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NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

R.U.T:

GÉNERO:

DIRECCIÓN:

OCUPACIÓN:

SITUACIÓN LABORAL:

LATERALIDAD:

RED DE APOYO:

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 MOTIVO CONSULTA:

PROBLEMA PRINCIPAL/EXPECTATIVA

COMIENZO SUBITO/GRADUAL

MEJORADO/EMPEORADO

DESCRIBA LA QUE SIENTE Y DONDE

PRESENCIA OTROS SIGNOS NEUROLOGICOS

COMER / BEBER:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

CIRUGÍAS/HOSPITALIZACIONES:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ALERGIAS:

HÁBITOS:

TABACO:
ALCOHOL:
ACTIVIDAD FÍSICA:

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 Región superior:

Supresión de las arrugas

frontales:

Descenso de la cabeza de la
ceja:

Ptosis palpebral:

Descenso de la ceja:

Edema párpado inferior:

Región Inferior:

Borramiento surco naso geniano:

Descenso comisura labial:

Mejilla colgando en saco:

Desviación del labio superior hacia lado sano:

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 CICATRIZ:

EDEMA(Transudado/Exudado)

PALPACIÓN:

TEMPERATURA:

-2: HIPOTONÍA TOTAL:

-1: HIPOTONÍA PARCIAL:

0: NORMAL:

+1: HIPERTONÍA PARCIAL:

+2: HIPERTONÍA TOTAL:

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SERÁ EVALUADA MEDIANTE LA ESCALA DE LACOTTE:

0. No hay contracción visible o palpable.

1. Contracción visible o palpable.
2. Contracción asimétrica en relación al lado sano.
3. Contracción simétrica de ambas hemicaras.
Músculo / Imagen Instrucción Valoración
M. Epicraneano

LEVANTE LAS CEJAS.

M. Corrugador cara

MUEVA LAS CEJAS EN DIRECCIÓN HACIA LA

NARIZ, JUNTÁNDOLAS.

M. Procero

DESCIENDA LAS CEJAS.

M. Orbicular del ojo

MANTENGA LOS OJOS CERRADOS.

(RESISTENCIA OPUESTA)

M. Elevador del
párpado superior
ABRA LOS OJOS SIN ARRUGAR LA FRENTE Y
MANTENGALA RELAJADA.

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 M. Nasal

DESCIENDA LAS ALAS DE LA NARIZ.

M. Elevador labio
superior y ala nariz.
LEVANTE LAS ALAS DE LA NARIZ.

M Elevador labio
superior.
LEVANTE EL LABIO SUPERIOR

M Cigomático mayor y
menor.

SONRÍA.

M. Risorio.

LLEVE HACIA AFUERA LOS ÁNGULOS DE LA

BOCA.

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 M. Elevador del
ángulo de la boca.
LLEVE HACIA ARRIBA LOS ÁNGULOS DE LA
BOCA.

M. BUCCINADOR
MANTENGA CERRADOS LOS LABIOS E
IMAGINESE QUE QUIERE SOPLAR EN LA
BOQUILLA DE UNA TROMPETA.

M. Orbicular
CIERRE LOS LABIOS JUNTÁNDOLOS COMO
PARA SILVAR.

M. Depresor del
ángulo de la boca.
BAJE LOS ANGULOS DE LA BOCA.

M. Depresor del labio

inferior.
MUEVA HACIA ABAJO EL LABIO INFERIOR.

M. PLASTISMA. MUEVA CON FUERZA LOS ANGULOS DE LA

BOCA Y LABIO INFERIOR HACIA ABAJO Y
LADOS, TENSE PIEL DEL CUELLO.

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 0: Ausencia de sincinesias.

+1: Inhibición voluntaria.

+2: Inhibición por apoyo digital.

+3: Sincinesia irreprimible.

Tipo Sincinesia Instrucción Valoración

OJO - BOCA Cierre los ojos

BOCA – OJO Cierre la boca

SENSIBILIDAD TRIGEMINO:

V1 V2 V3

TEMPERATURA

TACTO

DOLOR

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 ATENCIÓN:

MOTIVACIÓN:

ASPECTOS EMOCIONALES:

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1) _________________________________________ / ___________________________
2) _________________________________________ / ___________________________
3) _________________________________________ / ___________________________
4) _________________________________________ / ___________________________
5) _________________________________________ / ___________________________
6) _________________________________________ / ___________________________

7) _________________________________________ / ___________________________

8) _________________________________________ / ___________________________

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