SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA

LISTA DE CHEQUEO DE EVIDENCIA DE PRODUCTO

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DATOS
GENERALES

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

CLASE NÚMERO DOCUMENTO LUGAR

EXPEDICIÓN

FECHA : DÍA: MES: AÑO:

NOMBRE DEL CURSO Tecnólogo en Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
RESULTADO DE
APRENDIZAJE RAP 566643 - Apoyar la implementación de actividades básicas del
programa de salud ocupacional de la empresa de acuerdo con el
cronograma establecido.
N° DE FICHA 2203306
REGIONAL: BOYACÁ
CENTRO DE FORMACIÓN: CENTRO MINERO
NOMBRE DEL
INSTRUCTOR: Olga Lucia Mendivelso corredor

Señor aprendiz, la lista de chequeo permite identificar si usted cumplió con las evidencias establecidas en
la guía de aprendizaje del RAP 26 29, del Tecnólogo en Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

LISTA DE CHEQUEO PARA EVALUAR: PRODUCTO

MOMENTOS DE OBSERVACIÓN EXIGIDOS EN LA 1° OBSERVACIONES*
Nº NORMA
INDICADORES DE EVALUACIÓN CUMPL
E
S NO
I
II. HACER
1 Estándar 3 Gestión de la Salud (20%)

E3.1 Estándar Condiciones de salud en el trabajo (9%)

E3.1.1
FT-SST-041 Formato Encuesta Perfil Sociodemográfico
FT-SST-042 Formato Autoreporte de Condiciones de
Salud
FT-SST-043 Formato Diagnóstico de Condiciones de
Salud
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E3.1.2
PRG-SST-003 Programa de Medicina Preventiva y del
Trabajo
PRG-SST-004 Programa Vigilancia Epidemiologica
Osteomuscular
PRG-SST-005 Programa Vigilancia Epidemiologica
Conservación Visual
PRG-SST-006 Programa Vigilancia Epidemiologica
Conservación Auditiva
PRG-SST-007 Programa Vigilancia Epidemiologica
Riesgo Psicosocial

E3.1.3
FT-SST-046 Formato Profesiograma

E3.1.4
FT-SST-044 Formato Solicitud de Examen Médico
FT-SST-045 Formato Solicitud de Examen Paraclínicos
FT-SST-047 Formato Seguimiento de Exámenes
Médicos Ocupacionales
PRC-SST-012 Procedimiento para la Realización de
Exámenes Médicos Ocupacionales

E3.1.6
FT-SST-090 Formato Reporte Restricciones Médicas
Laborales

E3.1.7
PLT-SST-002 Política de Prevención del Consumo de
Alcohol, Tabaco y otras Sustancias Psicoactivas

PRG-SST-008 Programa de Prevención del Consumo de

Alcohol, Tabaco y otras Sustancias Psicoactivas SPA

E3.2 Estándar Registro, reporte e investigación de las

ATEL (5%)

E3.2.1

FT-SST-048 Formato Reporte Incidentes y Accidentes

FT-SST-049 Formato de Investigación de Accidentes
FT-SST-050 Formato de Análisis de Accidentes
FT-SST-051 Formato de Registro de Testigos de
Accidentes
PRC-SST-013 Procedimiento para la Investigación de
ATEL
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E3.2.2

FT-SST-049 Formato de Investigación de Accidentes

E3.2.3

FT-SST-052 Formato Seguimiento de Morbimortalidad

y AL
FT-SST-053 Formato Indicadores del SG-SST

E3.3 Estándar Mecanismos de vigilancia de las CST

(6%)

E3.3.1 a E3.3.6

FT-SST-053 Formato Indicadores del SG-SST

2 Estándar 4 Gestión de Peligros y Riesgos (30%)

E4.1 Estándar IPEVR (15%)

E4.1.1

PRC-SST-014 Procedimiento para la Identificación de

Peligros, Valoración de Riesgos
PRG-SST-010 Programa de Higiene Industrial
REG-SST-001 Reglamento Interno de Trabajo
REG-SST-002 Reglamento de Higiene y Seguridad
Industrial

E4.1.2

FT-SST-025 Formato Matriz de Riesgos

FT-SST-053 Formato Indicadores del SG-SST

E4.1.3

FT-SST-025 Formato Matriz de Riesgos

E4.2 Estándar MPC para intervenir los P-R (15%)

E4.2.1

FT-SST-025 Formato Matriz de Riesgos

FT-SST-030 Formato Plan de Trabajo Anual

E4.2.2
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FT-SST-054 Formato Medidas de Prevención y Control

de Riesgos

E4.2.3

PRG-SST-014 Programa de Manejo de Productos

Químicos
SG-SST-001 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo
Procedimiento de gestión del cambio.
Formato registro de solicitud de autorización del
cambio.

E4.2.4

FT-SST-055 Formato Cronograma de Inspecciones

FT-SST-056 Formato Inspección Locativa
FT-SST-057 Formato Inspección de Herramientas
FT-SST-058 Formato de Verificación de Emergencias
FT-SST-059 Formato Inspección y Control de
Botiquines y elementos de primeros auxilios
FT-SST-060 Formato Inspección y Control de Extintores
FT-SST-061 Formato Inspección de EPP
PRG-SST-009 Programa de Inspecciones
PRG-SST-011 Programa de Seguridad Industrial
PRG-SST-012 Programa de Orden y Aseo
PRG-SST-013 Programa de Señalización de Seguridad

E4.2.5

FT-SST-062 Formato Reporte de Actos y Condiciones

Inseguras
FT-SST-063 Formato Matriz Seguimiento de Actos y
Condiciones Inseguras
FT-SST-064 _ FT-SST-069 Formato Mantenimiento
Preventivo y Correctivo
PRC-SST-015 Procedimiento Reporte de Actos y
Condiciones Inseguras

E4.2.6

FT-SST-036 Formato Matriz de Elementos de

Protección Personal
FT-SST-061 Formato Inspeccion de EPP
FT-SST-070 Formato Entrega EPP y Dotación del
Trabajo
PRC-SST-009 Procedimiento para la Elección,
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Inspección, Reposición, Uso y Cuidado de los EPP

3 Estándar 5 Gestión de Amenazas (10%)

E5.1 Estándar PPPRE (10%)

E5.1.1

FT-SST-071 Formato Hoja de Vida Brigadistas

FT-SST-072 Formato Inventario de Equipos
Contraincendios y Primeros Auxilios
FT-SST-073 - FT-SST-078 Formato Análisis de Amenazas
y Vulnerabilidad
FT-SST-083 Formato Información Personal a
Considerar en Emergencias
PLA-SST-001 Plan de Preparación, Prevención y
Respuesta ante Emergencias

E5.1.2

FT-SST-079 Formato Conformación de Brigada

Primeros Auxilios
FT-SST-080 Formato Conformación de Brigada Contra
Incendios
FT-SST-081 Formato Conformación Brigada de
Evacuación, Búsqueda y Rescate
FT-SST-082 Formato Entrega Dotación Brigadistas

II. PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y PROTRECIÓN

CONTRA CAÍDAS DE ALTURA
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1. Programa de Prevención y Protección Contra

Caídas de Alturas PPPCA

PRG-SST-015 Programa PPCCA

2. Procedimientos del PPPCA

PRC-SST-019 Procedimiento Seguro de Trabajo en

Alturas
PRC-SST-020 Procedimiento Análisis de Tareas
Criticas
PRC-SST-021 Procedimiento para Permisos de
Trabajo
PRC-SST-021 Procedimiento para Permisos de
Trabajo

3. Formatos del PPPCA

FT-SST-092 Formato Análisis de Tareas Criticas
FT-SST-095 Formato Ficha de Salud para
Trabajados en el Alturas
FT-SST-093 Formato Permiso de Trabajo
FT-SST-094 Formato de Análisis de Seguridad en el
Trabajo
FT-SST-097 Cronograma de Actividades para
Trabajo en Alturas
FT-SST-036 Formato Matriz de Elementos de
Protección Personal
FT-SST-091 Formato Permiso de Trabajo en Alturas
FT-SST-096 Formato Lista de Verificación para TSA
FT-SST-098 Formato Aplicativo PPCCA

OBSERVACIONES GENERALES
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FIRMA DEL APRENDIZ FIRMA DEL INSTRUCTOR