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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN SEBASTIÁN

GESTIÓN 2019-2022
¡Sonqoykipi T'ikarin!

SISTEMA DE GESTIÓN DE REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDNETES E CÓD: PR-SSOMA-05

SSOMA INCIDENTES REV: 0 EMISIÓN 5/20/2019

¿Cuál pudo ser la probable consecuencia?


Incidente Accidente Menor Moderada Mayor

Fecha: 20 de mayo de 2019

Hora: 04:45:00 a.m.

Ubicación del Accidente: Estacionamiento de Equipo Mecánico - Cachi Cachipampa - Av. Cusco (Alemania Federal)

Obra / Proyecto: Mejoramiento y Ampliación de Limpieza Pública

Nombre y Apellidos del involucrado: Juana Delgado Espinoza

Residente de Obra Ing. Neyda Franco Quispe

En circunstancias que el personal de limpieza se preparaba para iniciar sus labores, la Sra
Breve descripción del evento Juana al desplazarse cerca de la zona de mantenimiento de vehículos, no advierte el
agujero y cae parcialmente golpeandose el codo izquierdo.

Diagnóstico Médico: Contusión en región dorsal, Escoriación en region dorsal, a descartar


Descripción de pérdida
fisura

EL informe Final del accidente debe ser registrado dentro de las 24 horas No requiere

Inserte las fotografías para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifíquelas)

Inserte foto Inserte foto


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