T5.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

*INTRODUCCIÓN:
Muchas situaciones sociales llegan a ser muy agresivas y amenazantes y producen niveles de temor tan elevados que las personas se pasan la vida intentando
evitarlas como sea y si no lo consiguen, el nivel de ansiedad que experimentan ocasiona mucha Ax evitación, afectando a su vida diaria.

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL:

· Definición: El TAS (fobia social) es temor o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible escrutinio
por parte de otras personas (criterio A); además el individuo teme actuar de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad por los que pueda ser evaluado
negativamente" (criterio B); se podruce, pues, evitación/escape de las situaciones que teme, alterando su vida.
Características: Naturaleza del temor:
· Sociales: menos amigos, dificultad para conseguir pareja. Falta de seguridad acerca de si van a caer bien, de cómo los valorarán los demás o
· Laborales/Académicos: menos participación en clase, menos exposiciones, si pueden ser criticados o rechazados, en las situaciones de actuación sobre todo.
rezagados, pasan desapercibidos

· Características clínicas:
Los individuos con TAS (especialmente aquellos que no cumplen con el especificador de "sólo actuación" establecido en el DSM-5) se caracterizan, a nivel
conductual, por su inhibición o sus déficit conductuales en situaciones de interacción social o de actuación, así como escape y evitación.
 En niños: llanto, quedarse paralizado, permanecer cerca de figuras de apego.
 A nivel emocional: ↑ tasa cardiaca, cambios respiratorios, tensión muscular, molestias estomacales, diarreas, náuseas escalofrío, rubor, sudoración…
 Si experimentan ataque de pánico añaden: dificultad para respirar, la sensación de ahogo o dolor u opresión en el pecho.
 A nivel cognitivo: conciencia excesiva de uno mismo, evaluación de las situaciones sociales como amenazantes y catastróficas, atención a la
información relacionada con el fracaso social, guiarse más por sus creencias preconcebidas (incompetencia, el ridículo y la aprobación).
 Voncken y Bogels: existe un sesgo en la percepción de uno mismo en situaciones sociales de interacción y de actuación.
· Las situaciones sociales temidas:
 Situaciones interactivas: iniciar o mantener conversaciones, quedar con alguíen, asistir a una fiesta, telefonear, realizar una entrevista, hablar con
personas desconocidas, devolver un artículo en una tienda.
 Situaciones no interactivas: hablar en público, dar un informe en una reunión, actuar en público, bailar, cantar frente a otros, comer o beber en
público.
DSM-5: 3 tipos de situaciones sociales: de interacción, de observación, de actuación.
Caballo & Co: interacción con el sexo opuesto, quedar en evidencia, interacción con desconocidos, hablar en público, expresión asertiva de molestia-
· Clasificación diagnóstica:
Criterios según el DSM-5 Criterios según el CIE-10
· Temor o Ax en situaciones sociales donde se expone al escrutinio de otros · Miedo y evitación a ser centro de atención
· Temor a mostrar Ax por la que pueda ser evaluado negativamente · Estos miedos se dan en situaciones sociales
· Situaciones sociales siempre provocan temor o Ax, y se evitan · Se da al menos 2 de: rubor, temor a vomitar, necesidad de orinar/defecar
· Temor y Ax son desproporcionados y de 6 meses o más de duración · Malestar emocional imp ocasionado por síntomas/cta de evitación
· Malestar emocional, deterioro social, laboral… · Paciente reconoce que todo es irracional
· Temor, Ax, evitación no se atribuyen a drogas, fármacos, etc · Síntomas se limitan a situaciones temidas
· “ “ “ no se explican por los síntomas de otro trastorno/enfer · Criterios A y B no se deben a ideas delirantes, alucinaciones, etc
· Epidemiología: Prevalencia: 3% y el 13%. TAS: es de los más comunes y casi siempre después de los trastornos depresivos, la fobia específica y el abuso del
consumo de alcohol; dura toda la vida, si no es tratado; se da por igual en hombres y mujeres, aunque entre la población general (algo más en mujeres).

*MODELOS EXPLICATIVOS
· Variables biológicas: Heredabilidad del miedo (moderada influencia), Vulnerabilidad del SNA (> en TAS), Temperamento (inhibición conductual en la
infancia está muy asociado con TAS en la adolescencia), Sensibilidad a la ansiedad (> en TAS)
· Variables del ambiente/contexto: largos períodos de separación de los padres en la infancia o adolescencia, pérdida de alguna relación cercana con un adulto
sobre todo en el caso de los varones, historia de psicopatología de los padres, haber sufrido algún tipo de intimidación o abuso en la infancia.
· El aprendizaje de los miedos sociales: condicionamiento directo, vicario, transmisión de información ("las tres vías hacia el miedo").
- El miedo va aumentando gradualmente como resultado de repetidas experiencias productoras de temor o por medio del aprendizaje social.
- Teoría de los 2 factores de Mowrer: los síntomas constituyen una RC adquirida por asociación entre el objeto fóbico (EC) y una experiencia aversiva
(CC); adquirida la fobia, la evitación de la situación fóbica reduce la ansiedad condicionada, reforzando la evitación (CO).
- Exposición a situaciones sociales aversivas: A partir del condicionamiento, a esa situación se la considera como un evento que predice, la aparición de
otros elementos, considerados como amenazas para la integridad personal, por ello, prepara su organismo para la huida o la evitación.
- Transmisión de información y/o de instrucciones: más en la infancia, se reciben mensajes relacionados con el control de la conducta social:
En algunas ocasiones se ofrecen mensajes que tienen dos efectos: inhiben comportamientos socialmente competentes, aumentan las creencias o
pensamientos distorsionados, produciendo una preocupación excesiva hacia ello.
· Un modelo integrador para la explicación del TAS: Se basa en la teoria de la sensibilidad al refuerzo: hay 3 subsistemas del cerebro:
"sistema de lucha-huida-inmovilidad" (SLHI), 'sistema de aproximación conductual" (SAC), "sistema de inhibición conductual" (SIC).
Causas distales de la fobia social generalizada:
- Factores genéticos: Influencia genética en SIC, SLHI y SIC en niños; elevados niveles de neuroticismo, ax-rasgo y timidez en adultos.
- Temperamento: niños con una elevada IC tienen un alto riesgo de desarrollar una FSG.
- Experiencias de sensibilización y habituación social: ↑ el riesgo de desarrollar FSG al aumentar la sensibilidad del SLHI a los estímulos sociales; las
experiencias sociales de habituación pueden producir una ↓ de la ansiedad social través de la ↓de la sensibilidad del SIC y del SLHI.
- Experiencias estresantes: el SIC es muy vulnerable a los efectos del estrés: individuos expuestos a elevados niveles de estrés se vuelven más
vulnerables a los efectos de futuras experiencias sensibilizadoras y estresantes debido al aumento de la sensibilidad del SIC: ↑ riesgo a la FSG.
- Sensibilidad del SAC: la baja sensibilidad del AC ↑ el riesgo a la FSG al facilitar la actividad del SLHI; una elevada sensibilidad del SAC es un
factor protector en el desarrollo de la FSG porque es un antagonista de la actividad del SLHI.
Causas proximales de la fobia social generalizada:
- Variables situacionales: el grado de ansiedad que una persona experimenta en una situación se corresponde con su potencial:
· de evaluación negativa.
· de refuerzo.
 - Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y del SLHI: perciben como amenaza las situac nuevas.
- Estímulos estresantes actuales: la sensibilidad del SIC y del SLHI ↑ bajo condiciones de estrésFGS: perciban las situaciones como amenazantes.
- Factores de mantenimiento: 3 procesos diferentes para el mantenimiento de la FSG :
· el procesamiento sesgado de la información que se tiene con FSG ocurre cuando se enfrenta situaciones sociales potenciales
· los comportamientos de evitación que rechazan las personas con FSG son reforzados negativamente por la disminución de la ansiedad.
· la gente con FSG manifieste una pobre actuación en situaciones sociales y de evaluación como producto de un aumento de la ansiedad.

*EVALUACIÓN (libro, no imp)

*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS:

Se centran estrategias cognitivas y conductuales: entrenamiento en relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.
· Protocolos de intervención psicológica para adultos con TAS:
Terapia cognitivo conductual en grupo (TCCG): eficacia y baja tasa de recaídas; dos terapeutas, sesiones semanales, 2,5 horas, grupos de 4-6 personas.
Procedimiento estándar: Identificar pensamientos automáticos, Identificar errores lógicos de dichos pensamientos, debatir sus pensamientos automáticos y
formular respuestas racionales, definir una metas conductuales. Practican habilidades cognitivas mientras que realizan tareas conductuales y de exposición.
Terapia cognitivo conductual comprensiva (TCCC): incluye el EHS, combina la exposición en vivo + restructuración cognitiva Beck + EHS.
Las 14 sesiones de grupo que la forman están estructuradas de la siguiente manera: 1 y 2: son educativas; 3 y 4: EHS; 5-13: presentaciones más ñargas que se
refieren a sus preocupaciones sociales específicas; 14: discusión sobre beneficios de tratamiento.
Otros protocolos de Terapia cognitivo conductual en grupo: eficaces e incluyen: psicoeducación sobre el TAS, desarrollo de formulaciones individualizadas,
abandonar los comportamientos de seguridad, exposición graduada y los experimentos conductuales, retroalimentación con video, cambiar el centro de
atención sobre la tarea actual cuando está ansioso o rumiando, la aplicación de los principios del tratamiento. 7 sesiones semanales de 4 horas cada una.
Protocolo de tratamiento individual: 16 sesiones para enseñar un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situaciones sociales:
se interroga al paciente para evaluar sus expectativas acerca de las situaciones sociales, se evalúa la veracidad de esas expectativas, se hacen ejercicios
vivenciales en los que se manipula el centrar la atención y los comportamientos de seguridad, se incluye entrenamiento para aprender a centrar la atención, se
utilizan técnicas para restructurar la autoimagen distorsionada, se instiga al paciente para que pregunte a otras personas respecto a sus creencias, se lleva a
cabo la confrontación con las situaciones sociales temidas en las cuales el paciente pone a prueba las predicciones negativas previstas.

*DESARROLLO DE UN PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ANSIEDAD / FOBIA SOCIAL:

Este programa está fundamentado en 5 dimensiones relacionadas con la ansiedad social en adultos: interacción con desconocidos, interacción con el sexo
opuesto, expresión asertiva de molestia/enfado, quedar en evidencia/ hacer el ridículo, hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad.
Planteamos un programa de intervención en grupo, de entre 6 a 8 personas, 15 sesiones de tto y 3 seguimiento (semanales), la 1ª de 1,5 horas y el resto de 2,5
horas; incluye técnicas de relajación restructuración cognitiva, exposición y entrenamiento en habilidades sociales.
* SESIÓN PRE-TRATAMIENTO (INDIVIDUAL):
1º Explicación del grupo terapéutico: se explica que la participación es voluntaria.
2º Evaluación de los posibles participantes:
· Aplicación del CASO-A30: se explica y entrega el "Cuestionario de ansiedad social para adultos”: aclara la pertinencia del programa en su caso particular.
· Aplicación de la ADIS-IV-L: "Entrevista para los trastornos de ansiedad a lo largo de la vida”: diagnóstico del TAS y determina trastornos comórbidos.
Criterios de inclusion: que acepte la participación voluntaria en el programa, presente ax en al menos 3 dimensiones del CASO, que en la entrevista refiera
cuatro o más situaciones sociales en las que el nivel de gravedad se puntúe con cuatro o más (en una escala Likert de O a 8).
Criterio de exclusion: que el sujeto tenga una historia a lo largo de la vida de trastorno bipolar o trastorno psicótico.
* PRIMERA SESIÓN (EN GRUPO):
1º Presentación del terapeuta y los miembros del grupo.
2º Planteamiento de algunas normas básicas para el funcionamiento del grupo.
3º Presentación de la frecuencia, duración y objetivos del programa de tratamiento.
4º Explicación sobre el TAS.
5º Explicación de los fundamentos del tratamiento.
6º Evaluación de la motivación y de las expectativas de los participantes con respecto al programa.
7º Entrenamiento en respiración abdominal: que disminuyen o evitan el bloqueo de pensamientos y conducta que produce la Ax.
8º Entrenamiento en la relajación progresiva de Jacobson: se practica la tensión y relajación de los distintos grupos musculares.
9º Importancia de las tareas para casa y se plantean las primeras tareas: fundamentales para conseguir la generalización de los contenidos aprendidos; práctica
diaria de la respiración abdominal, relajación de Jacobson y cumplimentación de sus respectivos autorregistros.
* SEGUNDA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Determinación de la ansiedad situacional.
3º Restructuración cognitiva:
· Presentación de los principios A-B-C de la TREC: "Os voy a pedir que penséis en algo secreto, algo sobre vosotros mismos que no diríais normalmente a nadie más. Pausa.
¿Estáis pensando en ello? Pausa. Bien. Ahora voy a pedir a alguien que diga al grupo en qué ha estado pensando, que lo describa con cierto detalle. Pausa corta. Pero puesto que sé
que todo el mundo querría hacer esto, y no tenemos suficiente tiempo para que todo el mundo lo haga, seleccionaré a alguien. Pausa mirando a los miembros del grupo. ¡Ya! Pienso
que ya tengo a alguien. Pausa. Pero antes de que llame a esa persona, permitidme preguntaros ¿qué es lo que estáis experimentando en estos momentos?''. Pregunta a los miembros
del grupo cómo se han sentido y, normalmente, si la persona ha vivido realmente el ejercicio, experimenta una elevada ansiedad, que se puede cuantificar atendiendo a la
puntuación USA. El terapeuta se sirve de la situación para mostrar al grupo que es el pensamiento de hacer algo, no el hacerlo, lo que conduce a sus sentimientos. Finalmente, el
terapeuta puede preguntar acerca de los pensamientos que condujeron a esos sentimientos”
Aacontecimiento activante (actividad o situación particulares) que no produce directamente y de forma automática; Cconsecuencias producida por la interpretación que le da a
la A, es decir, por B creencias que se generan sobre dicha situación.
· Identificación de pensamientos automáticos desadaptativos.
· Determinar si los pensamientos son racionales.
Para ayudar aún más al paciente a identificar sus cogniciones desadaptativas, el terapeuta explica las principales distorsiones cognitivas o patrones frecuentes del pensamiento
irracional como son: inferencia arbitraria, abstracción selective, generalización, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista y dicotómico.
4º Practica de la relajación rápida: tensión global de todos los grupos musculares, mantenerlos durante unos segundos y soltarlos a la vez (dos veces).
5º Asignación de las tareas para casa: hoja de autorregistro para apuntar situaciones de su vida diaria que se ajusten a las puntuaciones USA (↑ de 10 puntos),
* TERCERA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
· Cuestionamiento de los pensamientos: para finalizar el aprendizaje de la restructuración cognitiva y una vez los pacientes han logrado diferenciar los
pensamientos racionales de los irracionales, se cuestionan estos últimos.
2º Presentación de los derechos humanos básicos: desarrollar un sistema de creencias que ayude a las personas a justificar su actuación socialmente adecuada.
3º Introducción al campo de las habilidades sociales.
4º Presentación de los componentes moleculares de la habilidad social: mirada, expresión facial, sonrisa, postura corporal, orientación, gestos...
5º Diferencias entre los tres estilos de respuesta: asertivo, no asertivo y agresivo.
6º Práctica de la relajación diferencial: ya no se tensan los músculos sino que, en la medida de lo posible, se relajan directamente,
7º Asignación de las tareas para casa: identificación de pensamientos desadaptativos, su distinción de los pensamientos racionales y su cuestionamiento.
* CUARTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON DESCONOCIDOS (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Introducción al ensayo de conducta como parte del entrenamiento en las dimensiones específicas.
3º Dimensión 1: interacción con desconocidos clases de respuesta a trabajar: se trabajan las estrategias básicas para iniciar y mantener conversaciones:
elementos (no verbales) a atender para iniciar una conversación, modos de empezar una conversación, principales componentes moleculares implicados:
contacto ocular, uso de preguntas con final abierto, de la libre información, de las autorrevelaciones, habilidad para cambiar de tema y práctica de la escucha
activa y de la empatía, cierre de la conversación y planificación de encuentros futuros.
4º Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (1 ªparte).
5º Presentación de la hoja de autorregistro multimodal: registrarán: grado de ansiedad antes de realizar la exposición, pensamientos desadaptativos que tuvo
antes y durante la situación, pensamientos racionales alternativos, conducta llevada a cabo, grado de ansiedad final.
6º Asignación de tareas para casa: preguntar por un precio en una tienda, solicitar información telefónica, oreguntar a desconocido por algo…
* QUINTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON DESCONOCIDOS (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la interacción con desconocidos (2 ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: sentarse al lado de una persona. y empezar una conversación, preguntar algo en un supermercado/ tienda y mantener una
pequeña conversación con el dependiente, preguntar a un camarero y mantener una pequeña conversación mientras toma algo en un bar…
* SEXTA SESIÓN: INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 2: interacción con el sexo opuesto.
3º Clases de respuesta a trabajar: estrategias para el inicio de conversaciones con el sexo opuesto, hacer y aceptar cumplidos, expresar amor.
4º Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (1ª parte).
5º Asignación de las tareas para casa: reforzar a tu pareja por algo que ha hecho, mantener una conversación con una persona del sexo opuesto que te atrae.
* SÉPTIMA SESIÓN: INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la interacción con el sexo opuesto (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: llamar por teléfono a una persona atractiva del sexo opuesto, iniciar conversación con persona del sexo opuesto…
* OCTAVA SESIÓN: EXPRESIÓN ASERTIVA DE MOLESTIA, ENFADO O DESAGRADO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 3: expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar
3º Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (1 ªparte).
4º Asignación de las tareas para casa: entrar a una tienda y pedir que te cambien un billete, entrar en una tienda, probarse ropa y salir sin comprar…
* NOVENA SESIÓN: EXPRESIÓN ASERTIVA DE MOLESTIA, ENFADO O DESAGRADO:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en la expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa: decir a un amigo, compañero o miembro de la familia que ha hecho algo que te molesta, pedir, negarte ante petición
* DÉCIMA SESIÓN: QUEDAR EN EVIDENCIA/HACER EL RIDÍCULO (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 4: quedar en evidencia/hacer el ridículo clases de respuesta o clases de respuesta a trabajar.
3º Entrenamiento específico para situaciones de quedar en evidencia/hacer el ridículo (1 ª parte).
4º Asignación de las tareas para casa: entrar en una tienda mirar durante un buen rato y salir sin comprar, preguntar por el lavabo y salir sin consumer...
* UNDÉCIMA SESIÓN: QUEDAR EN EVIDENCIA/HACER EL RIDÍCULO (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en situaciones de quedar en evidencia/ hacer el ridículo (2ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa.
* DUODÉCIMA SESIÓN: HABLAR O ACTUAR EN PÚBLICO/INTERACCIÓN CON PERSONAS DE AUTORIDAD (I):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Dimensión 5: hablar o actuar en público/interacción con personas de autoridad clases de respuesta a trabajar.
3º Entrenamiento específico para hablar o actuar en público/ interactuar con personas de autoridad (1ª parte).
4º Asignación de las tareas para casa.
* DECIMOTERCERA SESIÓN: HABLAR O ACTUAR EN PÚBLICO/ INTERACCIÓN CON PERSONAS DE AUTORIDAD (II):
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Entrenamiento específico en hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad (2 ª parte).
3º Asignación de las tareas para casa.
Durante la semana, el sujeto se ha de exponer al menos a dos de las siguientes situaciones que se proponen y rellenar el correspondiente registro multimodal:
* DECIMOCUARTA SESIÓN:
1º Repaso de las tareas para casa.
2º Revisión de los progresos de cada miembro del grupo.
3º Establecimiento de objetivos a corto y largo plazo.
* SEGUIMIENTO: Se realizan tres sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses de haber terminado el programa de tratamiento.

* PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
Cuando la fobia social es de tipo generalizado, se incluyen la mayoría de las intervenciones, mientras que si es de tipo específico, con uno (exposición) o dos
(restructuración cognitiva) puede ser suficiente. El tiempo medio de los programas de intervención en grupo puede estar en unas 10 a 12 semanas.
Internet/comunicación virtual ayuda a descargarse videos de distintas situaciones sociales, bajo supervisión del terapeuta.