SMR - Incident Investigation (v.0.9) SPN

2020
INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
Manual de Referencia
SAFETY MANAGEMENT RESOURCES LTD. | Lima, Perú - Sudamérica | MMXX

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Manual de Referencia
▪ Lostaunau Jáuregui, Jean Gabriel

▪ Mendieta Reyes, Jacques Martín
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES – Manual de Referencia
Lima, julio del 2020

Safety Management Resources Ltd. ®
Primera Edición Digital
SMR - Incident Investigation (v.1.0).docx

Julio del 2020
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SAFETY MANAGEMENT RESOURCES S.R.L.

RUC (Perú) 20551180949

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"LA CONEXIÓN NO APARENTE ES A MENUDO MÁS PODEROSA QUE LA CONEXIÓN APARENTE ”
HERÁCLITO. ~ 500 A.C.
"Tener un accidente es lamentable.

Tener un accidente y no aprender nada de él,
esto es imperdonable."

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Tabla de Contenidos
IN TR O D UC C IÓ N ............................................................................................................................ 7
Propósito ..................................................................................................................................................................... 7
Alcance ....................................................................................................................................................................... 7
Contexto legal y organizacional....................................................................................................................................... 7
Glosario de definiciones ................................................................................................................................................. 8
LIN EA MIEN TO S G EN ER A LES ......................................................................................................... 9

1 . A c c ione s Inme dia t a s ............................................................................................................ 1 0
1.1 Respuesta a emergencias y aseguramiento del área .......................................................................................... 10
1.2 Acciones iniciales de investigación ................................................................................................................... 10
1.3 Notificación...................................................................................................................................................... 10
2. Pla nif ic a ndo la Inv e s t iga c ión ............................................................................................... 1 2

2.1 Determinación del nivel de investigación ........................................................................................................... 12
2.2 Nombramiento del equipo ................................................................................................................................. 12
2.3 Composición del equipo ................................................................................................................................... 13
2.3.1 Jefe de equipo ......................................................................................................................................... 13
2.3.2 Equipo de investigación de ICAM ............................................................................................................. 14
2.3.3 Facilitador ............................................................................................................................................... 14
2.4 Movilización hacia la locación del incidente....................................................................................................... 14
2.5 Descripción general del incidente ..................................................................................................................... 15
2.6 Autorización de ingreso .................................................................................................................................... 15

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3. Vis it a a la loc a c ión e n c a mpo ............................................................................................... 1 6
3.1 Reunión de planificación .................................................................................................................................. 16
3.1.1 Establecer un centro de investigación y recursos ..................................................................................... 16
3.1.2 Establecer los términos de referencia ....................................................................................................... 16
3.1.3 Desarrollo de un plan de acción ............................................................................................................... 17
3.1.4 Establecer control de documentos y gestión de registros .......................................................................... 17
4. Mé t odos de re c ole c c ión de inf orma c ión p or c a t e goría s ........................................................ 1 8

4.1 Personas ......................................................................................................................................................... 18
4.1.1. Entrevistas .............................................................................................................................................. 18
4.1.2. Principios generales de la entrevista de testigos ....................................................................................... 19
4.1.3. Técnicas de entrevista ............................................................................................................................. 20
4.1.4. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica ........................................................................................ 22
4.1.5. Declaraciones de testigos ........................................................................................................................ 22
4.2 Medio ambiente ................................................................................................................................................ 23
4.2.1 Orientación sobre técnicas de fotografía................................................................................................... 23
4.3 Equipamiento................................................................................................................................................... 24
4.4 Procedimientos y documentos.......................................................................................................................... 24
4.5 Organización ................................................................................................................................................... 25
5. O rga niz a c ión de la Inf or ma c ión ............................................................................................ 2 6

5.1 Gráfico de línea de tiempo ................................................................................................................................ 26
5.1.1 Construyendo una línea de tiempo ........................................................................................................... 26
5.2 El proceso 5-Why (Los “5 ¿Por qué?) ................................................................................................................ 27
6. Va lida c ión de la Inf orma c ión ................................................................................................ 2 9
7. A ná lis is de la Inf orma c ión ................................................................................................... 3 0

7.1 La tabla ICAM................................................................................................................................................... 30
7.2 Construyendo la tabla ICAM ............................................................................................................................. 31
7.3 Los 6 pasos del Método ICAM ........................................................................................................................... 33
7.3.1 Paso 1: Identifique los hechos no contribuyentes al incidente ................................................................... 33
7.3.2 Paso 2: Identificar las Defensas Ausentes o Fallidas ................................................................................. 33
7.3.3 Paso 3: Identificar las acciones individuales o del equipo de trabajo .......................................................... 35
7.3.4 Falla Humana .......................................................................................................................................... 35
7.3.5 Paso 4: Identificar la tarea y las condiciones del ambiente de trabajo ......................................................... 37
7.3.6 Paso 5: Factores Organizacionales ........................................................................................................... 41
7.3.7 Paso 6: Validar los factores organizacionales ........................................................................................... 52
7.4 Formulación de conclusiones y recomendaciones ............................................................................................. 52
7.5 Consejos para la aplicación del Método ICAM ................................................................................................... 53
8. A c c ione s Pre v e nt iv a s y C orre ct iv a s ..................................................................................... 5 4

8.1 Desarrollo de las recomendaciones .................................................................................................................. 54
8.2 Jerarquía de controles...................................................................................................................................... 54

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8.3 Recomendaciones de seguimiento .................................................................................................................... 56
8.4 Matriz de resultados finales .............................................................................................................................. 56
8.5 Evaluación de impactos y beneficios potenciales .............................................................................................. 57
9. R e port e de H a lla z gos ........................................................................................................... 5 8

9.1 Requisitos del informe ...................................................................................................................................... 58
9.2 Redacción del informe ...................................................................................................................................... 58
9.2.1 Resultados Clave ..................................................................................................................................... 59
9.2.2 Conclusiones y Observaciones ................................................................................................................ 59
9.2.3 Recomendaciones ................................................................................................................................... 59
9.2.4 Aprendizajes Clave .................................................................................................................................. 59
9.2.5 Anexos .................................................................................................................................................... 60
9.3 Cierre del informe ............................................................................................................................................. 60
1 0 . Le c c ione s A pre nd ida s .......................................................................................................... 6 1

10.1 Finalización de acciones correctivas ............................................................................................................. 61
10.2 Comunicación de hallazgos y resultados del incidente .................................................................................. 61
Listado de Tablas y Gráficos

Tabla 1 – Glosario ........................................................................................................................................................... 8
Tabla 2 – Lineamientos Generales del Proceso de Investigación ICAM .............................................................................. 9
Tabla 3 – Composición del Equipo de Investigación ....................................................................................................... 13
Tabla 4 – Jerarquía de Técnicas de Preguntas a Testigos ............................................................................................... 20
Tabla 5 – Tipos de Preguntas y Técnicas ........................................................................................................................ 21
Tabla 6– Ejemplo de Registro de Fotografías y Videos .................................................................................................... 23
Tabla 7 – Ejemplo de Cuadro de Línea de Tiempo ........................................................................................................... 27
Tabla 8 – Ejemplo de cuadro de análisis 5-Why .............................................................................................................. 28
Tabla 9 – Validación de Información: Hechos y Opiniones .............................................................................................. 29
Tabla 10 – Validación de Información: Lo objetivo y lo subjetivo ..................................................................................... 29
Tabla 11 – Tabla ICAM – Identificación de Defensas Ausentes / Fallidas .......................................................................... 31
Tabla 12 – Tabla ICAM – Identificación de Acciones Individuales o del Equipo de Trabajo ................................................ 31
Tabla 13 – Tabla ICAM – Identificación de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo ................................................ 32
Tabla 14 – Tabla ICAM – Identificación de Factores Organizacionales.............................................................................. 32
Tabla 15 – Jerarquía de Defensas Ausentes o Fallidas .................................................................................................... 33
Tabla 16 – Jerarquía de Defensas Ausentes o Fallidas .................................................................................................... 34
Tabla 17 – Tipología Básica de Fallas Humanas .............................................................................................................. 36
Tabla 18 – Jerarquía de Acciones Individuales o del Equipo de Trabajo ........................................................................... 36
Tabla 19 – Jerarquía de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo – Factores Laborales .......................................... 37
Tabla 20 – Jerarquía de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo – Factores Humanos........................................... 39
Tabla 21 – Tipología de Factores Organizacionales......................................................................................................... 41
Tabla 22 – HW [Hardware].............................................................................................................................................. 42
Tabla 23 – TR [Entrenamiento] ....................................................................................................................................... 42
Tabla 24 – OR [Organización] ........................................................................................................................................ 43
Tabla 25 – CO [Comunicación] ....................................................................................................................................... 43
Tabla 26 – IG [Objetivos Incompatibles] ......................................................................................................................... 44
Tabla 27 – PR [Procedimientos] ..................................................................................................................................... 44

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Tabla 28 – MM [Gestión del Mantenimiento] ................................................................................................................... 45
Tabla 29 – DE [Diseño] .................................................................................................................................................. 45
Tabla 30 – RM [Gestión de Riesgos] ............................................................................................................................... 46
Tabla 31 – MC [Gestión del Cambio]............................................................................................................................... 46
Tabla 32 – CM [Gestión de Contratistas]......................................................................................................................... 47
Tabla 33 – OC [Cultura Organizacional] .......................................................................................................................... 48
Tabla 34 – RI [Influencia Reglamentaria]......................................................................................................................... 49
Tabla 35 – VM [Gestión de Vehículos] ............................................................................................................................ 50
Tabla 36 – OL [Aprendizaje Organizacional] ................................................................................................................... 51
Tabla 37 – EM [Sistema de Gestión] ............................................................................................................................... 52
Tabla 38 – Jerarquía de Controles de Riesgo .................................................................................................................. 55
Tabla 39 – Ejemplo de Matriz de Impacto y Beneficios Potenciales de Cambios ............................................................... 57
Ilustración 1 – Jerarquía de Controles de Riesgo [ICMM, Eliminación de Riesgos Mortales] ............................................. 56
__________________________________________________

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INTRODUCCIÓN
Propósito
El propósito de este manual es proporcionar la información necesaria para desarrollar un proceso de Investigación de Incidente, bajo
el Método de Análisis de Causa del Incidente, o Causa Raíz (ICAM – Incident Cause Analysis Method), cubriendo tanto los
requerimientos legales en el país como los lineamientos corporativos en la organización.
Los objetivos de las investigaciones de incidentes son:

▪ Establecer los hechos;
▪ Identificar factores contribuyentes y riesgos latentes;
▪ Revisar la adecuación de los controles y procedimientos existentes;
▪ Informar los hallazgos;
▪ Recomendar acciones correctivas que puedan mejorar la eficiencia, reducir el riesgo y prevenir la recurrencia;
▪ Detectar tendencias en desarrollo que pueden analizarse para identificar problemas específicos o recurrentes; e,
▪ Identificar cualquier aprendizaje clave para su distribución dentro de organización y externamente según sea necesario.
Alcance
Este manual aplica a todos los miembros del equipo de investigación de incidentes que participan en la realización de una
investigación ICAM en operaciones de la organización. Esto incluye empleados, contratistas, subcontratistas, proveedores de
servicios de soporte, proveedores y visitantes.
Este manual debe leerse y aplicarse en conjunto con el procedimiento de investigación de incidentes en las operaciones y locaciones
de la organización, así como su procedimiento de informe de eventos de incidentes.
Contexto legal y organizacional

En toda operación, debe considerarse la aplicación de dos elementos generales que guían tanto la investigación de incidentes como
el propio proceso de gestión de la seguridad, e incluso de preparación y respuesta ante emergencias:
1) La legislación aplicable en el país en donde se encuentra la operación, y
2) Los lineamientos corporativos nacionales o internacionales de la organización propietaria o administradora de la
operación.
En el primer caso, estamos siempre supeditados a la legislación que aplica dentro del país, dentro del contexto de las operaciones
y los potenciales impactos en materia de seguridad, salud, medio ambiente, y relacionamiento con terceros. En muchos casos,
tendremos incluso canales de comunicación, formatos para presentación de información y plazos de entrega de información ya
tipificados por el Estado y sus respectivos órganos regulatorios, en áreas tales como:
▪ Seguridad y Salud Ocupacional
o Legislación o Regulación General
o Legislación o Regulación Sectorial (minería, industria pesada, generación de energía, hidrocarburos, transporte,
pesquería, construcción, servicios, otros)
o Órganos de control e inspectoría generales y sectoriales
▪ Seguridad Industrial y Seguridad de Resguardo Físico
o Órganos de control e inspectoría generales y sectoriales
▪ Control y Cuidado Ambiental

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o Órganos de control e inspectoría generales y sectoriales por tipo de industria (minería, industria pesada, generación
de energía, hidrocarburos, transporte, pesquería, construcción, servicios, otros) o por aspecto ambiental (aire, agua
superficial, aguas subterráneas, suelos, biodiversidad) o impacto ambiental (calidad de aire, emisiones atmosféricas,
calidad de aguas, calidad de suelos, impacto en napa freática, generación y tratamiento de residuos generales y
residuos peligrosos, otros).
▪ Relacionamiento con Partes Interesadas (“Stakeholders”) y otros
En el segundo caso, se toman en consideración los lineamientos corporativos nacionales o internacionales de la organización
propietaria o administradora de la operación, los cuales pueden incluir:
▪ Políticas, Objetivos, Metas, y Controles Corporativos
▪ Manuales de Funciones y Operaciones
▪ Procedimientos para Riesgos Críticos
▪ Procedimientos Generales de Operaciones
▪ Procedimientos y Formatos para Investigación de Incidentes
▪ Canales y plazos para la notificación y comunicación en caso de incidentes.
Glosario de definiciones
Tabla 1 – Glosario
Palabra o Término Definición

HSE/SSOMA Health, Safety & Environment / Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
ICAM Un método de investigación de incidentes utilizado para identificar las causas raíz de los
eventos adversos utilizando un proceso de análisis paso a paso. El acrónimo se forma de
las palabras en inglés:
I – Incident [incidente]
C – Cause [causa]
A – Analysis [análisis]
M – Method [método]
Incidente Incidente Cualquier ocurrencia o evento que haya resultado en, o tiene el potencial de
resultar en (es decir, una falta cercana), consecuencias adversas para las personas, la
propiedad, el medio ambiente, arrendatarios pastorales (p. ej. rayos), herencia,
reputación, producción o una combinación de estos. Desviaciones significativas de los
procedimientos también se clasifican como incidentes.
Información sensible Información u opinión sobre la salud de una persona, o información personal de dicha
persona relativa a:
▪ Origen racial o étnico
▪ Opiniones políticas
▪ Membresía de una asociación política.
▪ Creencias o afiliaciones religiosas.
▪ Creencias filosóficas
▪ Membresía en asociaciones civiles, profesionales o comerciales
▪ Membresía en sindicato
▪ Preferencias o prácticas sexuales
▪ Antecedentes penales
Incidente significativo Cualquier ocurrencia que realmente haya resultado en un riesgo calificación de alto 15 o
más.
Líder del equipo de La persona asignada por el propietario del incidente, línea gerente o superior, para elegir
investigación y dirigir un equipo de investigación
Lesiones graves Lesiones laborales que resultan en la persona lesionada estar discapacitado por un
período de dos semanas o más (accidente con tiempo perdido).
Propietario del Incidente El gerente de línea responsable de las labores o trabajo en que ocurrió el incidente.
__________________________________________________

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LINEAMIENTOS GENERALES
El proceso graficado secuencialmente a continuación es el que se deberá seguir para una investigación dentro de la metodología
ICAM.
Tabla 2 – Lineamientos Generales del Proceso de Investigación ICAM
Planifica la investigación Recopilar los datos
▪ Nivel de investigación ▪ Personas

▪ Nombrar al equipo. ▪ Ambiente
▪ movilización ▪ Equipamiento
▪ Visitas al sitio y acceso ▪ Procedimientos y documentos
▪ Recursos y plan de acción ▪ Organización
Organizar los datos Tomar medidas inmediatas
▪ Líneas de tiempo ▪ • Respuesta de emergencia

▪ 5 porqués ▪ • Investigaciones iniciales
▪ Validación de datos ▪ • Notificaciones
Realizar el análisis ICAM Recomendar acciones preventivas y

correctivas
▪ Tabla ICAM
▪ Validación ▪ Recomendaciones
▪ Jerarquía de controles
▪ Impacto y beneficios potenciales
Comunicar las lecciones aprendidas Informar los hallazgos
▪ Comunicar los resultados. ▪ Informes internos y externos.
__________________________________________________

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1. Acciones Inmediatas
1.1 Respuesta a emergencias y aseguramiento del área

En caso de un incidente, el supervisor o la persona de mayor jerarquía presente debe iniciar el procedimiento de respuesta de
emergencia de la operación, en la que los servicios de emergencia o movilización a puntos de reunión por evacuación sean
necesarios.
El área del incidente debe ser segura y / o controlada para prevenir más lesiones, daños o pérdidas. Siempre que sea posible, el
lugar del incidente debe ser controlado (levantar barreras, apagar la corriente y asignar un guardia sobre el lugar) según corresponda
para preservar cualquier evidencia de incidente.
Se debe coordinar atención médica inmediata y adecuada para personas lesionadas. Las personas lesionadas que no sean
evacuadas inmediatamente, deberán recibir atención médica en el centro médico de la operación. Las personas lesionadas deben
ser tratado según el procedimiento de manejo del trauma, soporte básico de vida o atención prehospitalaria de la operación o la
organización.
El supervisor o persona de mayor jerarquía presente debe garantizar la privacidad para la persona lesionada y controlar el acceso a
fuentes de información externas, monitoreando principal y particularmente el uso de teléfonos móviles privados en el lugar del
incidente.
1.2 Acciones iniciales de investigación

Después de un incidente, el supervisor o la persona de mayor jerarquía presente, o el coordinador del grupo de respuesta a
emergencias, debe:
▪ Realizar o dirigir un conteo de todas las personas;
▪ Documentar las acciones de respuesta de emergencia para su análisis por el departamento de servicios de emergencia;
▪ Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente;
▪ Identificar las acciones preventivas necesarias para eliminar cualquier peligro inmediato de reaparición y garantizar la
seguridad del área / lugar;
▪ Solicitar la ejecución de una prueba de abuso de sustancias según corresponda a las personas involucradas (según el
procedimiento de alcohol y drogas de la operación o la organización);
▪ Fotografiar y videograbar la escena antes de hacer cambios;
▪ Asegurar que se conservan las pruebas perecederas;
▪ Identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el incidente, tomar sus datos y planificar la realización
de entrevistas;
▪ Realizar la notificación inicial de acuerdo a las políticas y procedimientos de notificación de incidentes de la operación o la
organización.
El informe de notificación de incidentes inicial del supervisor se basa en una evaluación preliminar. Este informe proporciona a los
niveles senior de gestión una cantidad de información que les permite decidir y definir el nivel necesario de investigación que será
requerido.
1.3 Notificación
Todos los empleados, contratistas, subcontratistas y visitantes deben informar de inmediato todos los incidentes a su gerente de
línea. La notificación debe ocurrir tan pronto como sea razonablemente posible, pero al menos dentro del turno en el que ocurrió el
incidente / evento.
Cualquier incidente que resulte en muerte, lesiones graves, enfermedad o incapacidad, o la persona involucrada lo considera
potencialmente clasificado como un incidente significativo, debe ser inmediatamente reportado al gerente senior del departamento.

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Si el trabajador y su jefe directo o gerente de línea son contratistas, su gerencia de línea deberá también participar de la notificación
al propietario del contrato en la organización tan pronto sea razonable y práctico hacerlo, pero a más tardar 24 horas después de
ocurrido el incidente o evento.
La notificación y el registro de incidentes deben realizarse de acuerdo con el procedimiento de informe de incidentes de la
organización.
__________________________________________________
Final del Capítulo 1

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2. Planificando la Investigación
2.1 Determinación del nivel de investigación

Cualquier incidente que resulte en muerte, lesiones graves, enfermedad o incapacidad, o tiene una calificación de riesgo de "alto" o
mayor debe ser investigado utilizando la metodología ICAM. Sin embargo, en el caso de un incidente cuasi accidente, se debe realizar
una evaluación del riesgo potencial a fin de utilizar la oportunidad del hecho ocurrido para la prevención de una ocurrencia futura.
La decisión de completar una investigación de ICAM en un incidente cuasi accidente será realizada por la gerencia del área o línea
superior de la organización, o bien por el gerente de salud y seguridad o superior.
Se debe determinar el alcance y el tipo de investigación basado en los siguientes elementos:

▪ La gravedad de la consecuencia real
▪ Riesgo potencial futuro
▪ Oportunidad para aprender del incidente, accidente o cuasi accidente
2.2 Nombramiento del equipo

El gerente o superior de la persona o área involucrada es el propietario del incidente y debe asignar un líder del equipo de
investigación.
El líder del equipo de investigación puede solicitar al representante de HSE/SSOMA [ya sean representantes, superintendentes,
jefaturas, supervisores, asesores de seguridad internos, higienistas, asesoras ambientales u otros profesionales dentro de la
operación] su participación y ayuda para con la investigación. El personal de HSE/SSOMA debe tener la oportunidad de participar
en cualquier fase de la investigación, adicionalmente de si son nominados como miembros del equipo de investigación.
Los miembros del equipo no deben tener un potencial de conflicto de interés con el proceso de investigación o los hallazgos. Esto
incluye no tener control de supervisión sobre la persona o el área involucrada en el incidente.
Se debe considerar seleccionar al menos un miembro de un departamento separado o unidad de negocios que no esté involucrado
en el incidente, así como un miembro de la fuerza laboral. No debería ser necesario que este personal tenga experiencia específica
o experiencia previa en la metodología ICAM, ya que su rol principal es el evaluar el incidente desde una perspectiva independiente
y desarrollar habilidades en la metodología ICAM durante el proceso.
Es importante que el núcleo del equipo de investigación sea nominado y esté reunido a la brevedad, para que los miembros del equipo
puedan ver el lugar del incidente y evaluar su magnitud tan pronto como sea posible. El tamaño del equipo ICAM dependerá del tipo
de incidente, a efectos de garantizar que una investigación exhaustiva sea llevada a cabo.
El equipo de investigación opera bajo la guía general del líder del equipo. A otros miembros se les asignan tareas de acuerdo a la
designación del líder del equipo, pero siempre las principales decisiones tomadas durante el proceso de investigación deben ser
acordado por la mayoría antes de su ejecución.
[pase a la siguiente página]

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2.3 Composición del equipo
Miembros potenciales para un equipo de investigación de ICAM:
Tabla 3 – Composición del Equipo de Investigación
ROL PERSONA PARA EL ROL

Jefe de equipo de Gerente de línea senior independiente o persona mejor
ICAM calificada con experiencia y habilidades apropiadas
Propietario de riesgo Gerente de línea sénior (superintendente o superior)
Facilitador de ICAM Persona capacitada en facilitación de ICAM y con experiencia

en la conducción de ICAM (líder del equipo ICAM o asesor de
seguridad senior)
Equipo de recolección Especialista técnico con habilidades específicas relevantes
de datos para la investigación, (ejemplo: asesores de seguridad y
asesores ambientales)
Otros miembros Expertos independientes en la materia, por ejemplo,
independientes ingenieros y representantes de salud y seguridad.
Jefe de equipo de Gerente de línea senior independiente o persona mejor

ICAM calificada con experiencia y habilidades apropiadas
Otras habilidades que pueden ser requeridas en el equipo de investigación:

▪ Administrativo: para controlar y registrar datos;
▪ Legal: para proporcionar asesoramiento y revisar informes. La selección de asesoramiento legal debe hacerse en consulta
con el departamento jurídico corporativo de la organización;
▪ Consultores y especialistas: con conocimiento o habilidades detalladas y especializadas, que pueden ser útiles durante
una investigación de incidente según corresponda. Su participación puede no ser necesaria durante toda la duración de la
investigación.
2.3.1 Jefe de equipo
El rol del líder de equipo ICAM es:

▪ Dirigir al equipo a través de los pasos de la investigación;
▪ Garantizar la seguridad del equipo de investigación;
▪ Comunicarse y establecer contactos con las partes interesadas (stakeholders) y partes externas, de acuerdo con la política
de la operación o de la organización;
▪ Asignar tareas al equipo;
▪ Obtener los servicios de asesores especializados según sea necesario;
▪ Programar y coordinar actividades de investigación y obtención de los recursos necesarios;
▪ Supervisar la preparación del informe de investigación; y
▪ Breve gestión de los hallazgos del equipo.
El líder del equipo ICAM debe:

▪ Tener experiencia previa como miembro de un equipo ICAM;
▪ Ser experto en la gestión eficaz de equipos de trabajo; y
▪ Ser capaz de actuar como enlace entre la alta gerencia y el equipo de investigación.

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2.3.2 Equipo de investigación de ICAM
Todos los miembros deben poder dedicar el tiempo necesario a la investigación. El papel del equipo es:
▪ Recopilar datos, hechos y pruebas;
▪ Ser responsable de su propia seguridad y cuidado cuando realizan la investigación, siguiendo todos los procedimientos
establecido y señales de advertencia y seguridad, diseñados para proteger la salud y seguridad de las personas en la
operación y específicamente en el lugar de la ocurrencia;
▪ Asegurar que el entusiasmo por la tarea en cuestión no se supere la propia conciencia por la seguridad (propia y de sus
compañeros de equipo);
▪ Establecer la secuencia de eventos que conducen al evento principal materia de la investigación;
▪ Analizar e integrar la información disponible;
▪ Analizar los hallazgos y establecer conclusiones;
▪ Determinar los hallazgos significativos; y
▪ Presente el informe a la gerencia para información, revisión y aprobación.
El equipo debe:
▪ Tener miembros con mentes abiertas y lógicas que sean minucioso, capaces de mantener la perspectiva y puede superar
preconceptos o prejuicios, y puedan asimismo trabajar de manera efectiva junto con otros miembros de equipo con
habilidades complementarias; e
▪ Incluir o tener acceso al personal con el tema experiencia en áreas relacionadas con el incidente, es decir, especialistas
consultores, asesores o personal técnico de campo.
El equipo no debe:
▪ Estar en una situación de posible conflicto de intereses con el proceso de investigación o los hallazgos; y
▪ Tener miembros seleccionados únicamente por disponibilidad.
2.3.3 Facilitador
▪ El rol del facilitador es guiar al equipo de investigación a través de la metodología ICAM como se describe en esta guía y
en particular a través de la etapa de análisis ICAM.
▪ El facilitador debe ser una persona que haya tenido una capacitación formal en la metodología ICAM formal capacitación
y sea capaz de facilitar el proceso para todos los miembros del equipo, así como contar con experiencia previa como
miembro de un equipo ICAM.
2.4 Movilización hacia la locación del incidente

Antes de llegar al sitio del incidente, los equipos de investigación deben esforzarse por personalizar y llevar con ellos los equipo y
materiales apropiados para cumplir con los requisitos específicos del incidente. El equipo de seguridad de la operación debe
mantener equipado un kit de investigación de incidente en las oficinas de administración de la operación.
El contenido de este kit de investigación de incidentes debe tener como mínimo:
▪ Cámara digital: los teléfonos móviles se pueden usar ▪ Brújula; termómetro digital; higrómetro
como alternativa (cámaras intrínsecamente seguras para ▪ Etiquetas "Fuera de uso" e "Información";
ser utilizadas en minas de carbón subterráneas); ▪ Candado de bloqueo de aislamiento y etiquetas de peligro
▪ Equipo de protección personal adicional (EPP): cascos personal;
con barbiquejo, guantes de seguridad, tapones para los ▪ Marcadores permanentes y marcadores de pizarra;
oídos, gafas de seguridad claras y oscuras, chalecos ▪ Pintura en aerosol fluorescente (nota: las mismas no se
reflectivos; puede guardar en un vehículo);
▪ Cintas de barrera de alta visibilidad roja y amarilla, o bien ▪ Linternas o luminarias y baterías;
amarilla con franjas negras (precaución y peligro); ▪ Cuaderno:
▪ Cinta métrica - 8m y 30m; barra de nivel (pueden ser ▪ Lapiceros, lápices y gomas de borrar;
también equipos digitales que cumplan estas funciones) ▪ Portapapeles y papel cuadriculado para elaboración de
▪ Etiquetas de identificación o etiquetas autoadhesivas; mapeo / croquis;
▪ Contenedores de muestras y bolsas con cierre de ▪ Radio (móvil de mano); y
cremallera o cierre hermético; ▪ Notas autoadhesivas (tipo Post-it).
Adicionalmente, se puede requerir equipo especializado, tal como monitores portátiles monogás o multigás, sondas para captura de
muestras de atmósfera de trabajo, cámara termográfica, equipos de protección respiratoria avanzada, y otros.

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2.5 Descripción general del incidente
Se debe proporcionar un resumen del incidente por línea gestión al equipo de investigación. El resumen del incidente debería incluir:
▪ Informe inicial del supervisor de área tal como se ingresó en la base de datos de la organización;
▪ Contexto del incidente;
▪ Resumen de operaciones;
▪ Detalle del incidente que cubre todos los hechos relevantes relacionados con dicho incidente;
▪ Alcance de la investigación;
▪ Fechas y horas estimadas esperadas para la finalización del análisis e informe de la investigación ICAM.
2.6 Autorización de ingreso

La autorización para la escena del incidente debe solicitarse al equipo de administración de la operación para garantizar que:
▪ La escena es segura; y
▪ La evidencia no se altera sin la autorización de la autoridad reguladora relevante.
El líder del equipo de investigación debe convertirse en el propietario del sitio del incidente durante el proceso de investigación y debe
ser consultado para autorizar el acceso al área del incidente. Al finalizar la investigación, el área vuelve al control de la gerencia de
la operación, la cual será responsable en ese momento de remover o eliminar cualquier control de área y garantizar un retorno
seguro a las operaciones.
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3. Visita a la locación en campo
La evaluación temprana de la escena del incidente debe hacerse para:
▪ Obtener familiarización
▪ Comprender completamente el contexto del incidente
▪ Ser informado en la etapa de planificación.
▪ Asegurar la captura de cualquier evidencia física degradable
3.1 Reunión de planificación

Dependiendo de la complejidad del incidente, el equipo de investigación puede necesitar realizar una reunión formal de planificación
antes de recolectar datos y entrevistando al personal. La reunión de planificación normalmente implica lo siguiente:
▪ Establecer un centro de investigación y recursos;
▪ Definición de términos de referencia;
▪ Desarrollar un plan de acción;
▪ Establecer el control de documentos y registros; y
▪ Establecer roles y responsabilidades del equipo.
3.1.1 Establecer un centro de investigación y recursos
Seleccione un área segura como una sala de reuniones con cerradura para ser utilizada por el equipo de investigación durante la
duración de la investigación. Asegúrese de que haya una sala de entrevistas disponible durante toda la duración de la investigación.
Identifique cualquier recurso adicional requerido para la investigación o para el desarrollo de actividades del equipo de investigación
(como proyector de datos, pantalla, computadora, acceso a internet, acceso a las bases de datos de la operación o de la
organización, pizarra blanca, papelotes para gráfico, bolígrafos, plumones, marcadores, cámara fotográfica o de filmación, asistencia
administrativa, servicios higiénicos, y otros).
3.1.2 Establecer los términos de referencia
Los términos de referencia definen los límites de la investigación, y abordan lo siguiente:

▪ El propósito de la investigación. El propósito debe ser claro y los límites de investigación establecidos. Los límites pueden
estar restringidos al período durante el cual ha ocurrido el incidente. Sin embargo, pueden necesitar ser revisados durante
la investigación
▪ Los requisitos de las partes interesadas. Estos pueden variar depende del tipo de parte interesada, p. ej. interno o externo,
entes reguladores del Estado, gremios de trabajo, gremios industriales autorregulados (nacionales o internacionales),
organizaciones no gubernamentales (ONG), comunidad, etc.
▪ Los requisitos de privilegio legal y acuerdos de confidencialidad con miembros del equipo de investigación externos a la
organización.
▪ El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe ser innecesariamente restringido. Eliminar información
superflua durante la investigación es mucho más fácil que expandir los términos de referencia durante una investigación.
▪ La autoridad del líder del equipo y los miembros del equipo.
▪ Problemas operativos / específicos de la operación, como compras, presupuesto, requisitos de compromiso del contratista,
inducciones, exámenes médicos, vacunación, procedimientos de ingreso a la operación o a la zona de trabajo,
entrenamiento.
▪ Fecha prevista para la finalización del informe.

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3.1.3 Desarrollo de un plan de acción
Desarrollar un plan de acción de tareas asignadas, tiempos y requisitos tales como:

▪ Inspección de sitio
▪ Recopilación de datos: personas, medio ambiente, equipo, procedimientos y documentos, organización
▪ Proceso de investigación y análisis.
▪ Procesos de comunicación.
▪ Reporte escrito
▪ Identificación de acciones preventivas y correctivas.
▪ Revisión de gestión
3.1.4 Establecer control de documentos y gestión de registros
Configurar procedimientos de control, grabación y reporte para la evidencia reunida:

▪ Establecer un proceso para garantizar la confidencialidad de la información sensible de las personas, que pueda ser
recopilada;
▪ Definir políticas, procedimientos y plantillas que se utilizarán durante el proceso;
▪ Definir la gestión de documentos y los protocolos de distribución de la información obtenida o desarrollada, asegurar se
cumplan los procedimientos de control o protocolos de la organización (tales como acuerdos de confidencialidad y roles de
información pública en comando de incidentes y manejo de crisis).
▪ Establecer autoridades de comunicaciones internas / externas;
▪ Levantar acta de todas las reuniones.
__________________________________________________

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4. Métodos de recolección de información
por categorías
Durante la fase de recopilación de datos, el equipo de investigación debe apuntar a recopilar tantos datos como sea posible. Esto
ayudará a comprender el incidente y los eventos que condujeron a él. La recopilación de datos se divide en cinco categorías
principales:
▪ Personas
▪ Medio ambiente
▪ Equipamiento
▪ Procedimientos y documentos
▪ Organización
Los datos recopilados en las cinco categorías principales anteriores deben derivarse en términos generales de las siguientes fuentes:
▪ Inspección de la operación: Esto debe analizar la naturaleza de la tarea que se realiza y las condiciones ambientales
locales. El entorno físico y los posibles cambios repentinos en ese entorno son factores que deben identificarse. La situación
en el momento del incidente es importante, no cuáles eran las condiciones "habituales". Por lo tanto, es importante visitar
la escena del incidente aproximadamente a la misma hora del día en que ocurrió el incidente.
▪ Fotografía: tanto las fotografías de primer plano como las contextuales deben tomarse como referencia más adelante en
el proceso de investigación. Consulte a continuación para obtener más información sobre técnicas de fotografía.
▪ Recolección de evidencia física: cuando la evidencia física respalde la investigación, asegúrese de que se recolecte
mediante métodos que mantengan la integridad de la muestra para el análisis.
▪ Entrevistas con testigos: trate de identificar a todas las personas que puedan tener información sobre el incidente y realice
entrevistas con ellos lo antes posible. Entreviste a personas individualmente y lejos de distracciones. Si es posible,
entrevistarlos en la escena del incidente para confirmar la información "en la escena". Consulte a continuación para obtener
más información sobre las técnicas de entrevista.
▪ Recolección de documentos: Examine los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para determinar si
contribuyeron al incidente. Examine la disponibilidad, idoneidad, uso y requisitos de supervisión de los procedimientos
operativos estándar o las instrucciones de trabajo. Asegúrese de explorar el procedimiento de trabajo real que se utiliza en
el momento del incidente.
▪ Recopilación de registros: se deben recopilar registros de capacitación, calificaciones, tiempo en el puesto, horas
trabajadas.
▪ Información organizacional: puede incluir factores como listas de turnos, sistemas de gestión de riesgos y cambios.
El proceso de investigación implica la revisión continua y la verificación de la evidencia según sea necesario, p.ej. entrevistar a testigos
adicionales puede provocar cambios en los datos recopilados que pueden requerir una mayor consideración.
Para que la investigación del incidente tenga éxito en la identificación de todos los factores contribuyentes y las causas subyacentes,
será necesario establecer:
▪ Eventos previos al incidente;
▪ Hechos del incidente en sí; y
▪ Datos relevantes de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente.
4.1 Personas
4.1.1. Entrevistas
Las entrevistas deben realizarse individualmente y deben comenzar poco después de un incidente para obtener información sobre
los eventos inmediatos asociados con el incidente, incluida la forma en que se planificó y realizó la actividad involucrada en el
incidente.

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Las entrevistas deben incluir a las siguientes personas:
▪ Aquellos directamente involucrados en el incidente.

▪ Personal de supervisión
▪ Personal en la escena.
▪ Administración
▪ Personal de servicios de emergencia (si está involucrado)
▪ Expertos en la materia
4.1.2. Principios generales de la entrevista de testigos
Puntualidad: realice las entrevistas lo antes posible después del incidente. Los retrasos en la realización de entrevistas pueden
afectar la calidad y la cantidad de información recopilada a medida que los recuerdos se deterioran o están contaminados por
influencias externas, es decir, los medios de comunicación, otros testigos, etc. Intente realizar todas las entrevistas antes de que los
testigos discutan el incidente entre ellos. No permita que los testigos emocionales sean entrevistados inmediatamente después del
evento, ya que pueden ser injustificadamente duros con ellos mismos.
Preparación: La preparación es esencial para el éxito de la entrevista. Tómese el tiempo para recopilar información de antecedentes
sobre el accidente / incidente antes de la entrevista. Considere un poco la información que se requiere, las preguntas que se pueden
hacer, la mejor forma de estructurar la entrevista, quién participará y los antecedentes de los testigos.
Evaluación de testigos: priorice el orden de las entrevistas con testigos de acuerdo con la disponibilidad o la relación con la
ocurrencia. Considere su experiencia y pericia, es decir, qué tan familiarizados están con el equipo u operación. Evaluar su motivación
y credibilidad, p. explorar la posibilidad de que puedan estar protegiendo a alguien.
Ubicación / entorno: asegúrese de que los testigos sean entrevistados en un entorno privado sin distracciones, como una sala de
entrevistas de recursos humanos. Puede ser beneficioso entrevistar a algunos testigos en el lugar del incidente para permitir que el
contexto ambiental ayude a recordar. Es mejor entrevistar a cada testigo individualmente con un equipo de
dos entrevistadores: uno para dirigir la entrevista y otro para brindar apoyo y tomar notas. Esto permitirá la verificación de las
declaraciones realizadas en la entrevista, si es necesario, en una fecha posterior. Use diagramas para ayudar al testigo a recordar
los detalles del incidente. Los testigos pueden tener una persona de apoyo presente como un HSR o un amigo.
Registro de la entrevista: el registro del testimonio del testigo debe reflejar de manera precisa y completa toda la información
obtenida. Mantenga un conjunto de notas lo más detallado posible. El registro del testimonio del testigo debe ser verificado por el
testigo después de la entrevista haciendo que lean el documento. Esto asegurará la correcta interpretación y precisión. Las cuestiones
legales, organizativas y personales deben considerarse antes del uso de una grabadora digital. Siempre se debe buscar permiso si
se usa una grabadora.
Explicación del proceso de la entrevista: para evitar la intimidación y mejorar la cooperación, preséntese y explique el objetivo de
la entrevista antes de hacer preguntas. Desarrolle una relación temprana con los testigos. Asegúrele al testigo que el objetivo principal
es averiguar qué salió mal, determinar cómo evitar que vuelva a ocurrir, promover el Daño Cero y no repartir culpas o
responsabilidades.
Concéntrese en los hechos: al entrevistar, concéntrese en reunir evidencia objetiva y evite opiniones. Si se registra una opinión,
aclare en sus notas que es una opinión, p. “El testigo vio el vehículo conduciendo hacia el área de trabajo. Él creía que iba más rápido
que el límite de velocidad designado ". Evitar preguntándole al testigo qué pensaban que causó el incidente o si había algo que ellos
creen que podría haberse hecho mejor para evitar que ocurra el incidente. Si el testigo comienza a ofrecer razones, excusas o
explicaciones, rechace educadamente ese conocimiento y recuérdele que se concentre en la información objetiva.
Escucha activa: la escucha activa implica no solo escuchar, sino también asistir, comprender y recordar. La escucha activa incluye
indicaciones tanto verbales como no verbales que alientan al testigo a seguir hablando. Esté atento y asegúrese de que su lenguaje
corporal refleje su interés, p. mantener contacto visual, sentarse frente al testigo, asentir con la cabeza, mostrar interés en la expresión
facial, dar retroalimentación para indicar que está escuchando y comprender lo que se ha dicho, p. "Ya veo" o "Está bien". Evita
interrumpir al testigo.
Comunicación: usa el lenguaje cotidiano. Tratar de evitar términos técnicos, jerga y siglas para evitar malentendidos o confusión.
Pídale al testigo que responda las preguntas con el mayor detalle posible.

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Comprensión y empatía: manténgase consciente del estado emocional del testigo, p.ej. defensivo, ansioso, estresado, confundido,
enojado o angustiado. Si el testigo se emociona, ofrezca un vaso de agua, un breve descanso o reprograme la entrevista. Si el testigo
se sintiera más cómodo con un amigo, compañero de trabajo, o representante de HSE/SSOMA de la operación, facilite este
acompañamiento.
Finalización de la entrevista: siempre finalice la entrevista con una nota positiva. Agradezca al testigo por su tiempo y cooperación.
Asegúrese de que tengan sus datos de contacto si necesitan contactarlo después de la entrevista.
Seguimiento: después de una entrevista, muchos testigos pasan tiempo pensando nuevamente en el evento y la información que
relataron durante una entrevista, y con bastante frecuencia recordarán detalles adicionales que no recordaron durante la entrevista.
Si planea llamar a testigos unos días después de la entrevista inicial para ver si han retirado alguna información adicional, asegúrese
de haberles informado de su intención al finalizar la entrevista inicial.
4.1.3. Técnicas de entrevista
Los tipos de preguntas formuladas durante una entrevista influyen en la cantidad y tipo de información recibida. Tres tipos básicos de
preguntas utilizadas durante las entrevistas de investigación son:
▪ Abierto
▪ Cerrado (incluye preguntas de opción múltiple)
▪ Liderando
Durante la entrevista, otras técnicas, como el uso de la escucha activa y la paráfrasis, pueden mejorar el éxito de una entrevista. Cada
uno de los tres tipos principales de preguntas, cuando se usa apropiadamente, puede proporcionar al investigador diferentes niveles
de información. Cada tipo de pregunta tiene un propósito diferente y es importante saber cómo y cuándo se utilizan mejor en una
entrevista. La siguiente figura muestra una jerarquía de técnicas de interrogación de testigos que muestran cómo la entrevista debe
comenzar de manera amplia y gradual para obtener detalles específicos.
Tabla 4 – Jerarquía de Técnicas de Preguntas a Testigos
1. Libre recuerdo / Narrativa
2. Preguntas de final abierto
3. Escucha activa
4. Parafraseo
5. Preguntas cerradas
6. Preguntas dirigidas
Cabe señalar que las preguntas cerradas y las preguntas principales tienen su lugar en una entrevista; sin embargo, solo deben
usarse para aclarar la información ya obtenida a través de preguntas abiertas u otras fuentes. Deben evitarse las preguntas cargadas
que desencadenan una reacción o respuesta emocional.

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En la siguiente tabla se enumeran más información y ejemplos de tipos y técnicas de preguntas:
Tabla 5 – Tipos de Preguntas y Técnicas
TIPO EXPLICACIÓN EJEMPLO

Libre recuerdo / Una amplia invitación al testigo para ¿Podrías decirme con tus propias
Narrativa recrear mentalmente el incidente y palabras lo que puedes recordar
decir lo que quieran. Para tener una sobre el incidente?
idea general de lo que el testigo puede
recordar, esta es la mejor manera de
comenzar la entrevista. Permita que el
entrevistado dibuje diagramas para
ayudar con el recuerdo.
Preguntas de final Permita una respuesta ilimitada y ¿Qué pasó después de que
abierto general del testigo en sus propias cambiaron los semáforos? ¿Qué
palabras. Estas preguntas tienden a me puedes decir sobre el otro
dar lugar a respuestas amplias y sin vehículo?
restricciones.
Parafraseando Esta es una técnica en la que el Entonces, ¿qué estás diciendo es
entrevistador considera lo que ha que el auto rojo giró hacia la
dicho el testigo y lo repite en sus intersección desde tu izquierda y
propias palabras. Esta es una técnica no pareció reducir la velocidad
extremadamente útil, ya que un antes del incidente? ¿Es eso
testigo puede ofrecer una gran correcto?
cantidad de detalles y el entrevistador Permítanme asegurarme de tener
debe asegurarse de que su este derecho: ¿el auto azul
comprensión sea correcta parecía estar en llamas antes del
impacto?
Preguntas cerradas Estas son preguntas diseñadas para ¿Dices que explicaste el permiso
(incluye preguntas de limitar las respuestas disponibles para para trabajar?
opción múltiple) el entrevistado. Estas preguntas son ¿Quién más estaba contigo
las mejores para dar seguimiento a cuando viste el incidente?
una respuesta a una pregunta abierta ¿De qué color era el auto que
y, por lo general, pueden responderse estaba al frente de la fila?
con una sola palabra o una respuesta
breve. Se usan cuando se requiere
información limitada o específica /
más precisa
Preguntas principales Las preguntas principales tienden a Para mí, la única forma en que el
llevar al testigo (intencionalmente o vehículo podría haber salido de la
no) a responder con ciertas carretera era si estaba
respuestas que parecen deseables o acelerando. ¿Estás de acuerdo?
aceptables para el entrevistador.
anticipan la respuesta que se puede
proporcionar y, por lo general, le piden
al testigo que acepte un puesto o
información que ya se tiene. Deben
usarse con precaución ya que pueden
distorsionar la percepción o la
memoria de los entrevistados, sin
embargo, son útiles para evaluar a los
testigos.
Preguntas dirigidas Estas son preguntas que usan ¿El automóvil viajaba
palabras cargadas que pueden peligrosamente rápido?
resultar en una reacción o respuesta
emocional. Siempre se deben usar
preguntas y palabras neutrales

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4.1.4. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica
Comience pidiéndole al sujeto que explique lo que sucedió en orden cronológico en sus propias palabras.
▪ Si se "atascan", hágales preguntas sobre qué sucedió mediante el uso de preguntas no direccionadas, de la variedad Quién,
Qué, Cuándo, Dónde y Por Qué. Comience con preguntas generales y avance hacia las específicas.
▪ Pídales que expliquen lo que estaban haciendo antes del incidente:
o Lo que presenciaron justo antes del incidente
o Qué procedimientos existen.
o ¿Cuál es su comprensión del procedimiento?
o Si habían recibido capacitación en el trabajo que estaban haciendo.
o Quién los entrenó.
o Cuando tuvo lugar el entrenamiento.
o Cuál fue su comprensión de los riesgos asociados con el trabajo.
o Si evaluaron los riesgos para este trabajo en particular, y si fue documentado.
o Qué controles hay para este trabajo.
o Si emplearon los controles para este trabajo.
o Si hubo algún factor inusual presente (clima, urgencia, fatiga, etc.).
o Si alguna vez les habían dicho que no siguieran los procedimientos establecidos
o Si alguna vez les dijeron que no usaran el EPP prescrito para el trabajo.
o Si sabían de incidentes previos o incidentes cercanos relacionados con esta tarea o tareas similares.
o Cuán experimentados son en la tarea.
o Si la tarea se había realizado sin ningún impacto negativo (HSE/SSOMA) en el pasado.
o Si hubo algún factor que afectara su capacidad para realizar la tarea (pregunte sobre fatiga, estrés, asuntos internos,
problemas médicos, instrucciones de los supervisores, etc.).
o Si entienden su derecho a negarse a realizar trabajos que consideren inseguros o impedir que otras personas trabajen
inseguras.
4.1.5. Declaraciones de testigos
Se requiere una cuidadosa consideración al decidir si se requiere una declaración escrita firmada del testigo como parte de la
investigación. Es un requisito legal que se firmen los registros de las entrevistas realizadas por una autoridad reguladora. Las notas
de la entrevista firmadas por el testigo pueden usarse si el testigo se niega a escribir un testimonio. Una vez que se ha identificado
quién debe escribir una declaración de testigo, se debe pedir a las personas identificadas que completen una declaración de testigo
de los eventos relacionados con el incidente tan pronto como sea posible.
Una declaración de testigo es la serie de eventos que el testigo experimentó en el pasado. Esto puede ser para eventos previos,
incluidos e inmediatamente después del incidente investigado. La declaración del testigo debe contener evidencia veraz y confiable
basada en el recuerdo y la experiencia personal del testigo. Su contenido debe describir claramente al equipo de investigación lo que
recuerda el testigo.
La declaración debe hacer referencia a un tiempo, lugar, otras personas, acciones y la experiencia personal del testigo. Estos eventos
pueden incluir:
▪ Lo que vio el testigo
▪ Lo que hizo el testigo
▪ Una reunión o conversación telefónica con alguien y lo que dijo o escuchó el testigo.
▪ Un documento que el testigo preparó y envió
▪ Un documento que el testigo recibió, leyó y actuó
La declaración del testigo de la organización puede ser utilizada para este propósito. Las declaraciones de testigos se pueden usar
como documento de referencia durante el proceso de entrevista.

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4.2 Medio ambiente
Examine la escena del incidente y considere cualquier impacto en el entorno local que puede haber tenido en el transcurso de la tarea
que se estaba realizando. El entorno físico, especialmente repentinos cambios en el medio ambiente, es un factor que debe ser
identificado. La situación en el momento del incidente es importante, no cuáles eran las condiciones "habituales". Por ejemplo,
incidente los investigadores pueden querer saber sobre:
▪ Las condiciones climáticas
▪ Hora del incidente
▪ Cualquier problema de limpieza involucrado
▪ Condiciones del lugar de trabajo.
▪ Ruidos circundantes presentes
▪ Condiciones de luz
▪ Presencia de gases tóxicos o peligrosos.
▪ Si se requieren muestras de aire, agua superficial, agua subterránea, flora o fauna, suelo o sedimento
4.2.1 Orientación sobre técnicas de fotografía
Considere los ángulos en los que se deben tomar las fotografías y si los artículos de referencia (por ejemplo, reglas, bolígrafos y
monedas) son requerido para la perspectiva de tamaño. Todas las fotografías utilizadas en el informe deben estar numerado y
subtitulado. Los subtítulos deben explicar en detalle lo que la imagen pretende mostrar e incluya el tipo de equipo, la fecha del
incidente y la ubicación del incidente. La dirección también puede ser incluida.
Al utilizar cámaras digitales (o incluso cámaras de equipos celulares), considere la mejor resolución posible, y repita la toma tantas
veces como sea posible y de diversos ángulos (incluso, probando con diferentes iluminaciones). En caso sea requerido, solicite
elementos de memoria externa adicional para archivar las imágenes y videos obtenidos. Todas las imágenes y videos obtenidos
deben ser descargados y resguardados en una PC o en una unidad de disco duro externa en el mismo día en que fueron obtenidas,
debiendo además ser codificadas y ordenadas por carpetas. Procure tener al menos dos copias del archivo de imágenes y videos,
en dos equipos diferentes (p.ej., PC y disco duro externo, o en dos PC’s).
Las fotografías tomadas en la escena del incidente pueden incluir lo siguiente:

▪ Una vista general del sitio del incidente tomada de un mínimo de cuatro direcciones;
▪ Si el movimiento del equipo estuvo involucrado, una vista de la ruta del equipo desde el punto de impacto inicial y / o mayor
hasta el lugar donde vino a descansar. Las marcas de impacto son vulnerables a la lluvia y el tráfico y un registro fotográfico
de este tipo de evidencia se debe recopilar tan pronto posible;
▪ Vistas aéreas de la escena del incidente (equipo y clima permitiendo);
▪ Fotos de objetos golpeados por el equipo;
▪ Porciones más grandes del daño del equipo;
▪ Fotografías detalladas de presuntas piezas fallidas que contribuido al incidente;
▪ Fotos de ropa y equipo de protección personal fallidos y los agentes sospechosos de causar la falla;
▪ Fotografíe y mida cualquier marca de derrape del vehículo, en el suelo cicatrices, etc. y
▪ Cualquier otra fotografía que se considere de interés para el equipo de investigación
Se recomienda que se mantenga un registro de información de las fotografías tomadas en la investigación de incidentes. El registro
de la fotografía debe incluir la siguiente información:
Tabla 6– Ejemplo de Registro de Fotografías y Videos
Incidente: N° de Serie de Cámara / Equipo:
Fotógrafo: Encargado de archivo:
Fecha / Punto de Distancia /

N° Detalle de la foto / video
Hora Referencia Aspecto
1
2
3
4
Este registro puede ser mantenido como un documento aparte, o bien incluirse la información en la descripción digital de cada
fotografía y video, y en el sistema de archivamiento digital que se organice.

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4.3 Equipamiento
Examine el equipo o planta involucrado en el incidente. Pagar atención particular a la condición del equipo, cualquier cosa que puede
haber cambiado o estar fuera de lo común, p. anormal estrés, modificaciones, sustituciones, distorsiones, fracturas, protectores
faltantes o rotos, etc. Identifique cualquier falla de diseño,
defectos de construcción, componentes no coincidentes, ocultos o etiquetado o marcas confusas. Asegúrese de que el equipo fue
apropiado para la tarea que se realiza.
Posibles causas resultantes de los equipos y materiales utilizado pueden determinarse preguntando:
▪ ¿Cómo funcionaba el equipo?
▪ Si estaban involucradas sustancias peligrosas, ¿Qué características tenían? ¿Había alguna alternativa?
▪ ¿disponible?
▪ ¿Cuál era el estado de la materia prima?
▪ ¿Qué EPP se estaba usando? ¿Fue apropiado? ¿Era usado correctamente?
▪ ¿Cómo funcionaban los dispositivos de seguridad?
Además, se debe considerar lo siguiente:

▪ Manuales de operación / procedimientos
▪ Programas / registros de mantenimiento.
▪ Monitoreo de condición
▪ historial de funcionamiento
▪ Modificaciones / cambios en el diseño del equipo, la configuración y funcionalidad
4.4 Procedimientos y documentos

Revise la tarea que se realiza. Examina el trabajo procedimientos y la programación del trabajo para determinar si contribuyeron al
incidente. Examina la disponibilidad, idoneidad, uso y requisitos de supervisión de procedimientos escritos de trabajo, instrucciones
de trabajo seguro, análisis de trabajo seguro, emisión de permisos de trabajo de alto riesgo, o algún otro tipo de análisis de riesgo
previo al inicio de la tarea. El procedimiento, protocolo o instructivo aplicable de trabajo aprobado por la organización o la operación
a la fecha de la ocurrencia será utilizado como un elemento base para el análisis de las causas raíz. Miembros del equipo de
investigación de incidentes buscará respuestas a preguntas como:
▪ ¿Estaba disponible / conocido el procedimiento correcto?
▪ ¿Se utilizó el procedimiento? ¿Se usó la versión correcta?
▪ ¿Cuánto tiempo desde que el documento fue reenviado y por quién fue revisado?
▪ ¿Se realizó una Análisis de Trabajo Seguro (ATS) como parte de la planificación previa a la tarea? ¿Se requirió la emisión
de un Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR) previo al inicio de la tarea?
▪ ¿Cómo se evaluaron los peligros y los riesgos?
▪ ¿Si hubieran cambiado las condiciones de trabajo, habrían afectado la forma funcionó el procedimiento normal?
▪ ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados? ¿Fueron utilizados? ¿Fueron utilizados de la manera
adecuada?
▪ ¿Cómo funcionaban los dispositivos de seguridad?
▪ ¿Qué procedimientos de bloqueo o aislamiento se utilizaron?
Una revisión de documentos también puede descubrir factores contribuyentes y debe incluir:
▪ Regulaciones aplicables y otros requisitos legales;
▪ Registros de formación, capacitación, entrenamiento, e inducciones aplicables a un equipo, una tarea, o un proceso
específico
▪ Historial médico y laboral;
▪ Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, equipo, manuales y registros de mantenimiento;
▪ Informes de incidentes, informes de auditoría e informes de inspección;
▪ Hojas de datos de seguridad de materiales (SDS / HDS);
▪ Políticas y procedimientos organizacionales;
▪ Diagramas y diagramas de flujo del proceso;
▪ Permiso para trabajar;
▪ Orden de trabajo; y
▪ Manuales y procedimientos del fabricante original (OEM).
Se pueden usar dibujos y bocetos además de fotografías y puede ser especialmente útil cuando es necesario para ilustrar
movimientos, p.ej., ubicación del personal o vehículo movimientos antes y durante un incidente. Distancias direcciones, dimensiones

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y otros factores relevantes deben ser registrados (fotos, videos) y los mapas deben mostrar las ubicaciones relativas de la clave
puntos (por ejemplo, edificios y carreteras) y de eventos.
4.5 Organización
La gerencia tiene la responsabilidad legal de la seguridad de lugar de trabajo y mano de obra. El papel de los supervisores,
superintendentes y gerentes siempre deben ser considerados en una investigación de incidentes. Las áreas de gestión para enfocarse
en la investigación dependerán de la información recopilada del incidente y las entrevistas. Los tipos de recolección de evidencia
puede incluir, pero no se limita a lo siguiente:
▪ A qué normas de seguridad aplicables se les comunicó ¿empleados? ¿Cuándo?

▪ ¿Hubo procedimientos escritos disponibles? Si es así, ¿cómo fueron? forzado?
▪ ¿Qué supervisión se realizó?
▪ ¿Qué capacitación se impartió en “cómo hacer el trabajo”? ¿Cuándo fue brindada a la persona? ¿Sigue siendo vigente,
tanto legal como técnICAMente?
▪ ¿Cómo se identificaron los peligros y qué procedimientos tuvieron sido desarrollado para superarlos?
▪ ¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?
▪ ¿Se realizó un mantenimiento regular de los equipos?
▪ ¿Hubo algún cambio en el equipo, el medio ambiente, personas o procedimientos?
▪ ¿Son datos de observaciones de comportamiento que involucran la actividad? ¿disponible?
▪ ¿Ha habido incidentes similares en el sitio o en el ¿organización?
__________________________________________________

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5. Organización de la Información
Los datos deben organizarse de forma lógica y secuencial para análisis una vez recopilado. Los datos deben estar organizados por:
▪ Desarrollar un gráfico de línea de tiempo.
▪ Aplicando la metodología 5-Why (5 “¿Por qué?”)
La plantilla de la Herramienta de Investigación de Incidentes – ICAM, puede ayudar a la organización de la información.
5.1 Gráfico de línea de tiempo

Un gráfico de línea de tiempo es una descripción concisa y precisa de un incidente. La línea de tiempo describe una secuencia de
eventos que conduce al incidente. Alternativas a un gráfico de línea de tiempo, una tabla de eventos y condiciones o una tabla de
eventos ordenada por tiempo, puede también ser utilizadas.
Se debe completar un cronograma para todas las investigaciones. Cuando el mismo está correctamente construido, es la pieza central
de una investigación efectiva, y a partir de la cual se identifica la información crítica. La complejidad y el tamaño de la línea de tiempo
dependerán del incidente. Una línea de tiempo relativamente sencilla puede tomar algunas horas para compilar mientras que algunas
líneas de tiempo pueden tomar más de una jornada de trabajo del equipo de investigación.
5.1.1 Construyendo una línea de tiempo
La línea de tiempo se construye detallando cada evento en una pizarra, en una pared mediante notas adhesivas (post-it) o un sistema
electrónico. Los términos de referencia determinan el límite de la línea de tiempo. Cada la tarjeta de evento debe tener una fecha y
hora asociadas.
□ Paso 1: Identifica el evento / incidente principal. Esto debería ser una declaración de una sola línea que generalmente
describe el punto en el tiempo cuando el incidente ocurrió. La tarjeta de incidente normalmente no tiene condiciones
asociadas.
□ Paso 2: Avanzando hacia atrás en el tiempo, identifique el pre incidente y secuencia de eventos de la información recopilada
a través de entrevistas y revisiones de documentos. Las ramas pueden ser construido donde ocurrió una secuencia de
eventos paralelos. Los las ramas deben unirse a la secuencia de tiempo principal en el punto apropiado
□ Paso 3: Avance en el tiempo desde el evento e identifique la secuencia posterior al evento. Un incidente hipotético para
demostrar cómo es un gráfico de línea de tiempo construido se muestra a continuación:

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Tabla 7 – Ejemplo de Cuadro de Línea de Tiempo
Una persona Excede el

sale de un límite de Luz roja
restaurante velocidad
Está atrasado Está hablando Luz cambiando

para una por el celular de ámbar a roja
reunión
Choque
vehicular
Tomó vino en el Está distraído

almuerzo
Un niño sube a Suelta el freno Automóvil

un automóvil de mano y rueda hacia la
desbloquea el intersección
timón
Automóvil
estacionado en Avanza a 15
una pendiente km/h
Llaves en el
contacto de Luz verde
arranque
□ Paso 4: una vez que el equipo de investigación ha acordado línea de tiempo, el personal directamente involucrado con el
incidente debe ser consultado para verificar que la línea de tiempo sea correcta. La consulta asegurará que los hallazgos
del equipo de investigación son precisos y creíbles.
□ Paso 5: seleccione y resalte los eventos clave que conducen al incidente. Estos eventos clave se utilizarán en los 5-W.
5.2 El proceso 5-Why (Los “5 ¿Por qué?)

La metodología 5-Why utiliza una discusión estructurada para identificar factores contribuyentes y causas subyacentes de la línea de
tiempo El proceso 5-Why hace la pregunta, "¿Por qué el evento o condiciones contribuyen al incidente? "
Para desarrollar el 5-Why se debe desarrollar lo siguiente:
□ Paso 1: seleccione un evento clave de la línea de tiempo.

□ Paso 2: para cada evento clave identificado en la línea de tiempo, el proceso 5-Why debe iniciar preguntando: "¿Por qué
sucedió?" o "¿Por qué estaba presente una cierta condición?". Registre la respuesta dentro de la línea de tiempo del evento.
□ Paso 3: Continúa este proceso por el resto de la línea de tiempo hasta analizar todos los eventos clave e identificar las
causas subyacentes identificadas en cada uno. Esto puede tomar más o menos cinco veces la pregunta "¿por qué?". El
proceso 5-Why puede ramificarse a dos o más respuestas de un solo "por qué" preguntado, y ambas respuestas
continuarán con el proceso 5-Why por separado.
□ Paso 4 opcional: etiqueta la respuesta final de 5-Why como “FO” para indicar un factor organizacional.
Se muestra a continuación un ejemplo de cuadro desarrollado de 5-Why, siguiendo el ejemplo anterior:

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Tabla 8 – Ejemplo de cuadro de análisis 5-Why
Automóvil rueda Vehículo fuera de Vehículo

hacia intersección control avanza hacia estacionado en
teniendo luz verde una intersección una pendiente
El niño suelta el Fuera de la casa

freno de mano del dueño del
vehículo
Acto no Niño sin

intencional supervisión de
adulto en
S Dentro de
vehículo alcance de
control
N fuera de
Vehículo alcance de
No entiende estacionado control
las sin asegurar
consecuencias las puertas
No tiene Usualmente
experiencia en dejan el
operar un vehículo
vehículo seguro en las
puertas
Niño
demasiado
joven para
manejar
__________________________________________________

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6. Validación de la Información
El papel del equipo de investigación es establecer los hechos del incidente. Por lo tanto, es importante que el equipo diferencie entre
hecho y opinión. Las tablas a continuación proporcionan orientación de hecho versus opinión e información objetiva versus información
subjetiva. Cualquier opinión o información subjetiva identificada por el equipo debe ser validada en base a las evidencias y los hechos,
o, de lo contrario, eliminada.
Tabla 9 – Validación de Información: Hechos y Opiniones
HECHO OPINIÓN
Una declaración de una cosa hecha o en existencia. Una opinión o juicio personal basado en lo que parece ser
cierto, o una interpretación de los hechos.
p.ej. Vi la camioneta bajando por la rampa. parecía p.ej. Vi una camioneta haciendo carreras en el área de
moverse más rápido de lo que debería en esa zona. estacionamiento del sitio
Tabla 10 – Validación de Información: Lo objetivo y lo subjetivo
OBJETIVO SUBJETIVO
No es una interpretación: es un hecho, situación o Es una interpretación: que se basa en la propia experiencia,
condición basada en una descripción objetiva conocimiento o prejuicios.
Observable: basado en lo que se ve o se escucha. No observable: basado en eventos no observados

directamente
Fiable: dos o más personas están de acuerdo, Poco confiable: dos o más personas no están de acuerdo
independientemente una de la otra, en lo que con lo que observaron.
observaron.
Medible: se usa un número para describir el No medible: no se utiliza un número.

comportamiento o la situación.
Específico: basado en descripciones detalladas de lo General: basado en descripciones no detalladas.

que sucedió.
__________________________________________________

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7. Análisis de la Información
7.1 La tabla ICAM

En esta etapa, los hechos se clasifican y grafican en la Tabla ICAM para inclusión en el informe de investigación y para informar a
los niveles superiores de la organización de los resultados de la investigación.
En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información objetiva de los hallazgos de la investigación, y
clasificarlos en una de las cuatro categorías "contribuyentes". Algunos de los hallazgos serán solo hechos y no factores contribuyentes
ya sea al incidente o al resultado de la investigación. Las cuatro categorías del ICAM son:
▪ Defensas Ausentes / Fallidas

▪ Acciones Individuales / de Equipo de Trabajo
▪ Condiciones de la Tarea o del Ambiente de Trabajo
▪ Factores Organizacionales
Haga continuamente la pregunta "¿por qué?" durante el análisis, de tal manera que las causas del incidente, la secuencia de eventos,
así como la razón y el propósito de la investigación puedan entenderse mejor. Esto ayudará en acortar la brecha de conocimiento
para finalmente conocer lo que realmente sucedió en el incidente.
No especule sobre las posibles causas en esta etapa,

ya que podrían llevarlo hacia conclusiones inapropiadas.

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7.2 Construyendo la tabla ICAM
Construya la tabla ICAM utilizando los seis pasos que se detallan a continuación. Las preguntas de verificación se detallan en la
sección de cada categoría, y se aplican constantemente a fin de garantizar que la información ha sido correctamente clasificada. Esta
es una actividad apropiada para aplicar la llamada “lluvia de ideas”, utilizando como apoyo rotafolios, pizarras blancas, notas
adhesivas (Post-It), o pantallas / proyectores multimedia para ayudar en el proceso de registrar y ordenar las ideas que aparezcan en
el proceso.
Paso 1 - Analice los hallazgos: el equipo de investigación necesita tener una buena comprensión de los detalles del incidente. Cada
miembro del equipo deba haber participado en el proceso de organización de la información, y haber revisado la tabla de línea de
tiempo, así como el cuadro de los 5-Why en el borrador preliminar del reporte de investigación.
Paso 2 - Identificar defensas ausentes / fallidas: inicialmente, el equipo debe hacer una lluvia de ideas y hacer una lista de las
defensas ausentes / fallidas.
Tabla 11 – Tabla ICAM – Identificación de Defensas Ausentes / Fallidas
FACTORES CONDICIONES DE LA ACCIONES INDIVIDUALES DEFENSAS, CONTROLES CONSECUENCIAS

ORGANIZACIONALES TAREA O DEL AMBIENTE O DEL EQUIPO DE O BARREAS
DE TRABAJO TRABAJO AUSENTES O FALLIDAS
Bloqueos Incidente
Aislamiento Cuasi accidente
Guardas Falla en el equipo
Barreras Pérdida de
ATS / SLAM producción
PETAR
Conocimiento de los
peligros y riesgos
Supervisión
EPP
Respuesta de
Emergencia
Paso 3 - Identificar acciones individuales / de equipo: una vez que una lista de defensas ausentes / fallidas se han completado,
cada defensa ausente / fallida se considera a su vez y la pregunta debe preguntarse "¿Qué acciones individuales / de equipo llevaron
a la ausente / falla en la defensa que ocurre? "" ¿El individuo / equipo acción indica un error o violación de un estándar o
¿procedimiento?"
Tabla 12 – Tabla ICAM – Identificación de Acciones Individuales o del Equipo de Trabajo

Errores Bloqueos Incidente
Infracciones Aislamiento Cuasi accidente
Guardas Falla en el equipo
Barreras Pérdida de producción
ATS / SLAM
PETAR
Conocimiento de los
peligros y riesgos
Supervisión
EPP
Respuesta de
Emergencia
Paso 4 - Identifique las tareas y las condiciones ambientales: cada acción individual o del equipo de trabajo se considera una a
una y en orden, y se aplica la pregunta: ¿Qué tareas o condiciones ambientales promovieron el error o infracción?" Una vez que todas
las tareas / condiciones ambientales relacionado con la primera acción individual o del equipo de trabajo han sido identificadas, se
pasa al análisis de la siguiente acción, y así sucesivamente.

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Esto dará como resultado una lista de todas las tareas relevantes y condiciones ambientales asociadas con el incidente.
Tabla 13 – Tabla ICAM – Identificación de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo

Condiciones de Errores Bloqueos Incidente
trabajo Infracciones Aislamiento Cuasi accidente
Presiones de tiempo Guardas Falla en el equipo
Recursos Barreras Pérdida de producción
ATS / SLAM
Disponibilidad de PETAR
herramientas Conocimiento de los
Acceso al trabajo peligros y riesgos
Complejidad de tarea Supervisión
Aptitud para el EPP
trabajo Respuesta de
Carga de trabajo Emergencia
Planificación de
tareas
Presión por
resultados
Paso 5 - Identificar los factores organizacionales: una vez que la lista de tareas y condiciones del ambiente de trabajo han sido
compiladas, considere una de ellas y pregunte: ¿Qué factores organizacionales (no conformidad a los estándares de gestión
HSE/SSOMA, o Peligro Mortal, o Estándares de alto riesgo) afectaron a esta tarea o a esta condición del ambiente de trabajo?
Una vez que todos los factores organizacionales asociados con la primera tarea o condición del ambiente de trabajo han sido
identificados, pase al siguiente elemento el primero tarea / condición ambiental identificada, pasar al siguiente elemento de dicha lista,
y así sucesivamente.
Tabla 14 – Tabla ICAM – Identificación de Factores Organizacionales

Liderazgo Condiciones de trabajo Errores Bloqueos Incidente
Cultura de la Presiones de tiempo Infracciones Aislamiento Cuasi accidente
seguridad Recursos Guardas Falla en el equipo
Sistemas seguros Disponibilidad de Barreras Pérdida de producción
herramientas ATS / SLAM
Procedimientos Acceso al trabajo PETAR
seguros Complejidad de tarea Conocimiento de los
Selección de Aptitud para el trabajo peligros y riesgos
personal Carga de trabajo Supervisión
Formación Planificación de tareas EPP
Gestión de riesgos Presión por resultados Respuesta de
Gestión propia del Emergencia
contratista
Gestión de
contratistas por parte
de la organización
Paso 6 – Validación: Los estándares HSE/SSOMA y los estándares de peligros o riesgos mortales, se contrastan con el incidente
una vez que la lista de factores organizacionales ha sido completada. Esto está referido en la sección 7.3.7.
Una vez que se han identificado los factores organizacionales, el equipo de investigación debe estar en capacidad de identificar a su
vez las brechas entre las normas y estándares HSE/SSOMA de la organización o de la operación, y los principales estándares de
control de riesgos mortales o riesgos mayores, de acuerdo a la legislación nacional aplicable, a su matriz organizacional, o
comparando con las mejores prácticas de mercado documentadas a nivel mundial.

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7.3 Los 6 pasos del Método ICAM
7.3.1 Paso 1: Identifique los hechos no contribuyentes al incidente
Identifique hechos no contributivos, es decir, algunos de los hallazgos serán solo hechos y no serán contribuyente al incidente
o resultado. Por ejemplo, el momento del incidente es un hecho, pero no es contributivo al evento
7.3.2 Paso 2: Identificar las Defensas Ausentes o Fallidas
Las defensas son controles diseñados para prevenir las consecuencias de un acto humano o falla de un componente que
produce un incidente. Las defensas son equipos o procedimientos para la detección, advertencia, recuperación, contención,
escape y evacuación, así como conciencia individual, equipo de protección y rescate.
Estas fallas tienen como resultado barreras o defensas inadecuadas o ausentes, las cuales fallan tanto en detectar como en
proteger al sistema de problemas técnicos o fallas humanas. Estas son las medidas de última línea que fallaron en evitar el
resultado del incidente o mitigar sus consecuencias.
Las categorías en la jerarquía de defensas ausentes o fallidas, representar líneas de defensa sucesivas donde cada capa de
defensa entra en funcionamiento ante el fallo de su predecesor.
PREGUNTA DE VERIFICACIÓN
¿Este factor contribuyente describe el equipo, proceso de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento
o atributo, que normalmente evitaría este incidente o limitaría sus consecuencias?
Tabla 15 – Jerarquía de Defensas Ausentes o Fallidas
CATEGORÍA DE DEFENSA / DEFINICIÓN EJEMPLO

BARRERA / CONTROL
Conciencia Comprender la naturaleza y la gravedad de las Entrenamiento introductorio
condiciones peligrosas presentes en el lugar de Entrenamiento en curso
trabajo. Comunicación
Los problemas de sensibilización pueden Evaluación de riesgos
aplicarse a los involucrados o a los procesos de Competencia
supervisión y gestión. Informes
Detección Para proporcionar una advertencia clara tanto Señalización

de la presencia como de la naturaleza de una Luces de advertencia
situación potencialmente peligrosa. Advertencia de tráfico
Sirenas
Detector de gas
Sensores de velocidad
Control y recuperación Para restaurar el proceso a un estado seguro Procedimientos

provisional con lesiones o daños mínimos. Protocolos
Interruptores de seguridad
Válvulas de derivación de emergencia
Sistemas de apagado
Protección y contención Para limitar las consecuencias adversas de EPI

cualquier liberación no planificada de masa, Extintores
energía o material peligroso. Kits de respuesta a derrames
Áreas limitadas
Escape y rescate Evacuar a todas las víctimas potenciales del Acceso / salida segura
lugar de la manera más rápida y segura posible. Salida de emergencia
Comunicación de emergencia

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Use el número de categoría en la siguiente tabla para clasificar las defensas ausentes / fallidas en la tabla ICAM.
Tabla 16 – Jerarquía de Defensas Ausentes o Fallidas
#ID – DEFENSA / BARRERA / CONTROL AUSENTE FALLIDO EJEMPLO DE DEFENSA / BARRERA / CONTROL
DF1 - Sistemas de detección Señalización
Luces de advertencia
Sirenas de advertencia de tráfico
Sensores de velocidad
DF2 - Sistemas de protección Áreas limitadas

Guardias enclavados
DF3 - Sistema de advertencia Señalización

Luces de advertencia
Sirenas de advertencia de tráfico
DF4 - Guardias o barreras Guardias
DF5 - Sistemas de control Procedimientos

Dispositivos de descarga de corriente residual
Válvulas de derivación
Sistemas de parada de emergencia
DF6 - Sistemas de recuperación / respaldo Procedimientos

Protocolos
DF7 - Escape Detectores de gas

Acceso / salida segura
Salida de emergencia
DF8 - Rescate Comunicaciones de emergencia

Extintores
Kits de respuesta a derrames
DF9 - Funcionamiento del dispositivo de seguridad Interruptores de seguridad

Válvulas de derivación
Sistemas de parada de emergencia
DF10 - Idoneidad / disponibilidad de EPP EPI

Detector de gas
DF11 - Instrucciones de trabajo seguras Documentos
DF12 - Conciencia de peligro Entrenamiento introductorio

Entrenamiento en curso
Comunicación
Registro de peligro
DF13 - Identificación de peligro Entrenamiento introductorio

Entrenamiento en curso
Comunicación
Evaluación de riesgos (toma 5, JSEA)
Competencia
Informes
DF14 - Controles de riesgo Procedimientos

Protocolos
Extintores
Comunicación de emergencia
Kits de respuesta a derrames
DF15 - Supervisión Número de trabajadores por supervisor

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7.3.3 Paso 3: Identificar las acciones individuales o del equipo de trabajo
Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente. Normalmente están asociados con personal como
operadores o mantenedores que tienen contacto directo con el equipo o material. Siempre están comprometidos "activamente"
(alguien hizo o no hizo algo) y tiene una relación directa con el incidente.
Las defensas incorporadas en las operaciones generalmente evitan estos "errores humanos" por causar daño, entonces la
pregunta por qué alguien actuó (o se le permitió actuar) o no actuó en la forma en que podrían haber conducido al incidente
debe ser
respondido.
No olvide que un procedimiento puede no estar formalizado y puede incluir "prácticas".
¿Este factor contribuyente le informa sobre un error o violación de un estándar o procedimiento realizado en presencia de
un peligro?
7.3.4 Falla Humana
El equipo de investigación de incidentes debe comprender claramente que las fallas o errores humanos son inherentes a la
naturaleza humana, y siempre existe la posibilidad de ocurrencia en toda tarea en la que participen personas. Es un hecho que
las personas pueden cometer errores; pueden tener fallas de memoria, lapsos en que pierden la concentración, presionar un
botón incorrecto por error o desconocimiento, o incluso todo un conjunto de lo que consideran "buenas razones" para no seguir
los procedimientos establecidos. El equipo de investigación debe reconocer este hecho y comprender el tipo de errores que
ocurrieron, a fin de ayudar a la organización a transformarse en un lugar en el que se tolerar los errores menores que no
causan daño, o en donde las consecuencias de los errores sean mínimas.
A continuación, se muestra una descripción de los tipos de errores y violaciones que ocurren comúnmente previo a un incidente:
▪ Desliz o descuido: errores en los cuales la intención o el plan correcto es realizado incorrectamente. Por lo general,
ocurren durante una buena práctica y tareas familiares en las que las acciones son en gran medida automático.
▪ Lapsus: fallas en la realización de una acción. Un lapsus típicamente implica fallas de memoria y / o pérdida de
atención.
▪ Errores: implican deficiencias o fallas en el proceso de juicio. Esto ocurre cuando las reglas se aplican
incorrectamente o el conocimiento relevante para la situación es inadecuado, y se desarrolla un plan defectuoso.
Cuando se lleva a cabo, el plan no conducirá al resultado deseado. La persona pretendía la acción, sin embargo, no
la consecuencia de la acción.
▪ Violaciones: desviaciones deliberadas de operación segura prácticas, procedimientos, estándares o reglas.
o Rutina (el incumplimiento de las reglas o los atajos en el cumplimiento de tareas, que tienden a ser
implícitamente aceptados y se convierten en una actividad normal);
o Excepción (violación única a las normas y procedimientos, ante circunstancias inusuales o específicas); y
o Acto de sabotaje (acción deliberada destinada a causar daño).
Las diversas categorías utilizadas para clasificar el error humano son inicialmente clasificadas como acciones intencionadas
o acciones no intencionadas.

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Tabla 17 – Tipología Básica de Fallas Humanas
Error físico
Desliz o
p.ej., activar los
Descuido limpiaparabrisas en lugar
Acciones No de activar la luz direccional
Intencionadas
Falla mental
Lapsus p.ej., olvidar una revisión

previa al inicio de un
proceso o el encendido de
FALLAS un equipo
Falla en el juicio
Errores
p.ej., escoger una opción
Acciones incorrecta
Intencionadas
Rompimiento de las reglas
Violaciones establecidas
La siguiente tabla se puede utilizar para ayudar a identificar ejemplos de acciones individuales o de equipos de trabajo, y
cómo se pueden clasificar para el ICAM.
Tabla 18 – Jerarquía de Acciones Individuales o del Equipo de Trabajo
ID# ACCIONES INDIVIDUALES / EN EQUIPO EJEMPLOS DE ACCIONES INDIVIDUALES / EN EQUIPO

IT1 - Error de supervisión o violación Mala supervisión / inadecuada
Mal ejemplo de supervisión
IT2 - Error o violación de la autoridad operativa Operación no autorizada de planta o equipo
IT3 - Velocidad de funcionamiento Operar un equipo a una velocidad que no sea en su
envolvente de operación segura
Velocidad superior a la velocidad aprobada.
IT4 - Error o violación del uso del equipo Equipo usado incorrectamente
Herramienta incorrecta utilizada para la tarea
Malas prácticas
IT5 - Error o violación de uso de EPP EPP no usado
EPP no disponible
PPE incorrecto / inadecuado usado
EPP no usado correctamente
IT6 - Cumplimiento procesal Procedimiento no seguido
Procedimiento no cumplido
Reglas no seguidas
IT7 - Error de gestión de cambios Gestión de cambios no seguida
Cambio no gestionado correctamente
Cambio no reconocido
IT8 - Error de manejo de equipos / materiales Equipos / materiales manejados incorrectamente
IT9 - Error o violación en busca de emoción / violación intencional de procedimientos o reglas
adrenalina / juego en el trabajo
IT10 - Reconocimiento / percepción de peligro Persona ajena al peligro y al riesgo.
Percepción errónea o peligros
IT11 - Error o violación de la gestión de riesgos Gestión de riesgos no completa
Percepción errónea de los peligros
IT12 - Error o violación del método de trabajo Método de trabajo deficiente
Método incorrecto elegido
IT13 - Higiene laboral Malas prácticas

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7.3.5 Paso 4: Identificar la tarea y las condiciones del ambiente de trabajo
Estos son factores humanos y del lugar de trabajo que influyen directamente en el rendimiento humano y del equipo en el
lugar de trabajo. Las deficiencias en estas condiciones pueden promover la aparición de errores y violaciones. También
pueden provenir de los estándares HSE / SSOMA, como la gestión de riesgos y la gestión del cambio; Entrenamiento,
Conciencia, Competencia y Comportamiento; Operaciones y mantenimiento; o Liderazgo y responsabilidad, cuando el sistema
tolera su existencia a largo plazo.
Estas son las condiciones que:

▪ Existe inmediatamente antes o en el momento del incidente;
▪ Influyen directamente en el rendimiento humano y del equipo en el lugar de trabajo;
▪ Dar lugar a las circunstancias bajo las cuales los errores y se produjeron violaciones; y
▪ Puede integrarse en las tareas que exige, el trabajo entorno, capacidades individuales y factores humanos.
La tarea / condiciones ambientales se pueden clasificar como:

▪ Factores en el lugar de trabajo
▪ Factores humanos
Dentro de los dos grupos hay factores que fomentan errores o violaciones y factores comunes que pueden promover errores
y / o violaciones. Las tablas a continuación detallan algunos de estas condiciones preexistentes, que pueden promover errores
y / o violaciones, y deben utilizarse para ayudar a identificar las tareas o condiciones en el ambiente de trabajo para el ICAM.
¿Este factor contribuyente describe algo sobre la tarea exige, ambiente de trabajo, individual capacidades o factores
humanos que promovieron errores / violaciones o socavaron la efectividad de las defensas en el sistema?
Tabla 19 – Jerarquía de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo – Factores Laborales

TE1 - Planificación / preparación de tareas / Mala planificación de la tarea
dotación Relación supervisor / trabajador
Mala distribución de la carga laboral
Exceso de trabajo
Mal acceso al trabajo
TE2 - Análisis de riesgos / análisis de seguridad No ATS / PETAR / SLAM / STOP / PARE Y PIENSE / Tome
laboral / Programas de prevención 5 minutos
Evaluaciones de riesgo inadecuadas
No se pudieron identificar los peligros.
TE3 - Disponibilidad e idoneidad de los No hay procedimiento para la tarea.

procedimientos de trabajo. Procedimiento inadecuado
Procedimiento poco práctico o poco realista
Procedimiento no fácilmente accesible o conocido
TE4 - Permiso para trabajar disponibilidad e No hay un sistema de permisos en su lugar.

idoneidad Permiso no en su lugar
Permiso no seguido
El permiso no cubre adecuadamente la tarea
TE5 - Situación / condición operativa anormal Pobre hombre / interfaz del sistema
Diseñador / desajuste de usuario
TE6 - Estado / disponibilidad de herramientas / Herramientas o equipos apropiados utilizados

equipos Herramientas / equipos en mal estado
TE7 - Disponibilidad de materiales e idoneidad Material en mal estado

Material inapropiado para la tarea

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TE8 - Integridad del equipo Falla en el equipo
Pobremente mantenido
TE9 - Limpieza Mala limpieza

Condiciones pobres de trabajo
TE10 - Condiciones climáticas Viento, lluvia, inundación, calor, luz solar, deslumbramiento,
iluminación
TE11 - Congestión / restricción / acceso Área de trabajo confinada

Acceso deficiente
TE12 - Tarea rutinaria / no rutinaria No familiarizado con la tarea

Tarea rara vez emprender
TE13 - Peligro de incendio y / o explosión Fuego

Explosivos
TE14 - Iluminación Mala iluminación

Iluminación excesiva
TE15 - Temperatura / condiciones del equipo / Caliente

material Frío
Humedad
TE16 - Ruido Ruido fuerte que afecta la capacidad de escuchar

Sobre protección (no se oyen alarmas)
TE17 - Ventilación Dificultades respiratorias

Contaminación
TE18 - Presión Liberación de presión

Vacío
TE19 - Gas, polvo o humos Afectando la visibilidad

Respiración
Contaminación
TE20 - Radiación No ionizante

Ionizante
TE21 - Químico Quemaduras

Absorción a través de la piel.
Ingestión
Pérdida de control
TE22 - Entrenamiento Entrenamiento inadecuado

Falta de entrenamiento
Inexperiencia
TE23 - Compras Compra incorrecta de materiales / herramientas / artículos

Proveedor de elección no utilizado
TE24 - Fauna Cruce de carreteras

Picaduras
TE25 - Gradiente de superficie / condición Inclinación

Disminución
Desigual
Rocas

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Tabla 20 – Jerarquía de Tareas y Condiciones del Ambiente de Trabajo – Factores Humanos
ID # - FACTORES HUMANOS EJEMPLO DE FACTOR HUMANO

HF1 - Complacencia / motivación Mala moral
Actitud pobre
Estado emocional
Sobre confianza Mal juicio
Ilusión de control
Actitud hacia el sistema
Insatisfacción en el trabajo
HF2 - Drogas / influencia del alcohol Falta de juicio

Fatiga
Pérdida de control
Medicación prescrita
HF3: familiaridad con la tarea Falta de juicio

Aburrimiento
Sobre confianza
Monotonía y aburrimiento
HF4 - Fatiga cansado

Malos patrones de cambio
Las horas extras trabajan
Patrones de sueño perturbados
HF5 - Conciencia situacional Cambio de tarea

Desconocimiento
Falta de experiencia
Fatiga
Peligros no identificados
HF6 - Presiones de tiempo / productividad Limitaciones de tiempo

Presiones de tiempo
Presiones programadas
HF7 - Ejemplo de presión de grupo / supervisión Mal ejemplo de supervisión

Edad y género
Cultura que tolera las violaciones
Indefensión aprendida
HF8 - Capacidades físicas La persona no trabaja lista

Percepciones falsas
Propensión a errores
HF9 - Capacidades mentales Persona no capaz de entender

Fallo de memoria
Percepciones falsas
HF10 - Estrés físico Condición médica

Uso de medicamentos
HF11 - Estrés mental Estrés laboral

Ansiedad de rendimiento
Incapacidad para evaluar la situación con precisión
HF12 - Nivel de confianza Baja autoestima
HF13 - Objetivos secundarios Influido por otros medios
HF14 - Problemas personales Problemas familiares

Problemas de relación
Bajo estatus de empleado
Ambiente hostil
HF15 - Distracción / preocupación mal humor

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Falsas precepciones
HF16 - Experiencia / conocimiento / habilidad para Conocimiento incompleto

la tarea Capacidad insuficiente
Habilidad inadecuada
La habilidad supera el peligro
HF17 - Competencia Habilidad inadecuada
HF18 - Creencias conductuales (gana ˃ riesgo) Las ganancias son mayores que las percibidas
riesgo asumido
Alto nivel de tolerancia al riesgo.
Presiones de tiempo
HF19 - Personalidad / actitud Alta tolerancia al riesgo

Agresividad
Hostilidad
Buscador de sensaciones o emociones
HF20 - Comunicaciones deficientes Mensajes no enviados o recibidos

Las barreras del idioma
Barreras de lectura y alfabetización
HF21 - Malos patrones de turnos y horas extras Fatiga

trabajando Estado emocional
HF22 - Tolerancia pasiva de violaciones Violaciones toleradas

Control conductual percibido
HF23 - Licencia percibida para doblar reglas La tarea permite accesos directos fáciles
Control conductual percibido
HF24 - Cambio de rutina Actividad inusual

Secuencia de tareas no normal
HF25 - Confianza en el conocimiento La tarea permite accesos directos fáciles

indocumentado Control conductual percibido
Pasar por alto el control crítico
Desconocido de las mejores prácticas o cambios

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7.3.6 Paso 5: Factores Organizacionales
El siguiente paso del análisis es identificar los factores organizacionales que están implicados principalmente en conducir a
estas tareas o a las condiciones del ambiente de trabajo, o que han permitido que pasen desapercibidas, o que han socavado
el sistema de controles y defensas.
Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el rendimiento en el lugar de
trabajo. Ellos pueden permanecer latente o sin ser detectado durante mucho tiempo dentro de una organización, y sus
repercusiones solo aparecen cuando se combinan con las condiciones y errores o violaciones que llevan a sobrepasar los
controles o defensas del sistema.
¿Este factor contribuyente identifica un estándar factor organizacional presente antes del incidente y cuáles?:
▪ ¿Produjo tareas adversas / malas condiciones en el ambiente de trabajo, o les permitió pasar sin ser
atendidos?;
▪ ¿Son errores promocionados o pasivamente tolerados, o violaciones explícitas a los procedimientos y normas
de trabajo?; o
▪ ¿Socavan o eliminan las defensas del sistema?
Tabla 21 – Tipología de Factores Organizacionales
ID# TIPO DE FACTOR ORGANIZACIONAL

HW Hardware
TR Formación [Training]
OR Organización
CO Comunicación
IG Objetivos Incompatibles [Incompatible Goals]
PR Procedimientos
MM Gestión del Mantenimiento [Maintenance Management]
DE Diseño [Design]
RM Gestión de Riesgos [Risk Management]
MC Gestión del Cambio [Management of Change]
CM Gerencia de Contratista [Contractor Management]
OC Cultura Organizacional [Organizational Culture]
RI Influencia Regulatoria [Regulatory Influence]
VM Gestión de Vehículos [Vehicle Management]
OL Aprendizaje Organizacional [Organizational Learning]
MS Sistema de Gestión [Management System]
Se describen las definiciones de cada tipo de factor organizacional en las tablas a continuación, a efectos de ayudar al equipo
de investigación en categorizar las deficiencias organizacionales identificadas.

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Tabla 22 – HW [Hardware]
HARDWARE (HW)
La calidad, disponibilidad y posición en el ciclo de vida de herramientas, equipos y componentes. Se refiere a los
materiales seleccionados más que al diseño o al mantenimiento deficiente del equipo.
El hardware inadecuado puede ser causado por: Pobre stock o sistema de pedidos
Mala calidad debido a la disponibilidad local.
Mal estado del equipo existente
Equipo no apto para su propósito
Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar
equipos
Robo
Un hardware inadecuado puede conducir a: Uso inapropiado de herramientas o equipos.

Ausencia / indisponibilidad de herramientas o equipos.
Improvisación, utilizando herramientas inadecuadas para el
trabajo.
Tabla 23 – TR [Entrenamiento]
ENTRENAMIENTO (TR)
La provisión de los conocimientos y habilidades correctas de los empleados necesarios para que puedan hacer su trabajo
de manera segura. Las fallas pueden involucrar entrenamiento insuficiente o demasiado, falta de recursos o evaluación
y falta de coincidencia de habilidades con las tareas.
El entrenamiento inadecuado puede ser causado por: Entrenamiento no dirigido a todos los requisitos de habilidades
laborales
Proceso de selección preempleo ineficaz
Mala planificación de cuándo se necesita capacitación
No hay evaluación de la efectividad del entrenamiento.
Diferentes estándares de entrenamiento
Entrenando a las personas equivocadas
Hacer suposiciones sobre el conocimiento o habilidades de una
persona
Una capacitación inadecuada puede conducir a: Empleados que no pueden realizar su trabajo
Tiempo excesivo en entrenamiento
Se necesita supervisión excesiva
Mayor número de personas requeridas para el trabajo.
Trabajos que llevan más tiempo, de baja calidad,
desperdiciando material.

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Tabla 24 – OR [Organización]
ORGANIZACIÓN (OR)
Deficiencias en la estructura de responsabilidad y rendición de cuentas que no son apropiadas para el trabajo actual. El
hombre involucra coordinación, supervisión y provisión de comunicación y retroalimentación.
La organización inadecuada puede ser causada por: Departamentos o secciones mal definidos
Responsabilidad, responsabilidad o delegación poco claras
Falta de definición de objetivos
Sin estructura para coordinar diferentes actividades.
Planificación deficiente
Burocracia excesiva
Reorganizaciones frecuentes
Una organización inadecuada puede conducir a: Jerarquía multicapa, respuesta lenta a los cambios.
Persona equivocada, o nadie, se responsabiliza
Recursos utilizados para necesidades no comerciales
Decisiones retrasadas o diferidas
Las personas solo son responsables, no responsables de sus
acciones / decisiones
Mal control o gestión de eventos.
Reglas y procedimientos no aplicados
Tabla 25 – CO [Comunicación]
COMUNICACIÓN (CO)
No se puede comunicar cuando el objetivo lo sabe, pero el mensaje no llega o llega tarde. Implica hardware inadecuado
y malentendidos por parte de los involucrados. No validar la recepción.
La comunicación inadecuada puede ser causada por: Problemas de idioma y barreras culturales.
Falta de una línea clara de comunicación.
Mala retroalimentación
Sin formato de comunicación estándar
Información faltante o excesiva
Incapacidad para contactar con la persona correcta
Objetivo poco receptivo u hostil
La comunicación inadecuada puede conducir a: Malentendido o interpretación incorrecta

Hacer lo incorrecto, en el momento o lugar incorrecto
Falta información, personas no informadas, no denuncien
Gente que no sabe a quién informar
No saber dónde se encuentra la información

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Tabla 26 – IG [Objetivos Incompatibles]
OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)
La presencia de conflictos entre la producción, la seguridad, la planificación y los objetivos económicos, así como los
conflictos entre las presiones grupales y de los pares y los objetivos personales. Las metas incompatibles se convierten
en un problema cuando la alta gerencia no da pautas sobre prioridades.
Metas incompatibles Pueden ser causadas por: Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de producción.
Conflicto entre el trabajo y las prioridades personales.
Desequilibrio entre los requisitos de seguridad y las limitaciones
presupuestarias.
Tomando cortes de procedimiento para ganancia personal / de
producción
Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.
Los objetivos incompatibles pueden conducir a: Suprimir información sobre peligros o lesiones
Atajo de un procedimiento
Procedimientos de anulación o relajación
Poner a las personas bajo presión
Operando más cerca de lo normal a los límites operativos
Tabla 27 – PR [Procedimientos]
PROCEDIMIENTOS (PR)
La presencia de procedimientos precisos y comprensibles que son conocidos y utilizados. Se relaciona con la forma en
que los procedimientos se escriben, prueban, documentan y controlan.
Los procedimientos inadecuados pueden ser causados Poco conocimiento del procedimiento escribir
por: Mala retroalimentación sobre practicidad
Mala indexación o métodos de recuperación
Lagunas en el inventario de procedimientos necesarios
Objetivos no operacionales (político-organizacionales)
Falta de tener un sistema de control de revisión.
Los procedimientos inadecuados pueden conducir a: Documentos ambiguos, no completos, incorrectos o

desactualizados
Acceso difícil para los usuarios.
No hay procedimientos para algunas tareas específicas.
Demasiados procedimientos superpuestos o en conflicto
Falta de comunicación de procedimientos existentes o nuevos
Documentos en el idioma equivocado
Procedimientos difíciles que fomentan los atajos.
Tolerancia de violaciones

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Tabla 28 – MM [Gestión del Mantenimiento]
GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO (MM)
La idoneidad de la gestión del sistema de mantenimiento, que implica planificación, recursos y tipo de mantenimiento, en
lugar de la ejecución de trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas que involucran procedimientos, herramientas y
capacitación están cubiertas en otra parte.
La gestión de mantenimiento inadecuada puede ser Mala planificación, control, ejecución y registro de
causada por: mantenimiento.
Estado del equipo no comunicado a personas relevantes
Escasez de personal de mantenimiento especializado.
Manuales y documentos ausentes / inadecuados
Estrategia de mantenimiento incorrecta
Una gestión de mantenimiento inadecuada puede conducir Equipo defectuoso o que funciona mal
a: Mantenimiento improvisado o no planificado
Desglose antes de la esperanza de vida
Inesperada corrosión rápida
Equipo no operable de la manera prevista
Tabla 29 – DE [Diseño]
DISEÑO (DE)
La forma en que se construye el equipo para dificultar ciertas operaciones o permitir un uso inesperado. Un diseño
deficiente puede requerir un esfuerzo adicional y un mantenimiento inusual. Una capacidad de diseño inadecuada puede
llevar a extender el equipo más allá de los límites. Muchas fallas de diseño resultan de la separación física y profesional
del diseñador y el usuario final.
El diseño inadecuado puede ser causado por: Sin estandarización de equipos o uso
No adaptarse a las necesidades y limitaciones humanas.
Mala comunicación entre el diseñador y el usuario
Tiempo o limitaciones financieras
No hay indicación del estado del sistema (encendido / apagado,
funcionando o no)
Datos inadecuados de la premisa de diseño
El diseño inadecuado puede conducir a: Esfuerzo extra para hacer el trabajo.

Rendimiento inesperado de herramientas y equipos.
Incapacidad para operar el equipo adecuadamente
Incapacidad / dificultad para controlar procesos
Requisitos de entrenamiento largos o repetidos
El equipo no se usa o se improvisa

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Tabla 30 – RM [Gestión de Riesgos]
GESTIÓN DE RIESGOS (RM)
La aplicación sistemática de políticas, procesos y procedimientos de gestión a las tareas de identificación, análisis,
evaluación, reducción a ALARP (As Low As Reasonably Practicable / Tan Bajo Como Sea Razonablemente Práctico) y
monitoreo continuo del riesgo en sistemas hombre-máquina que contienen un potencial para tener un efecto adverso.
sobre las personas, el medio ambiente, el equipamiento, la propiedad o la comunidad.
La gestión inadecuada del riesgo puede ser Proceso de gestión de riesgos inadecuado o mal realizado
causada por: Metas, objetivos, alcance y límites de la actividad de gestión de riesgos no
claramente determinados
Nivel de análisis de riesgo (JSEA, RA, HAZOP, etc.) inapropiado para el grado
de riesgo o fase del ciclo de vida.
Evaluación de riesgos realizada sin las competencias y experiencia adecuadas.
Selección inadecuada o implementación deficiente de las medidas de control
de riesgos.
Monitoreo inadecuado de la efectividad del control de riesgos.
La gestión inadecuada del riesgo puede Niveles de riesgo por encima de ALARP
conducir a: Peligro incontrolado y consecuencias
Incidencia inesperada y tasa de accidentes
Clasificación de riesgos inadecuada y asignación de recursos de control de
riesgos
Registro de riesgos incompleto, inadecuado o desactualizado
Incumplimiento de los requisitos reglamentarios locales.
Tabla 31 – MC [Gestión del Cambio]
GESTIÓN DEL CAMBIO (MC)
La evaluación sistemática de los cambios en las operaciones, procesos, equipos, servicios y personal para riesgos
potenciales y la aplicación de medidas apropiadas para garantizar que los niveles de rendimiento existentes no se vean
comprometidos.
La gestión inadecuada del cambio puede ser Proceso de gestión de cambio inadecuado o mal realizado
causada por: Los objetivos y el alcance de la actividad de cambio no están claramente
determinados
Evaluación inadecuada de riesgo versus beneficio del impacto del cambio
Plan de implementación de cambios deficientes
Mala comunicación del cambio
Implementación de cambio demasiado rápida o demasiado lenta
Inadecuado mecanismo de peaje para aprobar el cambio propuesto
Monitoreo inadecuado de los efectos del cambio en los niveles de desempeño
existentes
La gestión inadecuada del cambio puede Impacto adverso en el rendimiento de producción y seguridad
conducir a: Niveles de riesgo por encima de ALARP
Inesperados cerca de accidentes, incidentes y accidentes
Lagunas en las estructuras organizativas y las responsabilidades.
Desajuste entre equipos, procedimientos operativos y capacitación.
Niveles de dotación insuficientes, confusión y baja moral.
Aumento de la avería o daño del equipo.
Desajuste entre políticas, procedimientos y prácticas.
Incumplimiento de los requisitos reglamentarios locales.

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Tabla 32 – CM [Gestión de Contratistas]
GESTIÓN DE CONTRATISTAS (CM)
La evaluación, selección y retención de los servicios, equipos, personal y material contratados para garantizar el riesgo
para las personas, el medio ambiente, el equipo o la propiedad se reducen a un nivel ALARP.
La gestión inadecuada del contratista puede ser causada Proceso de gestión de contratos inadecuado o mal realizado
por: Falta de consideración del riesgo asociado con el contrato
Criterios de selección mal definidos que otorgan un peso
indebido al costo sobre el rendimiento
Falta de procedimiento formal de evaluación del contratista
Falta de obligaciones de HSE que definan claramente,
desempeño y requisitos de informes
Relaciones de informes poco claras, líneas de comunicación,
roles y responsabilidades.
La falta de identificación / planificación de los requisitos de
puente entre el contratista y los estándares de la compañía
Monitoreo y revisión de cumplimiento y desempeño de HSE
inadecuados o mal realizados.
La gestión inadecuada del contratista puede conducir a: Niveles de riesgo por encima de ALARP
Deterioro en el rendimiento de producción y seguridad.
Requisito de supervisión adicional
Nivel de competencia y dotación de personal
Interfaz o procedimientos y sistemas de trabajo diferentes,
conflictivos o deficientes.
Mala relación empleado / contratista, problemas de relaciones
laborales, alta rotación de personal
Desequilibrio entre el cumplimiento del contrato, la producción
y los objetivos de HSE.
Falta de notificación de riesgos, casi accidentes e incidentes.

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Tabla 33 – OC [Cultura Organizacional]
CULTURA ORGANIZACIONAL (OC)
La cultura incluye el conjunto de creencias, valores (lo que es importante), normas y suposiciones fundamentales ("la
forma en que hacemos las cosas por aquí") que definen la organización. Los valores y creencias compartidos interactúan
con las estructuras y los sistemas de control de una organización para producir un conjunto de "reglas no escritas" que
rigen las normas de comportamiento.
La cultura organizacional inadecuada puede ser causada Política de campaña competitiva

por: Decisiones de gestión ineficaces sobre políticas
Valores y creencias diversas y conflictivas de las personas
dentro de una organización
Informes y relaciones deficientes en el nivel organizacional (o
filtrados)
Facciones y política
Temores y ansiedades de empleados no abordados
Bajos niveles de confianza y estrés.
Salir con riesgos innecesarios
Interacción social inapropiada
Pobre liderazgo
Inconsistencia entre los valores y acciones de las
organizaciones.
Falta de cumplimiento, monitoreo y revisión del desempeño
Una cultura organizacional inadecuada puede conducir a: Mala comunicación entre divisiones
Falta de completar tareas
Incumplimiento de las reglas.
Mal compromiso con la seguridad, el medio ambiente y los
problemas de la comunidad.
Renuencia a la resolución voluntaria de riesgos identificados.
Informe de baja ocurrencia
Falta de estructuras / procesos de gestión claros
Baja moral y motivación del personal
Error de cálculo del nivel de riesgo aceptable
Expectativas ambiguas de los requisitos de comportamiento
Aceptación lenta del cambio, restringiendo el proceso de mejora
continua
Condiciones de trabajo inseguras no abordadas.

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Tabla 34 – RI [Influencia Reglamentaria]
INFLUENCIA REGLAMENTARIA (RI)
El organismo regulador influye en la cultura de seguridad al definir y controlar el trabajo de seguridad en el que debe
operar la organización.
El marco incluye requisitos legislativos, documentación y prácticas de seguridad requeridas por las organizaciones y
supervisión regulatoria.
La influencia regulatoria inadecuada puede ser causada Regulaciones ambiguas

por: Prácticas de seguridad duplicadas
requisitos múltiples para evidencia documental
Requisitos reglamentarios conflictivos
Falta de conocimiento sobre los requisitos reglamentarios.
La influencia regulatoria inadecuada puede conducir a: Retrasos en el cumplimiento de los requisitos reglamentarios.
Recursos adicionales para cumplir con los requisitos
reglamentarios
Requisitos reglamentarios previos
Prácticas laborales restrictivas
Dificultades para interpretar las regulaciones.
No informar sobre los riesgos debido al temor a una acción de
cumplimiento / sanción
Incapacidad para demostrar cumplimiento o satisfacer otros
requisitos legales
Posible revocación de la licencia de operación u otras sanciones
regulatorias

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Tabla 35 – VM [Gestión de Vehículos]
GESTIÓN DE VEHÍCULOS (VM)
Un sistema para gestionar la adquisición, el mantenimiento y la operación de vehículos dentro de un entorno de trabajo /
entorno definido. Si el sistema está mal administrado, los vehículos pueden causar riesgos innecesarios para los
empleados, contratistas y clientes, así como afectar la producción y la eficiencia de la organización.
La gestión inadecuada del vehículo puede ser causada por: Mal compromiso por parte de la gerencia para proporcionar
recursos adecuados para obtener, adquirir y mantener
vehículos adecuados para vehículos específicos
Falta de normas de gestión de vehículos formalizadas que
incluyan un plan de gestión de riesgos, responsabilidades de las
personas responsables y roles definidos
Falta de experiencia en mantenimiento para garantizar la
capacidad de servicio continua de los vehículos.
Usuarios de vehículos que no operan y mantienen los vehículos
con cuidado y respeto adecuados
La gestión inadecuada del vehículo puede conducir a: Aumento de los incidentes de seguridad que involucran
vehículos que pueden causar lesiones o causar daños a los
equipos y / o propiedad
Defensas inadecuadas para proteger a los ocupantes de los
vehículos.
Vehículos que no son aptos para circular y representan un
riesgo para la seguridad.
Desarrollo de una cultura de violaciones de rutina como exceso
de velocidad, no uso de una cultura de violaciones de rutina
como exceso de velocidad, no uso de cinturones de seguridad
/ arnés y uso inseguro de teléfonos móviles / radio
Sistema de mantenimiento reactivo del vehículo que espera que
las partes del vehículo se rompan en lugar del mantenimiento
programado regularmente
Tipos de vehículos que no son aptos para tareas operativas y
pueden resultar en un uso inseguro
Vehículo que no está equipado con un equipo de emergencia
adecuado, como un botiquín de primeros auxilios, un transmisor
de localización de emergencia, etc., basado en operaciones
remotas u hostiles.
Mala cultura de seguridad debido a la percepción de que la
producción / programación tiene prioridad sobre la seguridad del
vehículo

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Tabla 36 – OL [Aprendizaje Organizacional]
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL (OL)
Las estrategias que las organizaciones han implementado para asegurar que las lecciones se aprendan de
investigaciones de ocurrencia, implementación de acciones correctivas, hallazgos de auditorías, procesos de gestión de
riesgos y revisiones.
El aprendizaje organizacional inadecuado puede ser Investigar sucesos sistémICAMente

causado por: No comunicar las lecciones a la fuerza laboral
Mala evaluación de la efectividad de las acciones correctivas
No apreciar la exposición o vulnerabilidad al riesgo dentro de
una organización
No investigar y rectificar los hallazgos de incumplimiento de las
auditorías
Falta de liderazgo / compromiso con el aprendizaje.
Intercambio de lecciones ineficaz
Informe de incidentes inadecuado
Falta de recursos (financieros y humanos)
Registros de seguridad / sistemas de datos inadecuados
Falta de datos efectivos / análisis de tendencias
El aprendizaje organizacional inadecuado puede conducir Mala comunicación entre divisiones

a: Falta de completar tareas
Incumplimiento de las reglas.
Mal compromiso con la seguridad, el medio ambiente y los
problemas de la comunidad.
Renuencia a la resolución voluntaria de riesgos identificados.
Informe de baja ocurrencia
Falta de estructuras / procesos de gestión claros
Baja moral y motivación del personal
Error de cálculo del nivel de riesgo aceptable
Expectativas ambiguas de los requisitos de comportamiento.
Aceptación lenta del cambio, restringiendo el proceso de mejora
continua
Condiciones de trabajo inseguras no abordadas

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Tabla 37 – EM [Sistema de Gestión]
SISTEMAS DE GESTIÓN (EM)
Un conjunto integrado de prácticas laborales, creencias y procedimientos para monitorear y mejorar la seguridad y la
salud de todos los aspectos de las operaciones. La aplicación ineficaz de los sistemas de gestión de seguridad puede
conducir a deficiencias de seguridad y mayores riesgos.
Los sistemas de gestión inadecuados pueden ser causados Sin alineación con un estándar de SMS reconocido, p. AS4801,
por: 18000, etc.
Falta de procesos sistemáticos, explícitos e integrales para la
gestión de riesgos.
Falta de establecimiento de objetivos, planificación,
documentación y medición del rendimiento contra objetivos
Falta de compromiso visible por parte de la gerencia
Recursos inadecuados para abordar y gestionar la seguridad
Falta de sistemas para fomentar la comunicación y los informes
abiertos.
No se toman medidas para abordar / gestionar el riesgo
Acciones de seguridad no sujetas a evaluación
Los sistemas de gestión inadecuados pueden conducir a: Erosión de los márgenes de seguridad operacional.
Aumento de errores / incidentes.
Peligros identificados no gestionados
Falta de notificación de peligros y casi accidentes
Disminución de la moral y la productividad.
Mala comunicación entre la administración y otras partes de la
organización.
Mala cultura y estándares de seguridad
Monitoreo y revisión inadecuados de las acciones de seguridad.
Aumento de las consecuencias económicas debido a los costos
(directos e indirectos) asociados con incidentes.
No cumplir con las responsabilidades y responsabilidades
legales
7.3.7 Paso 6: Validar los factores organizacionales
Un método de validación es trabajar desde cada organización. factor hacia el incidente. Consulte de nuevo la pregunta de
verificación en el numeral 7.3.6 para validar si los factores organizacionales son causales del incidente, y validar las condiciones
de tarea / entorno, individual / equipo acciones y defensas ausentes / fallidas.
7.4 Formulación de conclusiones y recomendaciones

El equipo de investigación debe concentrarse en identificar y controlar las no conformidades y el sistema organizacional
defensas para identificar áreas de mejora.
Un resultado requerido de la aplicación del proceso ICAM es la formación de recomendaciones claras para abordar las
deficiencias en defensas del sistema y procesos organizacionales. Los el equipo de investigación está obligado a hacer
recomendaciones que abordar todas las defensas ausentes / fallidas y los factores organizativos identificado como causas
contribuyentes.

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7.5 Consejos para la aplicación del Método ICAM
Hay una variedad de consejos disponibles para ayudar al equipo de investigación ICAM. Los siguiente pueden ayudar a alcanzar
un resultado válido y objetivo:
▪ Establecer enlaces. En cualquier secuencia de eventos, brechas que Existir entre hechos debe rellenarse siempre que sea
posible. Si esto no es posible, llegar a una conclusión basada en ambas teorías y conocimiento práctico.
▪ Evitar la repetición. La repetición de datos fácticos será una fuente de distracción para todos los participantes en cualquier
nivel de análisis.
▪ Evaluar la situación. Las evaluaciones siempre deben ser basado en evidencia objetiva.
▪ Desarrollar un análisis progresivo. Intenta siempre resolver cualquier elemento de controversia o contradicción en evidencia
en una etapa temprana del análisis, cuando el PEEPO (People / Environment / Equipment / Procedures / Organization
- personas, ambiente, equipo, procedimiento, organización) o se está desarrollando la línea de tiempo.
▪ Aplicar modelos analíticos aceptados para apoyar el análisis ICAM generalmente se puede aplicar con gran efecto.
▪ Incluir todos los hechos relevantes. Esto es lo más importante para integridad de los detalles.
▪ Excluir todos los hechos irrelevantes. No agregarán nada más que ser una fuente de mayor distracción para el análisis. De
todos modos, eso puede ser útil informarlos por separado a través de la calidad líneas de aseguramiento para la mejora
organizacional.
▪ Apoyar posibilidades realistas. Cualquier tema relevante debería ser considerado. No descarte el valor de hipótesis hasta
que ya no se pueda soportar. Rechazar posibilidades cuando ya no son válidas.
▪ Probar el análisis con argumento. Si el análisis resiste el escrutinio contra la información objetiva, entonces es muy probable
que la validez sea lógica y creíble.
▪ Indique claramente instancias de opinión o hecho.
▪ Concluya con un análisis claro. Declare que los hallazgos de los análisis son inequívocos. Si no es así, entonces indique
que el análisis es indeterminado.
▪ Explique con cautela las conclusiones no respaldadas. Claramente Indique si la evidencia no puede apoyar total y
positivamente conclusión. Ayuda a la credibilidad del proceso.
▪ Relacionar cualquier problema no cubierto. Esto es vital especialmente cuando se relacionan aquellos que no contribuyeron
directamente al evento.
▪ Identificar ambigüedades. El lector puede interpretarlos negativamente a menos que esté claramente identificado.
▪ Realizar una revisión final. Reafirmar el "quién, qué, cuándo, y donde "de la investigación.
▪ Comprometerse con el análisis.
__________________________________________________

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8. Acciones Preventivas y Correctivas
8.1 Desarrollo de las recomendaciones

Las recomendaciones deben abordar las defensas ausentes / fallidas y factores organizacionales. Donde las recomendaciones cubren
adecuadamente tanto un factor organizativo como una defensa ausente / fallida, entonces no es necesario desarrollar
recomendaciones separadas
Si bien el equipo de investigación puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas hasta la consulta y acuerdo
con el propietario de la acción (superintendente o superior en el departamento responsable) ha ocurrido. Recursos, responsabilidades,
y los plazos serán responsabilidad del propietario de la acción. Las acciones deben asignarse utilizando la base de datos de grabación
de la compañía para asegurar un registro de acción (es) y auditabilidad.
Al establecer recomendaciones para defensas ausentes / fallidas y factores organizativos, el equipo de investigación debe considerar:
▪ Eliminación o reducción del riesgo de recurrencia de ese factor contribuyente;

▪ Mejora de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros para que la administración acepte el riesgo como un
riesgo tolerable;
▪ Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas a largo plazo;
▪ El principio SMART;
Specific actions (Acciones específicas)
Measurable outcomes (Resultados medibles)
Achievable and Accountable (Alcanzable y responsable)
Relevant to the contributing factors and underlying causes (Relevante para los factores contribuyentes
y las causas subyacentes)
Timely implementation (Implementación oportuna)
▪ Tener aproximadamente cuatro a seis recomendaciones.
Una evaluación de la gestión del cambio (consulte el procedimiento de gestión del cambio) debe ser realizado por el equipo de
investigación para asegurar que las recomendaciones hechas no debiliten los controles existentes ni presente nuevos peligros.
8.2 Jerarquía de controles
Las recomendaciones deben basarse en la jerarquía de controles, como se muestra en la tabla a continuación. Estos controles
deberían ser aplicado de arriba a abajo; cuanto más abajo en la jerarquía de controles, mayor es la posibilidad del riesgo restante.

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Tabla 38 – Jerarquía de Controles de Riesgo
MÁS OPCIÓN
EFECTIVO 1. ELIMINACIÓN PREFERIDA
Elevada ▪ Remover el peligro del lugar de trabajo Si no es

efectividad y aplicable,
sustentabilidad empezar a
trabajar en
base a la
2. SUSTITUCIÓN jerarquía
▪ Reemplazar el proceso o material con una opción que implique un

menor peligro
3. AISLAMIENTO
▪ Separar el peligro de la persona
4. CONTROLES DE INGENIERÍA
▪ Rediseñar el proceso de labores, la maquinaria o el equipo
5. CONTROLES ADMINISTRATIVOS
▪ Implementar políticas, procedimientos, capacitación y entrenamiento,

a ser seguidos, aplicados o respetados por las personas cuando
trabajan con un peligro presente
MENOS
EFECTIVO
6. EPP
Incremento en
la participación ▪ Uso de Equipo de Protección Personal, tales lentes de seguridad,
de personas y
zapatos de seguridad, guantes, ropa con aplicaciones reflecticas, etc.
supervisión

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Ilustración 1 – Jerarquía de Controles de Riesgo [ICMM, Eliminación de Riesgos Mortales]
Referencia: ICMM: Temas de Liderazgo – La eliminación de accidentes mortales
8.3 Recomendaciones de seguimiento

Cada recomendación debe numerarse individualmente para garantizar y simplificar la asignación de acciones y el control de
finalización. La investigación debe hacer referencia cruzada a sus recomendaciones a las defensas ausentes / fallidas identificadas y
factores organizativos para garantizar que se hayan abordado todos.
8.4 Matriz de resultados finales

La matriz se divide en cuatro cuadrantes y se etiqueta:
▪ Q1 Fácil de hacer: relativamente fácil de implementar con hasta impacto moderado con la ventaja adicional de mostrar
compromiso de la gerencia para hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente.
▪ Q2 debe hacer: destaca una oportunidad para concentrarse en esos problemas que potencialmente pueden proporcionar
el mayor impacto.
▪ Q3 Cambio difícil: los problemas que caen en este cuadrante pueden Tómese un poco más de tiempo para implementar y,
por lo general, abordar La eliminación o reducción sustancial de un riesgo identificado.
▪ Q4 Difícil de justificar: demuestra al equipo que las energías pueden estar mejor enfocadas en otros lugares.

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Tabla 39 – Ejemplo de Matriz de Impacto y Beneficios Potenciales de Cambios
Difícil Q4 Q3
Difícil de justificar Sistema difícil de cambiar
Facilidad de
Cambio
(para
implementación
del mismo) Q1 Q2
Fácil de hacer Debe ser necesariamente

hecho
Fácil
Bajo Alto
Rentabilidad / Impacto
Reducción del riesgo, mejora en el desempeño de la seguridad,
$$, etc.
Es más efectivo eliminar un peligro que suministrar PPE, p. instalar un sistema de supresión de polvo para eliminar exposición
ocupacional al polvo en comparación con proporcionar respiradores y luego depender de las personas para usarlos correctamente.
Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a eliminación o sustitución del peligro por arreglos de ingeniería o control
administrativo, EPI o contaminación a corto plazo similar las medidas del dispositivo pueden ser necesarias hasta que la solución a
más largo plazo sea implementada.
8.5 Evaluación de impactos y beneficios potenciales
Cuando se han identificado deficiencias del sistema, se deben hacer recomendaciones para acciones correctivas a reducir el riesgo
y mejorar la salud, la seguridad y el medio ambiente. Es importante que las acciones correctivas tengan un impacto beneficioso y el
esfuerzo puesto positivamente correlacionar con el resultado beneficioso.
Para evaluar el impacto y los posibles beneficios, debe determinarse lo siguientes:
▪ El beneficio potencial (sustancial, significativo, moderado, beneficio mínimo o no significativo);

▪ El período de tiempo para implementar la acción;
▪ El costo para implementar la acción; y
▪ Gestión del cambio, número de personal, recursos, y cuestiones técnicas involucradas en la acción.
El resultado de la evaluación de impacto se puede utilizar para priorizar el plan de acciones correctivas. El impacto y poten cial la
evaluación de beneficios es subjetiva y solo debe usarse como guía para ayudar a la toma de decisiones en el desarrollo de
recomendaciones La decisión final de implementar correctivo las acciones recaen en la gerencia superior del sitio o el regulador.
__________________________________________________

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9. Reporte de Hallazgos
9.1 Requisitos del informe

Los incidentes significativos deben ser reportados e ingresados en la base de datos de la empresa por procedimientos de notificación
de incidentes.
Al informar a los reguladores cualquier incidente denunciable, la plantilla de Informe de Incidentes Significativos Externos de la
organización debe ser utilizado para asegurar la consistencia e inclusión de todos los datos relevantes. La revisión por parte de otras
partes interesadas (es decir, legal) debe ser buscado antes de la circulación de cualquier contenido del informe de investigación donde
sea necesario. El informe debe ser autorizado por el gerente general o superior y el gerente de HSE/SSOMA del lugar o anterior
antes de enviarlo a una parte externa.
9.2 Redacción del informe

Lo siguiente debe considerarse al escribir un incidente reporte:
▪ El informe debe ser fáctico, conciso y concluyente;

▪ Las interpretaciones de los hallazgos deben basarse en los hechos como identificado durante la investigación;
▪ La evaluación de las causas subyacentes debe basarse en el uso de la Metodología ICAM sobre los hallazgos;
▪ Eventos o condiciones que son los principales factores que contribuyen al incidente debe estar claramente identificado.
▪ Deben existir procedimientos estrictos de control de documentos. los borradores anteriores del informe deben ser
destruidos; y
▪ Referencia a todos los documentos y registros relevantes para el incidente debe establecerse a menos que sea un privilegio
legal requiere lo contrario.
El informe debe tener las siguientes secciones:
1. Introducción
2. Descripción del incidente
3. Pérdidas asociadas con el incidente.
▪ Personas
▪ Equipamiento
▪ Medio ambiente
▪ proceso
▪ producción
4. Calificación de riesgo
5. Acciones inmediatas - incidente posterior
6. Fotografías de la escena del incidente
7. Miembros del equipo de investigación.
8. Cronología del incidente
9. Causa básica del incidente
▪ Defensas ausentes o fallidas
▪ acciones individuales del equipo
▪ Tarea / condiciones ambientales
▪ Factores del sistema organizacional.
10. Gráfico ICAM
11. Hallazgos clave *
12. Conclusiones y observaciones *
13. Recomendaciones *
14. Aprendizajes clave *
15. Apéndices *
(*vea abajo)

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9.2.1 Resultados Clave
Los hallazgos clave deben abordar los siguientes aspectos:
▪ Causa inmediata: se produce un incidente solo cuando una persona u objeto está en contacto con una cantidad de
energía o material peligroso que no puede ser absorbido de manera segura. Los la causa inmediata suele ser el
resultado de uno o más errores y / o condiciones inseguras que directamente llevaron a la consecuencia.
▪ Factores contribuyentes.
▪ Defensas ausentes o fallidas: situaciones, sistemas, condiciones, equipos, medidas o factores humanos que
normalmente evita que ocurra este tipo de incidente.
▪ Acciones individuales o de equipo: los errores o infracciones hecho por personas directamente involucradas en el
evento.
▪ Tarea y condiciones ambientales: el "situacional características "que existían inmediatamente antes del incidente,
incluida la situación laboral, física o social entorno, o mental, físico o emocional de una persona estado.
▪ Incumplimiento de las normas HSE/SSOMA y principales Normas de control de riesgos: factores latentes basados en
el sistema presente antes del incidente que puede haber contribuido a la ocurrencia de tareas adversas específicas o
ambientales, acciones individuales o de equipo, o defensas fallidas.
▪ Causas subyacentes: las causas que forman la base sobre el cual todos los otros eventos que llevaron al incidente
tomaron sitio. Por lo general, solo son evidentes en una inspección minuciosa.
9.2.2 Conclusiones y Observaciones
Esta sección incluye las conclusiones extraídas del análisis de los hallazgos. Las conclusiones identifican las causas subyacentes
del incidente.
Las conclusiones se presentan en breves declaraciones que:

▪ Juicios / observaciones actuales;
▪ Destacar un hallazgo por conclusión;
▪ Se organizan de forma secuencial, cronológica o conjuntos lógicos;
▪ Se mantienen en un número razonable ya que son el resumen de factores contribuyentes y puntos destacados
analíticos;
▪ Indique cualquier otro factor, particularmente aquellos que, si no presente en la secuencia, puede tener resultados
alterados o gravedad;
▪ Identifique claramente asuntos de problemas sistémicos, especialmente enlaces a la erosión de estándares,
procedimientos y sistemas;
▪ Aclarar hallazgos ambiguos en casos donde sea definitivo no se pueden sacar conclusiones; y
▪ Aclarar los hallazgos basados en evidencia circunstancial.
9.2.3 Recomendaciones
Cada factor contribuyente y causa subyacente identificada a partir de una investigación de incidente debe tener una
recomendación en la forma de una acción correctiva. Las recomendaciones deben abordar todas las defensas ausentes / fallidas
y factores organizativos identificado en el cuadro de ICAM.
Las acciones correctivas deben basarse en la jerarquía de control S. Si bien el objetivo de una recomendación es eliminar o
sustituir el peligro por arreglos de ingeniería o medidas administrativas o de EPP similares a corto plazo pueden ser necesario
hasta que se implemente la solución a largo plazo. Puede que no siempre será factible eliminar completamente todos los factores
contribuyentes.
9.2.4 Aprendizajes Clave
Los aprendizajes clave son los aprendizajes genéricos para la organización de la investigación. Los aprendizajes clave deberían:
▪ Abordar aquellos problemas que si se corrigen en otro lugar dentro de la organización o dentro de la industria evitaría
similares incidentes ocurridos;
▪ No incluya problemas exclusivos del sitio del incidente; y
▪ Comente sobre las defensas dentro del sistema que fueron efectivo durante el evento incidente.

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9.2.5 Anexos
Los ejemplos de apéndices pueden incluir:
▪ Fotografías con subtítulos;

▪ Mapas, dibujos y diagramas;
▪ Glosario: todos los términos técnicos especiales y acrónimos utilizados en el informe debe incluirse en el glosario para
ayudar al informe y al lector evitando interpretaciones erróneas o confusión.
9.3 Cierre del informe

Antes de la distribución y cierre de sesión, la gestión adecuada del equipo y partes interesadas relevantes deben revisar el informe
de investigación para completar la calidad de la investigación y respaldar las acciones correctivas recomendadas.
Los siguientes pasos generalmente deben seguirse antes de informar cerrar sesión:
▪ Determinación sobre si la revisión legal inicial debe ser buscado

▪ La revisión del informe se logra mejor en una "mesa redonda" de discusión con el equipo de investigación. En ciertas
ocasiones la revisión legal puede ser necesaria antes de la presentación al equipo de gestión para la revisión final; y
▪ Después de una revisión formal del informe, la gerencia y el equipo de investigación debe determinar las acciones acordadas
y asignar responsabilidades, recursos y plazos.
__________________________________________________

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10. Lecciones Aprendidas
10.1 Finalización de acciones correctivas

Es responsabilidad del gerente de línea hacer un seguimiento y asegurar que las acciones correctivas se implementen oportunamente
y a tiempo.
10.2 Comunicación de hallazgos y resultados del incidente

Se debe completar y comunicar un Informe de Incidentes Significativos interno (o el equivalente dentro de los estándares y
procedimientos de la organización) a indicación directa del gerente HSE/SSOMA o gerente general de la operación o la
organización, para todos los incidentes tanto reales como potenciales.
El Informe de Incidentes Significativos requerirá la siguiente información escrita en declaraciones concisas (una o dos oraciones
que pueden ser listadas como bullets o viñetas):
▪ Descripción del incidente
▪ Fecha del incidente
▪ Uso de fotografías, gráficos o mapas de apoyo relevantes.
▪ Causas
▪ Acciones correctivas
▪ Aprendizajes clave
Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, los resultados y conclusiones del informe deben distribuirse tan
ampliamente como sea posible internamente dentro de la operación y la organización.
Los informes distribuidos externamente deben ser aprobados según el procedimiento de comunicación de HSE/SSOMA de la
organización.
Se debe comunicar la finalización de todas las acciones correctivas a todos los destinatarios del informe de investigación y la fuerza
laboral en general. Esto puede ser un seguimiento de una comunicación previa, resumiendo brevemente los hallazgos.
La finalización de las acciones correctivas debe documentarse y comunicarse por el gerente de línea responsable al
gerente/superintendente/jefe HSE/SSOMA, y al nivel apropiado dentro de la gerencia senior de la organización.
En caso de que las acciones correctivas no hayan sido totalmente implementadas, se debe mantener un monitoreo continuo hasta
que se complete la implementación. El sistema de reporte de la organización deberá escalar las acciones que no hayan sido
completadas al siguiente nivel superior de gestión, dentro de un marco de tiempo predefinido, a fin de hacer efectivas las acciones
correctivas.
__________________________________________________
Final del Documento

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Anotaciones
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SMR - Incident Investigation (v.0.9) SPN

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2020

SAFETY MANAGEMENT RESOURCES LTD. | Lima, Perú - Sudamérica | MMXX

▪ Lostaunau Jáuregui, Jean Gabriel

Lima, julio del 2020

Primera Edición Digital

SMR - Incident Investigation (v.1.0).docx

SAFETY MANAGEMENT RESOURCES S.R.L.

SMR - Incident Investigation (v.0.9).docx

"Tener un accidente es lamentable.

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LIN EA MIEN TO S G EN ER A LES ......................................................................................................... 9

2. Pla nif ic a ndo la Inv e s t iga c ión ............................................................................................... 1 2

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4. Mé t odos de re c ole c c ión de inf orma c ión p or c a t e goría s ........................................................ 1 8

5. O rga niz a c ión de la Inf or ma c ión ............................................................................................ 2 6

6. Va lida c ión de la Inf orma c ión ................................................................................................ 2 9

7. A ná lis is de la Inf orma c ión ................................................................................................... 3 0

8. A c c ione s Pre v e nt iv a s y C orre ct iv a s ..................................................................................... 5 4

SMR - Incident Investigation (v.0.9).docx

9. R e port e de H a lla z gos ........................................................................................................... 5 8

1 0 . Le c c ione s A pre nd ida s .......................................................................................................... 6 1

Listado de Tablas y Gráficos

SMR - Incident Investigation (v.0.9).docx

Ilustración 1 – Jerarquía de Controles de Riesgo [ICMM, Eliminación de Riesgos Mortales] ............................................. 56

SMR - Incident Investigation (v.0.9).docx

Los objetivos de las investigaciones de incidentes son:

Contexto legal y organizacional

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Palabra o Término Definición

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Tabla 2 – Lineamientos Generales del Proceso de Investigación ICAM

Planifica la investigación Recopilar los datos

▪ Nivel de investigación ▪ Personas

Organizar los datos Tomar medidas inmediatas

▪ Líneas de tiempo ▪ • Respuesta de emergencia

Realizar el análisis ICAM Recomendar acciones preventivas y

Comunicar las lecciones aprendidas Informar los hallazgos

▪ Comunicar los resultados. ▪ Informes internos y externos.

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1.1 Respuesta a emergencias y aseguramiento del área

1.2 Acciones iniciales de investigación

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Final del Capítulo 1

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2.1 Determinación del nivel de investigación

Se debe determinar el alcance y el tipo de investigación basado en los siguientes elementos:

2.2 Nombramiento del equipo

[pase a la siguiente página]

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Tabla 3 – Composición del Equipo de Investigación

ROL PERSONA PARA EL ROL

Propietario de riesgo Gerente de línea sénior (superintendente o superior)

Facilitador de ICAM Persona capacitada en facilitación de ICAM y con experiencia

Jefe de equipo de Gerente de línea senior independiente o persona mejor

Otras habilidades que pueden ser requeridas en el equipo de investigación:

2.3.1 Jefe de equipo

El rol del líder de equipo ICAM es:

El líder del equipo ICAM debe:

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2.4 Movilización hacia la locación del incidente

El contenido de este kit de investigación de incidentes debe tener como mínimo:

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2.6 Autorización de ingreso