VERSIÓN 2

SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA POR CORREO VIGENCIA feb-21

ELECTRÓNICO CÓDIGO F-GI-458 MF
PÁGINA 1 DE 2

La historia clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de
menor de edad o de una persona con incapacidad, esta se entregará al responsable, representante legal del paciente o autoridades judiciales previstas en la Ley.
(Resolución 1995 de 1999).

DATOS DEL PACIENTE

_____Varón Guerrero Luis Alberto_____ ___________14238776__________

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DOC. IDENTIDAD NÚMERO

__________3108588063______________ _____________Desde el 14 de febrero de 2022_____________________

TELEFONO DE CONTACTO FECHA DE CONSULTA DE LA HISTORIA O HISTORIA COMPLETA

MOTIVOS DE LA SOLICITUD

Para validar incapacidad frente a empleador Solicitud personal del usuario Para valoración médica particular

Por solicitud de Institución

Educativa Para gestionar la pensión Por cambio de E.P.S

Por solicitud de la Secretaria Distrital de

Por solicitud de ARL Por solicitud de E.P.S
Salud

Por solicitud del Ministerio de la Por solicitud de la Por solicitud de profesional médico para establecer
Protección Social Superintendencia de Salud enfermedad profesional

OTRO

CUAL: ________________________

DATOS DEL AUTORIZADO

____Varon Quiñones Edna Yiseth____ ____________1110062066______________

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DOC. IDENTIDAD NÚMERO

______________3108588063___________ ____________________hija_____________________
TELEFONO DE CONTACTO PARENTESCO
AUTORIZACION PARA ENVÍO DE HISTORIA CLÍNICA POR CORREO ELECTRÓNICO

Solicito y autorizo que la historia clínica, sea enviada a través de la siguiente dirección de correo electrónico:

_______________edyiseth@hotmail.com______
CORREO ELECTRÓNICO

Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia de la historia clínica a través de dicho canal electrónico.

ue

_______________________________

FIRMA PACIENTE FIRMA PERSONA AUTORIZADA

VALIDACIÓN DE DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

 No.
DOCUMENTO VERIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO

“Usted recibirá fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivan su solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009”. “La Historia Clínica es un documento legal por lo tanto solo puede ser entregado al titular de la misma o con
autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona incapaz se entregará al responsable legal del paciente, autoridades judiciales previstas
en la Ley. (Resolución 1995 de 1999 Modificada Resolución 839 2017)”. En caso que el paciente haya fallecido, la Historia Clínica solo se entregara quien tenga primer
grado de consanguinidad (hijos si es casado, hermanos si es soltero) o civil (esposo(a) o compañero(a) permanente).