del Verificar si el 1 1 1 1
idóneo para la del servicio 2022 personal contratado
prestación del farmacéutico cumple con los
servicio de entrega requisitos y
de medicamentos experiencia
establecidos en la
normatividad
vigente
Capacitar al Director técnico 22 de abril del Explicar el enfoque 1 1 1 1
personal en cuanto del servicio 2022 de los cinco
a la necesidad de farmacéutico correctos en
dar adecuada dispensación.
lectura de las
fórmulas médicas
con el objeto de
que no se
presenten
equivocaciones en
el suministro de
medicamentos y
orientación sobre
la posología,
precauciones e
indicaciones
terapéuticas, de
igual manera
verificar con
documento de
identificación si la
formula
corresponde a la
persona que está
reclamando el
medicamento.
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Hacer Director técnico 22 de abril del Explicar el enfoque 1 1 1 1

actualización con del servicio 2022 de los cinco
el personal, de los farmacéutico correctos en
riesgos y dispensación.
recomendaciones
a la hora de
cumplir con su rol
como dispensador

Capacitar al Director técnico 23 de abril del Programar 1 1 1 1

personal en cuanto del servicio 2022 capacitación en
al tipo de clientes farmacéutico tipos de clientes y
con los que se servicio al cliente.
puede encontrar el
personal ya que de
esto depende dar
una adecuada
orientación a la
hora de la entrega
de los
medicamentos.
Seguir los Director técnico 22 de abril del Revisar el 1 1 1 1
conductos del servicio 2022 cumplimiento de la
regulares de los farmacéutico estantería y de
procedimientos de todos los
dispensación de medicamentos para
acuerdo a la que estén
normatividad debidamente
vigente e informar demarcados de
al jefe inmediato si acuerdo a la
se presenta alguna normatividad
novedad para que vigente y se evite
se hagan los algún error a la
ajustes respectivos hora de la entrega
de medicamentos.
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Desarrollo de los puntos establecidos en la guía

1. Identificar puntos críticos del proceso de dispensación

 No contar con personal idóneo para cumplir el rol asignado

 Falta de conocimiento y experiencia en los procesos de dispensación

 Falta de capacitación en atención a los diferentes tipos de clientes y refuerzo en los procesos de dispensación.

 Falta de aplicación periódica de matriz de riesgos, recomendaciones y controles para mejorar los procesos de

dispensación y entrega de medicamentos.

 Premura en la atención y entrega de los medicamentos

 Falta de concentración del personal encargo de la entrega de los medicamentos.

 Fallas de comunicación.

 Falencias en la lectura de la formula

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2. Etapas donde pueden producirse errores:

 Etapa de recepción y verificación de la fórmula: Al Recibir fórmula médica y no leerla detenidamente, no

verificar que la formula corresponde a la persona que recibe el medicamento, ni interpretar la fórmula médica.
 Etapa de identificación de tipo de Usuario o cliente: Al suministrar información sin verificar el tipo del cliente o
usuario que reclama los medicamentos para poder lograr una mejor forma de captar lo que se le quiere transmitir.

 Etapa de suministro de información sobre el uso adecuado del medicamento: Al no suministrar al usuario la
información suficiente sobre tipo medicamento, dosis, uso adecuado, precauciones, contraindicaciones, horarios,
entre otros.

 Etapa Almacenamiento y clasificación de los medicamentos: Al no tener clasificada la estantería y los

medicamentos, de acuerdo a sus clasificaciones, y no haber colocado las etiquetas de marcado como
medicamentos de control.

 Etapa de entrega de medicamentos: El personal por falta de organización y clasificación de medicamentos

entrega un medicamento que no corresponde a la formula y por otro lado la madre de los menores no verifica que
le están entregando y recibe el medicamento equivocado, ni lee tampoco antes de suministrar el medicamento a
los niños
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3. Analizar las causas y efectos.

 La falta de concentración y verificación del contenido de la formula médica puede generar la entrega del
medicamento equivocado.

 La falta de capacitación en cuanto a la dispensación de los medicamentos de acuerdo a la normatividad vigente

puede generar la entrega de un medicamento que no era el formulado.
 Falta de prepación del personal que atiende y entrega el medicamento puede generar el suministro del
medicamento sin conocimiento por parte del personal que lo entrega y del usuario, lo cual puede generar
problemas de salud, intoxicaciones o hasta la muerte.

 Ubicación del medicamento de control en un sitio que no correspondía, puede generar la entrega equivocada el
medicamento y la muerte de los niños por tratarse de un medicamento de control que fue el que se entregó.

4. Establecer medidas para evitarlos o disminuirlos

 Tener personal idóneo para la prestación del servicio de entrega de medicamentos.

 Capacitar al personal en cuanto a la necesidad de dar adecuada lectura de las fórmulas médicas con el objeto de
que no se presenten equivocaciones en el suministro de medicamentos y orientación sobre la dosificación, tipo de
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medicamento, precauciones e indicaciones terapéuticas, de igual manera verificar con documento de identificación
si la formula corresponde a la persona que está reclamando el medicamento.

 Hacer actualización con el personal, de los riesgos y recomendaciones a la hora de cumplir con su rol como
dispensador y los procedimientos de dispensación.

 Capacitar al personal en cuanto al tipo de clientes con los que se puede encontrar el personal ya que de esto
depende dar una adecuada orientación a la hora de la entrega de los medicamentos.

 Seguir los conductos regulares de los procedimientos de dispensación de acuerdo a la normatividad vigente e
informar al jefe inmediato si se presenta alguna novedad para que se hagan los ajustes respectivos .
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Cuadro Sinóptico
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