Nombre del Lesionado: ________________________________________ Fecha Accidente: _____________________

Núm. de Reclamación: _____________________________

DIAGRAMA DEL CUERPO HUMANO
PARA IDENTIFICAR LAS ÁREAS QUE FUERON IMPACTADAS EN EL ACCIDENTE DE AUTOMÓVIL
Lado derecho Cabeza anterior Lado izquierdo Lado izquierdo Lado derecho

Ceja Ceja Cabeza posterior

Ojo Ojo
Oreja Oreja
Mejilla (maxila) Mejilla (maxila) Cuello (cervical)
Cuello Cuello
Clavícula Clavícula Omóplato Espalda Omóplato
Hombro Hombro Alta
Costilla Tórax Anterior Costilla
Brazo Brazo Espalda Media (torácica)
Abdomen Abdomen
superior superior
Cadera Cadera Codo
Abdomen
Abdomen Abdomen
Espalda (lumbosacro)
inferior inferior
Antebrazo Pelvis Antebrazo Baja

Glúteo
Muñeca Muñeca

Genitalia (Sacrococyx)
Mano Mano

Muslo Muslo Muslo Muslo

Rodilla Rodilla

Pantorrilla Pantorrilla
Pierna Pierna

Tobillo Tobillo Tobillo Tobillo

Pie Pie Pie Pie

Talón

Mano Mano Pie

Pie
Izquierda Derecha Derecho
Izquierdo
Cabeza
Frente
Ceja Ceja

Ojo Ojo
Oreja Oreja
Nariz Boca
Mejilla Mejilla
derecha izquierda
Barbilla
Maxila Maxila

ACAA-300-53B Rev. 06/2014