Cap.

12
Tratamiento de los trastornos de los músculos masticatorios.

El síntoma predominante de los pacientes con trastornos de los músculos masticatorios

es la mialgia.
Comúnmente se describe como de aparición súbita y recidivante.
El dolor se origina en los músculos por lo que cualquier limitación del movimiento
mandibular se debe al dolor muscular extracapsular.

Hay 5 tipos de trastornos de los músculos masticatorio:

1. Cocontraccion protectora ó fijación muscular.
2. Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria)
3. Dolor miofascial (mialgia por puntos gatillo)
4. Mioespasmo (mialgia de contracción tónica).
5. Mialgia crónica de mediación central
Otros dos tipos vistos en este capitulo son: trastornos motores de mediación central y
fibromialgia.
Los primeros 3 son los mas comunes en la clínica dental y se resuelven en un periodo
corto. Si estos no se resuelven, pueden dar cuadros dolorosos crónicos.

Cocontracción protectora o fijación muscular protectora o coactivación:

Es la alteración inicial de un musculo a la alteración de estímulos sensitivos o
propioceptivos o a una lesión.
No es un trastorno patológico sino una respuesta fisiológica normal del sistema
musculoesquelético.

Etiología:
 Alteración del estimulo sensitivo o propioceptivo.
 Presencia de un estimulo doloroso profundo constante.
 Aumento del estrés emocional

Historia clínica:
Para identificarlo fácilmente es saber que se produce inmediatamente después de una
alteración (por eso es importante la historia clínica). Persiste pocos días.

En la historia se ve:
 Alteración reciente en estructuras locales.
 Fuente reciente de dolor profundo constante.
 Aumento de estrés reciente.
Características clínicas:
 Disfunción estructural: reducción de amplitud de movimiento pero el paciente
puede alcanzar la amplitud normal si se le pide.
 Dolor mínimo en reposo
 Aumenta el dolor con la función.
 Sensación de debilidad muscular.

Tratamiento definitivo:
 Importante recordar que la cocontracción protectora es una respuesta normal del
SNC por lo que no es un estado muscular en si.
 Debemos orientar el tratamiento al motivo de la cocontracción.
  Cuando la causa es un trauma, no debemos dar ningún tratamiento porque el
factor etiológico ya no está.
 Cuando la cocontracción se da por una restauración mal ajustada, el tratamiento
es ajustar la restauración.
Tratamiento de apoyo:
 Cuando la cocontracción se da por una lesión, lo único que se da es tratamiento
de apoyo.
 Se indica al paciente que restrinja el uso mandibular a los limites donde no causa
dolor.
 Dienta blanda hasta que ceda el dolor.
 AINES a corto plazo.
 Si controlamos los factores etiológicos, los síntomas desaparecen en pocos días.
 Podemos dar hojas de concejos a los pacientes para que comprendan mas los
problemas (esta hojas de consejos estan en el capitulo 16).

Dolor muscular local o mialgia no inflamatoria:

Trastorno doloroso miógeno primario no inflamatorio.
Normalmente es la primera respuesta del músculo a la cocontracción protectora
continuada y por eso es el trastorno doloroso muscular agudo mas común en odontología.
Mientras la cocontracción constituye una respuesta muscular inducida por el SNC, el dolor
muscular local corresponde a una alteración del entorno local.
Es la respuesta inicial al uso excesivo (fatiga).

Etiología: puede verse después de:

 Cocontracción protectora prolongada por una alteración reciente de las estructuras
locales o una fuente mantenida de dolor profundo y constante (dolor muscular
cíclico).
 Trauma tisular local o poco uso del musculo (dolor muscular diferido).
 Aumento de estrés.
Historia clínica:
 Inicio horas o días después de un episodio relacionado a la cocontracción
protectora.
 El dolor apareció secundario a otra fuente de dolor profundo.
 El dolor inicio en relación a una lesión tisular (ejemplo: inyección, apertura
excesiva o uso anormal del músculo, en este ultimo caso el dolor puede tardar en
aparecer).
 El dolor comenzó después de un episodio reciente de estrés.
Características clínicas:
 Disfunción estructural: se ve reducción de la velocidad y rango de movimiento
mandibular.
 Mínimo dolor en reposo
 Aumenta el dolor con la función
 Presencia de debilidad muscular real
 Dolor local a la palpación de los músculos afectados.
Tratamiento definitivo:
El principal objetivo es reducir el estimulo sensitivo que llega al SNC y se hace con los
siguientes pasos:
1. Eliminar cualquier estimulo sensitivo o propioceptivo alterado.
2. Eliminar cualquier fuente mantenida de estímulos dolorosos profundos (ya sea dentales
o de otro tipo).
3. Enseñar al paciente técnicas de autorregulación física como: A. restringir el uso
mandibular dentro de los limites donde no se percibe dolor (dieta blanda, bocados
pequeños y masticar despacio), B. utilizar la mandíbula dentro de los limites exentos de
dolor para estimular los propioceptores y mecanoreceptores del sistema
musculoesquelético (no esta bien dejar de usar completamente los músculos), C. limitar
los contactos dentales no funcionales (enseñarle a juntar los labios y separar los dientes),
D. reducir estrés.

4. Si se sospecha de bruxismo o apretamiento dental debemos fabricar un aparato oclusal

para uso nocturno (un aparato de estabilización o sea RC que permite el contacto oclusal
aun cuando los cóndilos están en su posición anterosuperior descansando sobre los
discos contra la pendiente posterior de la EA o sea que están dando estabilidad
musculoesquelética) debemos explicarle al paciente que este aparato solo se usa en las
noches y ocasionalmente en el día si le ayuda a aliviar el dolor.

5. Si con lo anterior no se resuelve el dolor entonces debemos considerar el uso de

analgésicos suaves como aspirina, paracetamol u otro AINE (este es el tratamiento
definitivo si se existe dolor muscular cíclico).
Indicar al paciente que se tome la medicación cada 4 o 6 horas durante 5-7 días para
romper el circulo.

Tratamiento de apoyo:
 Este se dirige a la reducción del dolor y restaurar la función muscular normal.
 Antes se usaba relajantes musculares pero se vio que estos no ejercen gran
efecto en el este dolor muscular. Si relaja al paciente a nivel central pero no
siempre esto es útil.
En este caso, estos fármacos no ayudan porque los músculos no se están contrayendo
realmente (no hay mayor lectura en el EMG).
 La fisioterapia manual como distensión muscular pasiva y masaje suave es útil.
 Relajación es efectiva si se sospecha de estrés.
 El dolor muscular local debería responder al tratamiento en 1-3 semanas.
NOTA: cuatro trastornos musculares: mioespasmo, dolor miofascial, mialgia crónica de
mediación central y fibromialgia están influidos por las actividades del SNC.
El mioespasmo es un trastorno local agudo, mientras que el dolor miofascial y la mialgia
crónica de mediación central son trastornos regionales más crónicos. La fibromialgia es
una alteración sistémica (es decir, global) crónica.

Mioespasmo o mialgia de contracción tónica:

Es una contracción muscular tónica involuntaria inducida por el SNC muchas veces se
asocia a alteraciones metabólicas de los tejidos musculares.

Etiología:
 Estimulo doloroso profundo continuado.
 Factores metabólicos locales en tejidos musculares relacionados con fatiga o uso
excesivo.
 Mecanismos idiopáticos de espasmo muscular.
Historia clínica:
Aparición brusca de limitación del movimiento mandibular que generalmente se acompaña
de rigidez muscular.

Características clínicas:
 Disfunción estructural: limitación en la movilidad mandibular dependiendo del
musculo afectado. (común en una maloclusión aguda).
 Hay dolor en reposo
 Dolor aumenta con la función.
 El músculo afectado esta duro y con dolor a la palpación.
 Sensación generalizada de tensión muscular.

Tratamiento definitivo: hay dos terapias (la primera reduce el espasmo en si y la

segunda se encarga de la etiología).

1. Disminuir el dolor y alargar o estirar de forma pasiva el musculo afectado.

Para disminuir el dolor se puede dar masaje manual, spray de vapor frio, hielo o inyección
de anestésico local en el músculo. Cuando se reduce el dolor, se distiende el músculo. Si
se opta por la inyección (forma mas efectiva de atajar el espasmo persistente) se
recomienda usar lidocaína al 2% SIN vasoconstrictor.

2. Cuando hay factores etiológicos obvios hay que eliminarlos para disminuir recidivas de
mioespasmo. Cuando el mioespasmo es secundario a la fatiga o uso en exceso debemos
dejar que descansen los músculos y que se restablezca el equilibrio electrolítico normal.
A veces el mioespasmo puede repetirse sin que exista una causa identificable. Si esto
pasa en un mismo musculo esto puede representar una distonía oromandibular.
Distonía: contracciones espásticas incontroladas y repetidas de los músculos y se cree
que su causa es central.

Tratamiento de apoyo:
 Fisioterapia
 Inmovilizar, dar masaje profundo y distensión pasiva.
 Cuando se reduce el espasmo hacer ejercicios de acondicionamiento muscular y
técnicas de relajación.
 Fármacos NO están indicados por el carácter agudo.

Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo o dolor por puntos gatillo miofasciales:
Es un trastorno miógeno regional caracterizado por áreas de bandas duras e
hipersensibles de tejido muscular (puntos gatillo).
Es frecuente la presencia de efectos de excitación central.
El efecto mas común es el dolor referido que se percibe como cefalea tensional.

Etiología/factores etiológicos:
 Fuente constante de estímulos dolorosos profundos.
 Aumento de estrés.
 Alteración del sueño
 Factores locales que influyen en la actividad muscular como hábitos, postura,
distensiones o enfriamiento.
  Factores sistémicos como deficiencia nutricional, mal estado físico, fatiga e
infecciones víricas.
 Mecanismo idiopático de puntos gatillo

Historia clínica:
 El principal síntoma es dolor heterotópico y no el origen real del dolor (o sea el
punto gatillo).
 El paciente refiere cefalea (de tipo tensional) o cocontracción protectora.
 Se debe identificar el origen del dolor.

Características clínicas:
 Disfunción estructural: leve disminución de velocidad y rango de movimiento
mandibular. Esta disfunción es secundaria a los efectos inhibitorios del dolor
(cocontracción protectora).
 Dolor incluso en reposo.
 Dolor puede aumentar con la función.
 Hay bandas tensas que al estimularlas aumentan el dolor heterotópico.

Tratamiento definitivo:
Eliminar o reducir los factores etiológicos.
 Eliminar cualquier fuente de dolor profundo mantenido.
 Reducir factores locales y sistémicos que contribuyen al dolor miofascial. Ejemplo:
si el estrés es parte importante entonces hay que reducirlo. Cuando la actitud
postural o funcional contribuye, las técnicas de autorregulación física ayudan.
 Si se sospecha de alteración del sueño: referir al paciente a un especialista.
Muchas veces son útiles dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (10-20 mg de
amitriptilina antes de acostarse).
 Eliminación de los puntos gatillo es lo mas importante. Se hace con la distensión
sin producir dolor del musculo que tiene el punto gatillo.

Técnicas para eliminar puntos gatillo:

1. Spray y estiramiento: método común y conservador. Se aplica vapor frio mediante
spray (ejemplo: fluorometano). Este spray provoca estimulación de los nervios cutáneos
que reducen la precepción del dolor en el área. Después de aplicarlo, se distiende el
musculo en toda su longitud. El vapor se aplica desde una distancia de 40 cm y en
dirección de los síntomas referidos.
La distensión pasiva se debe hacer sin producir dolor porque si hay dolor entonces el
musculo se contrae como forma de protección y esto provoca una mayor actividad
muscular (dolor muscular cíclico).

2. Presion y masaje: debemos tener cuidado de no producir dolor. La presión se

incrementa hasta 9kg aprox. y se mantiene durante 30-60 segundos. Si esta técnica
produce dolor entonces debemos parar.

3. Estimulavion electrogalvánica (EEG). El ultrasonido produce calos profundo en el punto

gatillo y esto relaja al musculo. La EEG de bajo voltaje se aplica para estimular
rítmicamente los músculos y esto provoca disminución de su actividad y favorece la
relajación muscular.
4. Inyección y distensión:
Se inyecta anestésico local y se estira el músculo sin dolor. El anestésico reduce el dolor
y la inyección que causa alteración mecánica ayuda a eliminar el punto gatillo.

Los anestésicos locales se usan por dos motivos:

1. Elimina el dolor de forma inmediata lo que permite la distensión completa y sin
dolor del músculo.

2. Ayudan al diagnostico porque al colocarlo desaparece el dolor local y el referido

(con esto obtenemos información del origen del dolor).

La desaparición inmediata del dolor se da por la interrupción de los efectos de excitación

central producidos por el dolor profundo (punto gatillo).

Se puede usar procaína al 1% (es el menos miotóxico) pero ya no esta disponible para
usar con jeringas dentales. Cuando usamos una jeringa dental se utiliza lidocaína al 2%
sin vasoconstrictor. Los anestésicos deben ser de poca duración porque los de larga
duración dan mayor miotoxicidad especialmente si se combinan con corticoides.

Se usa solo poquito de lidocaína. Un cartucho es suficiente para 2 o 3 inyecciones

dependiendo del tamaño del musculo. Se usa medio cartucho para inyección de punto
gatillo del trapecio y menos de un tercio para el temporal.

Si se observa alivio prolongado incluso después de que pase el efecto entonces se

indican series de inyecciones repetidas.

Tratamiento de apoyo: fisioterapia y técnicas manuales.

 Las mas importantes son la inmovilización de tejidos blandos y técnicas de
acondicionamiento muscular.
 El tratamiento farmacológico puede ser útil pero no elimina los puntos gatillo.
 La ciclobenzapina 10 mg antes de acostarse puede reducir el dolor pero debemos
tratar el punto gatillo.
 Los relajantes musculares ayudan a convertir un punto activo en uno latente pero
no lo eliminan.
 Los analgésicos pueden romper el efecto cíclico del dolor.
 La postura es otro posible factor etiológico, los músculos se mantienen en una
posición de acortamiento y desarrollan puntos gatillo por lo que se aconseja
distensión diaria en toda su longitud.
 Debemos fomentar el ejercicio regular.
 Dar hojas de consejos.

Mialgia de mediación central o miositis crónica:

Trastorno doloroso muscular crónico y continuo, se debe principalmente a efectos del

SNC que se perciben a nivel periférico en los músculos.
Los síntomas son parecidos a los del cuadro inflamatorio del musculo por por eso se
nombra también miositis.
Etiología:

 El origen es en el SNC y no las estructuras asociadas al sistema masticatorio.

 Cuando el SNC se expone a un estimulo nociceptivo prolongado, los trayectos del
tronco del encéfalo pueden cambiar funcionalmente lo que puede dar lugar a un
efecto antidromico sopre las neuronas periféricas aferentes. En otras palabras, las
neuronas que normalmente transportan información desde la periferia al SNC
invierten su recorrido y llevan información del SNC a los tejidos periféricos por
medio de un sistema de transporte axonal.
 Las neuronas aferentes de la periferia pueden liberar neurotransmisores
nociceptivos como la sustancia P y bradicinina que producen dolor en los tejidos
periféricos y esto se llama inflamación neurogena.
 Es importante saber que el dolor con la mialgia crónica de mediación central NO
puede controlarse solamente tratando el dolor muscular. El tratamiento debe
dirigirse a los mecanismos centrales.
 Esta mialgia crónica de mediación central puede deberse al estimulo prolongado
del dolor muscular asociado al dolor muscular local o al dolor miofascial.
 Otros mecanismos centrales que son importantes en la etiología es la
hiperestimulación del sistema nervioso autónomo, exposición crónica a estrés
emocional u otras fuentes de estimulo doloroso profundo.

Historia clínica:
 Suele guardar relación con una historia prolongada de molestias musculares
(meses o años).
Características clínicas:
 Disfunción estructural: reducción de velocidad y margen de movimiento
mandibular.
 Dolor en reposo
 Dolor aumenta con la función.
 Sensación generalizada de tensión muscular.
 Dolor a la palpación muscular.
 Al prolongarse la duración de la mialgia crónica de mediación central, la falta de
uso del músculo por el dolor puede inducir a atrofia y/o una contractura miostática
o miofibrótica.
Tratamiento definitivo:
 Los resultados del tratamiento no serán inmediatos y debemos informar esto a
nuestros pacientes para que no se desanimen.
 Cuando se controlan los factores etiológicos, la inflamación neurógena desaparece
y se reducen los síntomas poco a poco.
Muchas veces las terapias para el dolor muscular local agravan la mialgia crónica de
mediación central. Si el medico esta tratando el dolor muscular local y los síntomas
empeoran entonces se trata de una mialgia crónica de mediación central.

Cuatro técnicas:
1. Restringir el uso mandibular a limites que no causan dolor. (dieta blanda, bocados
pequeños y masticar despacio). La dieta liquida se aconseja solo si no puede
controlarse el dolor funcional y solo mientras se reduce el dolor.
 2. Evitar ejercicio o inyecciones. Como el tejido presenta inflamación neurógena,
cualquier uso del musculo empeora los síntomas entonces debe haber reposo. Las
inyecciones no son aconsejables porque causan trauma en los tejidos ya
inflamados.
El anestésico al inicio puede calmar el dolor pero cuando pasa su efecto aumenta el dolor.
(esto ayuda al diagnostico).

3. Desengranaje de dientes. Utilizar un aparato de estabilización de la misma forma

que en el dolor muscular local.
4. Tomar antiinflamatorios AINES como ibuprofeno (600mg 4/Vd por 2 semanas)
para que las concentraciones en sangre sean suficientemente altas para dar un
efecto clínico.
El ibuprofeno ayuda a reducir el dolor muscular cíclico que puede propagar la mialgia
crónica de mediación central.
Si hay molestias gástricas podemos usar inhibidores de COX-2.
5. Considerar el tratamiento del sueño. Se puede dar dosis bajas de antidepresivos
tricíclicos (10mg de amitriptilina antes de acostarse ayuda también a reducir el
dolor).
La ciclobenzaprina 10 mg antes de acostarse también facilita el sueño y reduce el dolor.

6. Como el SNC esta implicado en este trastorno y las neuronas centrales

posiblemente están sensibilizadas entonces se pueden dar anticonvulsivos como
gabapentina y pregabalina (que también ayudan al sueño porque uno de sus
efectos secundarios es el sueño).

Tratamiento de apoyo:
 Al inicio fisioterapia con precaución porque cualquier manipulación aumenta el
dolor.
 Calor húmedo o en otros casos hielo (el paciente dirá que le cae mejor).
 Cuando los síntomas empiezan a desaparecer se puede aplicar ultrasonido y
distensión suave.
 El tratamiento requiere tiempo y pueden aparecer dos tipos de trastorno:
1. Alteraciones hipotróficas del musculo (atrofia).
2. Contracturas miostáticas.

Ambas se dan por la falta de uso del musculo.

El ejercicio mandibular isométrico suave es importante para aumentar la fuerza.
La distensión pasiva para recuperar la longitud original de los elevadores.
El tratamiento es lento y si se introduce la fisioterapia demasiado rápido entonces
empeora los síntomas.

Fibromialgia:
Trastorno de dolor musculoesquelético global y crónico.
Según un informe reciente existe sensibilidad a la palpación en 11 o mas de 18 zonas
concretas predeterminadas de todo el cuerpo.
La fibromialgia no es un trastorno doloroso de la masticación por lo que debe identificarse
y referirse al especialista adecuado.

Etiología: No esta bien documentada.

  Es probable que guarde relación con una alteración en el procesamiento de las
aferencias periféricas (musculoesqueléticas) a nivel del SNC. Se ha sugerido la
posible influencia de los sistemas inmunitario e inhibidor descendente así como del
eje hipotálamo – hipofisario - suprarrenal (HHS).
 Otros factores asociados: genética, déficit de hormona del crecimiento, deficiencia
en el sistema opioide endógeno y traumas físicos o emocionales previos.

Historia clínica:
 Dolor musculoesquelético crónico generalizado con antigüedad de 3 meses o mas
en los 4 cuadrantes corporales.
 El dolor debe estar presente por encima y debajo de la cintura y en los lados
derecho e izquierdo.
 Paciente se queja de dolores artralgicos sin ningún signo de artropia.
 Frecuente la alteraciones del sueño, depresión clínica y signos de sedentarismo.

Características clínicas:
Dolor extendido por todo el cuerpo.
 Disfunción estructural: si se afectan los músculos masticatorios se ve disminuida la
velocidad y margen de movimiento mandibular.
 En reposo: dolor miógeno generalizado que fluctúa a lo largo del tiempo.
 11 de los 18 puntos dolorosos predeterminados en 3 de los 4 cuadrantes del
cuerpo. Y estos puntos dolorosos no producen dolor heterotópico al palparlos
(diferencia entre la fibromialgia y el dolor miofascial (puntos gatillo con dolor
referido).
 El dolor aumenta con la actividad de los músculos afectados.
 Sensación general de debilidad muscular. Fatiga crónica generalizada.
 Mala forma física porque la función muscular aumenta el dolor (el paciente evita el
ejercicio). Esto se convierte en un factor perpetuante ya que un estado físico
sedentario puede ser un factor predisponente para la fibromialgia.

Tratamiento definitivo:
 Debe ir orientado a los factores etiológicos y de perpetuación.
 Debemos recordar que no es un trastorno primario de los músculos.
 Debemos identificarlo y referirlo al especialista.
 Cuando hay síntomas masticatorios debemos tratarlo con un equipo (especialistas
en reumatología, rehabilitación, psicología y fisioterapia).
 Tratamientos generales:
1. Cuando también hay trastorno de los músculos masticatorios, el
tratamiento debe orientarse a este trastorno.
2. AINES: misma forma que en la mialgia de mediación central.
3. Si hay trastornos de sueño: dosis bajas de antidepresivos tricíclico
(ejemplo: 10-50 mg de amitriptilina al acostarse). 10 mg de
ciclobenzaprina al acostarse (ayuda a dormir y alivia el dolor). También se
puede tratar igual que la mialgia crónica de mediación central.
4. Fisioterapia suave e inyecciones en los puntos gatillo.
5. Tratamientos para reducir la hiperestimulación del sistema nervioso
autónomo. Como los fármacos anticonvulsivos (gabapentina y
pregabalina). Estos fármacos también ayudan al sueño.
6. Hacer ejercicio físico (empezar lento).
 7. Evaluar posible presencia de depresión. Incluir un psicólogo o psiquiatra al
equipo. Es mas importante tratar la depresión antes que la fibromialgia
(por los pensamientos suicidas).

Tratamiento de apoyo:
 Fisioterapia, calor húmedo, masaje suave, distensión pasiva, relajación.
 Acondicionamiento muscular de todo el organismo (ejercicio tranquilo como nadar,
caminar, etc.).

Trastornos motores generados centralmente:

Algunas enfermedades que afectan a los músculos masticatorios reciben influencia del
SNC o se generan en el. Entre estas esta el bruxismo asociado al sueño, apretamiento
diurno y distonías orofaciales.

Bruxismo asociado al sueño:

Es una actividad parafuncional que suele estar asociada al sueño. Implica el frotamiento o
rechinamiento de los dientes habitualmente en posiciones excéntricas repetidas. El
desgaste dental es habitual en el bruxismo asociado al sueño.
Antes se creía que la maloclusión causaba bruxismo.
Pero se ha visto que el estrés es el mas relacionado.
Los dispositivos oclusales reducen el grado de actividad muscular nocturna a corto plazo.

Factores relacionados con la reducción de síntomas de los TTM por el uso del dispositivo
oclusal:
 El dispositivo oclusal proporciona un estimulo sensitivo periférico alterado en el
SNC, esto activa un mecanismo de retroalimentación negativo e interrumpe la
actividad muscular intensa. O sea puede ser útil mantener un umbral mas normal
para la actividad refleja protectora del sistema neuromuscular. Cuando existe una
actividad refleja normal, es menos probable que las fuerzas del bruxismo
aumenten hasta un nivel de lesión y síntomas.

Consideraciones en el tratamiento del bruxismo asociado al sueño:

 No hay tratamiento para eliminar el bruxismo de forma permanente.
 Los dispositivos evitan los efectos lesivos del desgaste dental y pueden ayudar a
reducir los dolores musculoesqueléticos pero no curan el bruxismo.
 Un estudio demostró que 1 mg de clonazepam antes de dormir, reduce el nivel de
bruxismo mas que un placebo.
 Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (ejemplo: 10-20 mg de amitriptilina
cada noche) antes de dormir puede modificar el ciclo del sueño y disminuir el dolor
muscular de las mañanas.
 La amitriptilina y ciclobenzaprina parecen reducir los síntomas de TTM pero el
efecto puede no estar relacionado con una reducción de la actividad del bruxista.

Apretamiento diurno:
Es una actividad parafuncional asociada con la carga de los dientes en una relación
estática y suele darse en horas de vigilia. Puede ser un habito o una respuesta
subconsciente a situaciones estresantes.
  Pacientes que experimentan un estimulo doloroso profundo parecen sentir que
aprietan mas.
 Los pacientes se dan cuenta de su apretamiento hasta que empieza el dolor
muscular.
 La fuerza que se da en el apretamiento diurno es menor que la del bruxismo
asociado al sueño. Por lo que se espera un daño menor (desgaste, movilidad,
fracturas, etc.).
 El dolor muscular puede aparecer por la contracción constante sin descanso.

Consideraciones en el tratamiento del apretamiento diurno:

 El objetivo es hacer que el paciente sea consciente de que aprieta los dientes
(esto se llama consciencia cognitiva).
 Pedir al paciente que empiece a pensar y observe cuando se produzcan contactos
entre sus dientes en momentos innecesarios.
 A la siguiente cita el paciente regresa diciendo que ahora se da cuenta cuanto
apretar los dientes.
 Cuando ya esta establecida la consciencia cognitiva, instruimos al paciente a que
cuando aprieta los dientes, relaje los labios y deje escapar aire entre ellos (para
que los músculos maxilares se relajen). La lengua debe descansar en el suelo de
la boca y los dientes estarán separados.
 Le damos al paciente hojas de consejos.

Distonías oromandibulares:

 Distonía: tonicidad desordenada del musculo.

Se observa una contracción brusca e incontrolada de un musculo.
 Mioespasmo: contracción única y sostenida.
Cuando el mioespasmo se repite se considera distonía.
 Cuando la distoía afecta solo a músculos específicos o a grupos musculares, la
contracción se llama distonía focal, donde se dan espasmos repetitivos o
sostenidos en los músculos masticatorios, faciales o linguales (que dan lugar a la
apertura, cierre, deflexión y protrusión maxilares involuntarias). A menudo son
dolorosas o se combinan.
 Estudios dicen que la distonía oromandibular afecta mas a mujeres y la media de
edad es de 31 y 58 años.

Otro factor puede ser la predisposición genética.

En la mayoría de casos la etiología es desconocida. Se cree que se produce por un
mecanismo del cerebro/tronco del encéfalo que hace que los músculos se contraigan.

El paciente recuerda cuando sucedió por primera vez.

En los estudios de Tan y Jankovic:

-(63%) muestran ser idiopáticos.
-por fármacos (22,8%)
-inducidas periféricamente (9,3%)
-postanóxicas (2,5%)
-asociadas a trastornos neurodegenerativos (1,8%)
-asociadas a lesiones en la cabeza (0,8%)
Y también hay posteriores a un tratamiento odontológico.

Las características clínicas de la distonía oromandibular:

Se clasifican en función de los músculos afectados, que pueden ser los músculos de la
masticación, los músculos de la expresión facial o los músculos de la lengua.
Los pacientes pueden presentar distonías de apertura bucal, cierre bucal, deflexión
mandibular, retrusión mandibular o una combinación de todas ellas .
Los movimientos mandibulares incontrolados o involuntarios pueden ser repetitivos y/o
sostenidos. De manera similar, los espasmos distónicos pueden dar lugar a contracciones
nasales, muecas faciales, apretamiento labial, succión o chasqueo labial, mordisqueo,
bruxismo, discinesias linguales, retracciones de las comisuras labiales y contracciones del
platisma.
Otros síntomas asociados pueden ser dificultades para masticar, disartria, disfagia,
disfonía, dificultades para respirar y alteración en la vocalización, dependiendo de los
músculos afectados.
Los pacientes suelen referir factores gatillo o exacerbantes como el estrés emocional, la
depresión, las luces intensas, ver la televisión, conducir, leer, hablar, rezar, la fatiga y la
masticación.
En un caso publicado, los cambios en los niveles de estrógenos durante las
menstruaciones parecían desencadenar episodios. Los pacientes suelen referir que han
aprendido ciertos «trucos sensitivos» que les ayudan a reducir la distonía, como dormir,
relajarse, hablar, cantar, canturrear, morderse los labios, colocar la lengua en una
posición determinada, deglutir, masticar chicle y, en algunos casos, beber alcohol.

Consideraciones en el tratamiento de las distonias oromandibulares:

 Actualmente no hay cura.
 Los fármacos al inicio pueden tener efecto en el control de los movimientos
distonicos.
 Los fármacos ayudan solo a 1/3 de los pacientes, pueden ser colinérgicos,
benzodiazepinas, antiparkinsonianos, anticonvulsivos, baclofeno, carbamazepina,
gabapentina y litio.
 Los fármacos mas eficaces son los anticolinérgicos.
 Las inyecciones de toxina botulínica es el principal tratamiento en la actualidad.
 La toxina botulínica A: es una neurotoxina que inyectada en el musculo provoca
bloqueo presináptico de la liberación de acetilcolina en las placas motoras
terminales. El resultado es que el músculo y ano puede contraerse (parálisis). La
actividad de la placa motora terminal se restaura a los 3-4 meses. Las inyecciones
deben repetirse. A veces esto puede causar problemas por las neurotoxinas
botulínicas que pueden ser inmunogénicas.
El único síntoma del desarrollo de anticuerpos es la falta de respuesta a inyecciones
posteriores. Pero el uso de otros serotipos (F o B) pueden beneficiar a los pacientes que
desarrollaron resistencia.
 Cuando tratamos a un paciente con distonía oromandibular focal, debemos
identificar el musculo o músculos responsables. En las distonias de cierre
mandibular los músculos implicados son los elevadores (masetero, temporal y
pterigoideo medial). En las de apertura (pterigoideos laterales inferiores). En
pacientes con distonia del pterigoideo lateral la mandíbula se desplaza
lateralmente hacia el lado opuesto.
  La toxina botulínica se inyecta usando una aguja corta de 30G (como la que se
usa para la tuberculina). Se suele utilizar 25 unidades para cada músculo. Se
inyecta en la mitad entre la inserción y origen porque es donde hay mas placas
motoras terminales (aquí se coloca el 50% y el otro 50% se distribuye en el resto
del músculo).
Cuando se inyecta el músculo, debemos guiarnos por EMG para asegurarnos que se
inyecta en el lugar correcto.
 En los casos graves que no responden a las inyecciones entonces hay que
considerar el tratamiento quirúrgico (miotomía del músculo es la mas común).

Otros datos de la toxina botulínica:

 Puede ser útil para algunos trastornos dolorosos musculares crónicos.
 Utilizarla solo cuando se pueda eliminar la etiología (por lo que los trastornos
mialgicos agudos como cocontracción protectora y dolor muscular local no son
candidatos).
 Debemos considerar su uso en casos donde no se consigue disminuir el dolor
después de intentar todas las otras técnicas.
 Actualmente se usa para cefaleas refractarias, migraña, cefalea tensional.
 Se ha sugerido que la toxina botulínica reduce la inflamación neurogena de los
tejidos periféricos y tiene efectos centrales en el ganglio radicular dorsal y tronco
del encéfalo.
 Hay evidencia que la toxina botulínica inyectada en la zona gatillo de los pacientes
con neuralgias del trigémino puede disminuir el dolor neuropático.
 En los músculos maseteros reduce el numero de bruxismo del sueño porque
debilita el músculo.
 También se puede usar para disminuir el tamaño de los maseteros hipertróficos
por cuestión estética.
 Debe repetirse porque no es un tratamiento definitivo (lo que lo hace caro).
 En conclusión: debe tenerse en cuenta en los casos de situaciones de dolor
muscular repetido y crónico, cefaleas refractarias e incluso algunos trastornos
dolorosos neuropáticos.

Casos clinicos:
Caso 1:
 Vendedor de 41 años.
 Dolor en el temporal y masetero derecho de 2 días que empezó después de
hacerse una restauración de amalgama. El dolor aumentaba al mover los
maxilares y desaparecía al no moverlos.
 Dolor a la palpación en el temporal y masetero derecho. Apertura interincisiva 32
mm y máxima 52 mm. ATM normal (solo clic derecho en apertura, asintomático).
 En el examen oclusal se ve la restauración reciente.
Diagnostico: cocontracción protectora secundaria a la colocación de una obturación alta.
Tratamiento: se ajusto. Se indico al paciente limitación de movimiento hasta que el dolor
cediera.
A los 3 días el paciente regresa sin dolor.

Caso 2:
  Estudiante de 19 años. Dolor generalizado del lado izquierdo de la cara que se
acentúa al masticar. Presente hace 1 semana. El paciente indico que ya lo había
tenido antes hace 2, 6 y 8 meses. El dolor limitaba la apertura.
 En el interrogatorio se vio que el paciente estaba estresado por exámenes de la
universidad.
Exploración clínica: dolor a la palpación de masetero derecho e izquierdo, temporal
izquierdo. La manipulación del pterigoideo lateral inferior izquierdo provoca mucha
molestia. La apertura cómoda era de 22 mm y la máxima de 33 mm (dolorosa) pero la
apertura pasiva por el clínico llego a los 45 mm (tope blando). ATM normal.
Diagnostico: dolor muscular local secundario a estrés emocional.

Tratamiento: se explico relación entre estrés, actividad parafuncional y síntomas.

Limitación de movimientos dentro de limites dolorosos y siempre que controlara la
actividad parafuncional.
Se fabrico un aparato de estabilización y se explico que lo usara por las noches .
La paciente regresa a la semana y se vio que el dolor disminuyo. Se reforzaron las
técnicas de autorregulación física y se ajusto el aparato para que proporcionara contactos
oclusales adecuados en una relación ortopedia estable. La paciente volvió a las 3
semanas sin ninguna molestia.

Caso 3:
Profesor de 38 años con limitación de apertura y dolor facial izquierdo. El trastorno
presente por 10 días. Los síntomas empeoraron después de una cita al dentista donde le
colocaron anestesia local (6 horas después le dolió mucho). El dolor era mas fuerte por
las mañanas.
Exploración: pterigoideo medial izquierdo doloroso, temporal izquierdo y derecho dolor a
la palpación. Apertura máxima cómoda de 26 mm. ATM normal.
Diagnostico: dolor muscular local secundario a una cocontracción prolongada asociada
con un traumatismo postinyección.
Tratamiento: al no haber signos de inflamación en la zona de la inyeccion, no se da
ningún tratamiento (porque el trauma postinyección ya se resolvió), el dolor muscular
evoluciono a una autoperpetuación (dolor muscular cíclico). Se deja un aparato
estabilizador. Se indica limitación de uso de mandibular, masaje y termoterapia. 1 semana
después los síntomas mejoraron entonces se mantuvo el tratamiento y se agregaron
ejercicios suaves para mejorar el grado de apertura.
A la semana el paciente regreso y estaba bien.

Caso 4:
Ama de casa de 36 años, dolor hace 3 semanas en el lado derecho de la cara
(constante). Indicaba episodios recidivantes similares pero nunca habían sido tan intensos
ni de tanta duración.
El dolor era mayor al despertar. Y decía que estaba estresada por cuidar a sus hijos.
Exploración: dolor a la palpación generalizado del esternocleidomastoideo y temporal
derecho, masetero derecho. Apertura cómoda 18 mm. ATM normal.
En el examen oclusal se vio que habían sido extraídos dos primeros molares y los
segundo se habían inclinado lo que causaba desviación de la mandíbula desde la RC a
las MIC.
Diagnostico: mialgia crónica de mediación central secundaria a un dolor muscular local
prolongado. Un factor etiológico era la actividad parafuncional posiblemente asociada a
estrés.
Tratamiento: se explico la relación con el estrés. Se informo que su oclusión no era
estable.
Se enseñaron técnicas de autorregulación física. Se fabrico un aparato de estabilización
para que lo usara por las noches y se explico que disminuyera el apretamiento durante el
día. Se envió con el psicólogo para le manejo de estrés.
Se envió con otro especialista para tratamiento de ultrasonido 3 veces por semana. A las
dos semanas los síntomas bajaron a un 50%. A la tercera semana se inicio con ejercicios
pasivos para restableces la apertura máxima.
A la sexta semana los síntomas estaba casi resueltos y se inicio con ejercicios de
distensión para restablecer el movimiento normal.
10 semanas después no había síntomas. Y se mantuvo los ejercicios pasivos y distensión
.
Una vez resuelto el caso, se explico la importancia del estado oclusal para evitar
recidivas. La paciente acepto y se enderezaron los molares con ortodoncia y se colocó
implantes.
Se recordó a la paciente lo importante de manejar el estrés.
En las visitas de control de 1 y 2 años no se encontró recidivas.

Caso 5:
Secretaria de 27 años, sensacion de tension en los msuculosmandibulares y cefalea
constante.
La cefalea bilateral presente hace 4 meses pero empeoro la tarde anteror cuando trabajo
frente a la computadora todo el dia.
La tension empeoraba con la masticacion pero no agravaba la cefalea pero los
movimientos y rigidez del cuello incrementaban la cefalea.
Exploracion:
-apertura comoda 24 mm, apertura maxima 39mm, amplitud normal de moviminetos
excentricos. ATM normal. Dolor a la palpacion bilateral de maseteros. Aunque la cefalea
se sentia en los temporales, estos no tenian dolro a la palpacion. En el cuello y trapecio se
vio puntos gatillo que acentuaban la cefalea en el tempora..
Diagnostico: dolor miofascial en lso musculso posteriores del cuello y trapecion con una
cefalea tensional referida a la region temporal con una cocontraccion secundaria y dolro
muscular local en los maseteros.
Tratamiento: se analizo la postura la trabajar y se dieron sugerencias. Indicaciones de
aurtorregulacion fisica. Se rociaron y estiraron los puntos gatillo. Recomendaciones de
uso de calor humedo ocn distensiones pasivas de los musculso del cuello y hombros. A la
semana regreso y estaba mejor solo se sintio un punto gatillo entonces a ese se le inyecto
1ml de lidocaina al 2% son vasoconstrictor y se le hizo distension.
A la semana regreso y desaparecio la cefalea. Se le dijo a la paciente que continuara
controlando su ergonomia en el trabajo y autorregulacion fisica.

Caso 6:
Hombre de 27 años, indica que se le quedo la boca bloqueada, que no la podía abrir bien
y que parecía que se le movía a la izquierda. Mostraba dolor leve al dejar los maxilares en
reposo pero cuando intentaba cerrar, aumentaba el dolor en el lado derecho. No haba
historia de trauma.
Exploración: maloclusión que desplazaba la mandíbula a la izquierda. En el lado derecho
había mordida abierta posterior de 2-3mm.
Apertura cómoda de 30 mm pero con deflexión a la izquierda. Había dolor a la
manipulación en el lado derecho.
ATM normal .
Diagnostico: mioespasmo del músculo pterigoideo lateral inferior derecho.
Tratamiento: hielo en lado derecho en el área del pterigoideo lateral, manipulación suave
de la mandíbula hacia la oclusión adecuada (o sea distensión suave del pterigoideo lateral
inferior derecho). La situación no mejoro entonces se inyecto 1 ml de lidocaína al 2% sin
epinefrina en el pterigoideo lateral derecho. A los 5 min. Se restableció la oclusión normal.
Se indico que redujera la función mandibular por 3-2 días y dieta blanda.
A los 2 meses ya no había síntomas.

Caso 7:
Historia: mujer de 45 años acude por cefalea de mas de 2 meses. El dolor era bilateral y
se irradiaba por el cuello. La paciente no dormía bien y estaba deprimida por el dolor.
Exploración:
La amplitud de movimiento mandibular tenia leve limitación. ATM normal.
Diagnostico: diagnostico provisional de fibromialgia con síntomas masticatorios
secundarios.
Tratamiento: se receto AINES (amitriptilina 25 mg por la noche) fisioterapia. Aumento de
ejercicios lentamente y tratamiento psicológico para el trastorno doloroso crónico.
Había dolor por las mañanas secundario a bruxismo por lo que se hizo un aparato
estabilizador para que lo usara por las noches.
A los 4 semanas hubo reducción de síntomas.
Durante los 6 meses siguientes se continuó con el mismo tratamiento. Presentaba
periodos de remisión y exacerbaciones y el tratamiento ulterior fue controlado por un
reumatólogo.

Caso 8:
Mujer de 37 años se queja de apertura bucal repentina y repetida. Estos episodios
empezaron hace 4 años atrás y mas frecuentes en los últimos 6 meses. 2 años antes le
hicieron eminectomías bilaterales por el mismo problema pero solo tuvo alivio por 2
meses. Su odontólogo la trato con diazepam y ferulizando los dientes por 2-3 semanas.
Exploración:
No había dolor a la palpación de músculos. El movimiento mandibular era normal. En los
dientes posteriores tenia brackets que servían para ferulizar la boca y mantenerla cerrada
durante los episodios.
Diagnostico: distonía oromandibular de boca abierta.
Tratamiento: gabapentina.
Un día acudió a la clínica muy asustada por un bloqueo abierto con mucho dolor. Se
aplico inyecciones en los músculos pterigoideos laterales derecho e izquierdo con
lidocaína al 2% sin vasoconstrictor. A los 5 min se redujo el dolor y se forzó el cierre de la
boca, los dientes se ferulizaron utilizando los brackets que tenia.
Se prescribió ciclobenzaprina y fármacos para el dolor.
Una semana después la paciente mejoro y en esa cita se puso 40 unidades de toxina
botulínica en los músculos pterigoideos laterales derecho e izquierdo utilizando EMG.
A la semana se retiraron los alambres. Y se pidió que regresara a los 3 meses donde ya
no había bloqueo.
Después de 1 año había sentido un tirón entonces se volvió a poner inyecciones de
toxina botulínica. Y se cito a la paciente 4 meses después. Y actualmente ella llega a la
clínica para recibir su inyección de toxina botulínica A cada 3-4 meses.