Ateroclerosis (Informacion Relevante)

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S300 es
Andred Simpson
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Fisiopat ología de la insuﬁciencia renal crónica

Diana C. Rosales Hdez.
Hipert ension
james st evens
Diabet es Mellit us y Enfermedad Cardiovascular

Marijo GP
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TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA
Tratamiento conservador y tratamientos alternativos en la patología

aterosclerótica oclusiva del sector femoropoplíteo distal
Aterosclerosis, factores de riesgo vascular

y prevención de la cardiopatía isquémica
E. Ros-Díe, F. Fernández-Quesada,
J.M. Sánchez-Rodríguez, R. Ros-Vidal
ATHEROSCLEROSIS, VASCULAR RISK FACTORS,

AND PREVENTION OF ISCHEMIC HEART DISEASE
Summary. The number one cause of death in the world (especially the developed world) is
atherosclerosis in its different forms (ischemic heart disease, stroke and syndromes involv-
ing chronic ischemia of peripheral vessels). Its treatment must be based on a better under-
standing of its aetiology, pathogenic mechanisms and progression, together with up-to-
date knowledge of vascular risk factors and the possibility of their being modified, if we are
to prevent them from appearing (primary prevention) or progressing (secondary preven-
tion). [ANGIOLOGÍA 2003; 55: S47-78].
Key words. Apoptosis. Atherosclerosis. Chronic ischemia. Endothelium. Ischemic heart dis-
ease. oxLDL. Primary and secondary prevention. Statins. Stroke.
Objetivo progresión o el inicio de complicaciones.

El endotelio, que desempeña un papel pro-
El poder sumar a las opciones técnicas, tagonista en el desarrollo de esta enfer-
cada vez más avanzadas, los nuevos co- medad, puede considerarse el órgano más
nocimientos en biología molecular, inmu- grande de nuestro cuerpo. Es el encarga-
nología y genómica, modifica nuestra for- do de los procesos de nutrición, depura-
ma de entender la aterosclerosis y, por ción y homeostasis del resto de nuestra
Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular. Hospital ende, nuestra actitud frente a ella. Ya no economía y tiene, además, múltiples fun-
Universitario Virgen de las es suficiente con la aplicación de técnicas ciones paracrinas, endocrinas y autocri-
Nieves. Granada, España.
terapéuticas, por muy sofisticadas que nas. Regula el tono vasomotor, modula y
Correspondencia:
Dr. Fidel Fernández Que- sean; no queda más remedio que introdu- controla un sistema activo con cascadas
sada. Servicio de Angiolo-
gía y Cirugía Vascular. cir en nuestro campo de conocimientos antagónicas trombóticas y fibrinolíticas
Hospital Universitario Vir- nuevas nociones sobre arteriosclerosis, sus y organiza la proliferación celular vascu-
gen de las Nieves. Ctra.
Jaén, s/n. E-18013 Grana- factores de riesgo (FR) y su evolución lar; desempeña, por tanto, un importante
da. E-mail: ffernandez@
seacv.org natural, y sobre la forma de modificarla y papel en el inicio y desarrollo de esta en-
© 2003, ANGIOLOGÍA evitar, una vez que ya ha aparecido, su fermedad.
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78 S47

E. ROS-DÍE, ET AL
Aterosclerosis
La aterosclerosis es la principal causa de

morbimortalidad en la sociedad actual, y
origina afecciones tales como el infarto
agudo de miocardio (IAM), el accidente
cerebrovascular (ACV), la enfermedad
aneurismática y el síndrome de isquemia
crónica de las extremidades. Se considera
que causa el 50% de la mortalidad global
en EE.UU. y Europa occidental, en con-
traste con el cáncer, que sólo se responsa- Figura 1. Tasas de mortalidad cardiovascular ajustadas por edad en varones
(1968-1987).
biliza del 23% de los fallecimientos [1].
Los datos de nuestro país hay que extra-
polarlos (Figs. 1 y 2) [2].
En España, el ictus supone entre 150 y
323 casos por 100.000 habitantes. El 80%
de los supervivientes lo son de un ictus
isquémico –ya que es mucho más frecuen-
te, más del 80% del total y, además, tiene
mejor pronóstico–, por lo que la tasa total
de prevalencia de ictus está entre los 400
y 700 por 100.000 habitantes [3-5]. En
cuanto a la cardiopatía isquémica, apare-
cen unos 70.000 infartos al año en España.
El 10% cursan de forma silente –y, por Figura 2. Tasas de mortalidad cardiovascular ajustadas por edad en mujeres
(1968-1987).
tanto, sin diagnóstico– y un 30% produ-
cen fallecimiento precoz –8% muerte sú-
bita o fallecimiento en fase prehospitala-
ria–; el resto, casi el 60% de los infartos bitantes/año, con una prevalencia estima-
agudos, ingresan en el hospital, lo que en da de 700 a 1.000 casos por millón de ha-
nuestro país se traduce en casi 40.000 in- bitantes; se calcula, asimismo, que el 45%
gresos hospitalarios al año, con una super- del total de isquemias críticas aparecen
vivencia media algo mayor al 85%; la tasa como consecuencia de un proceso arterial
de mortalidad promedio durante el primer agudo, y que su incidencia es de 500 a
año tras el alta hospitalaria es del 6 al 10%, 1.000 nuevos casos por millón de habitan-
y del 3% anual en los años sucesivos [6,7]. tes/año. La mortalidad anual es elevada,
En el caso de la arteriopatía periférica, ca- con unas tasas del 15 al 25%, y la inciden-
recemos de datos epidemiológicos, aun- cia global varía según la edad, del 2% en
que la incidencia, según los autores, oscila menores de 40 años, a un 6% de incremen-
entre 9 y 35 casos nuevos por 100.000 ha- to por lustro, a partir de los 65 años. La
S48 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78

mortalidad a los 5 años del diagnóstico ría y agravaría la situación. En la actua-

sube, en algunas series, al 75% [3,8]. lidad, se piensa que existe un importante
En conjunto, podemos admitir que en sustrato de enfermedad inflamatoria (Fus-
nuestro país la mortalidad de todas las ter, Muntaner, Badimón), con un cuerpo
enfermedades relacionadas con la arte- teórico integrado de mediadores quími-
riosclerosis causa unos 135.000 falleci- cos y celulares, los cuales, como vía fi-
mientos al año (según datos de 1989, nal, conducen al suicidio programado
134.109; 60.613 hombres y 73.496 muje- (apoptosis) de los macrófagos tras la im-
res). Esto supone el 41% del total de posibilidad por parte del sistema de repa-
muertes, con una tasa bruta de 321 falle- rar las lesiones [13]. Los FR cardiovas-
cidos por 100.000 hombres y 372 por cular clásicos tienen todavía un papel
100.000 mujeres; si estandarizamos por indiscutible en el cálculo de las puntua-
edad y sexo, obtenemos un conjunto de ciones de riesgo global y, por tanto, un
370 (intermedia en los países de nuestro gran peso en la prevención primaria y
entorno, que comprenden los 259 de Fran- secundaria; pero no debemos olvidar que
cia y los 522 de Portugal) [2,6]. en casi la mitad de los casos, y sobre todo
La etiopatogenia de la enfermedad ate- en los que aparecen en pacientes jóvenes
rosclerótica se revisa constantemente, y con curso acelerado, no son capaces de
pero suele gravitar desde la década de los explicar ni la aparición ni la progresión
70 en la hipótesis de la respuesta a la agre- de la enfermedad en más de la mitad de
sión –postulada por Ross, pero basada en los sujetos [14,15].
ideas que Virchow formuló a mediados Conceptualmente, la definimos como
del siglo XIX– [9-12]. Según esta teoría, la aparición de modificaciones en la pa-
las distintas noxas actúan de forma repe- red de la arteria, localizadas sobre todo en
titiva, a modo de estímulos mecánicos, sus dos capas más internas, con acumula-
químicos, tóxicos, víricos o inmunológi- ción local de lípidos, células y constitu-
cos, irritan el endotelio y dan lugar a dis- yentes del plasma que produce aparición
tintas lesiones, con el concurso de otras de tejido fibroso, lo que a su vez conlleva
células y productos orgánicos. La lesión la modificación de las propiedades elásti-
primaria del endotelio –estría grasa, cons- cas de los vasos afectados, con rigidez y
tituida por macrófagos derivados de mo- disminución de su luz [16].
nocitos y linfocitos T 8– conduciría al de- Los aspectos más novedosos o con
pósito de sustancias derivadas del coles- mayor carga etiopatogénica a la luz de
terol y a modificaciones celulares (células los nuevos hallazgos sobre la arterios-
musculares lisas e inmunes), que produ- clerosis son el papel de las LDLox en la
cirían depósitos de colágeno, matriz pro- aparición y desarrollo de la enfermedad,
teica y elastina. Los mecanismos de rela disfunción vasomotora de la pared ar-
modelación, en presencia de LDL oxida- terial y el papel de la inflamación, no
da (LDLox), aumentarían los depósitos y sólo como marcador y predictor de ries-
estimularían la actividad celular, lo que, go, sino como mecanismo etiopatogéni-
de forma crónica y continuada, perpetua- co y lesional.

E. ROS-DÍE, ET AL
LDL oxidadas en el desarrollo inflamatoria local. Se producirán uniones

de la arteriosclerosis entre la LDLox y sus anticuerpos especí-
Existe una relación causal entre los nive- ficos, lo que servirá como estímulo para
les elevados de lipoproteínas de baja den- la producción de citocinas, factores de cre-
sidad (LDL) y la aparición de la enferme- cimiento y moléculas de adhesión (ICAM
dad vascular, caracterizada por el aumento y VCAM) [22,23]. Esto conducirá a una
de células espumosas en la pared arterial disminución en la síntesis de NO endote-
enferma y en las placas de colesterol; pero lial –que produce vasoconstricción y es-
desconocemos el mecanismo íntimo de tados de hiperagregabilidad plaquetaria–
lesión, aunque tras los trabajos de Stein- y, posiblemente, favorecerá la aparición
berg [11,12,17] se han aclarado algunos de fenómenos trombóticos como compli-
estadios. La estructura de la molécula de cación de la aterogénesis.
LDL se puede modificar por oxidación.
Las células que son capaces de producir- Disfunción vasomotora endotelial
las se han relacionado frecuentemente con Se relaciona con la elevación de la concen-
la etiopatogenia de la enfermedad: célu- tración plasmática de LDLox, y cada vez
las endoteliales, musculares lisas y ma- se propugna con más fuerza que la altera-
crófagos, que alteran la composición de ción en la regulación del tono vasomotor
la molécula (en la apoB-100, en el anillo precede a las lesiones orgánicas de la pa-
de lisina y cambian la fosfatidil-colina por red; no sólo es un marcador importante del
lisofosfatidil-colina) [18]. Al parecer, la desarrollo de la enfermedad, sino que pue-
oxidación se realiza de forma preferente de tratarse de un mecanismo patogénico
en las áreas de pared arterial con enferme- fundamental. A su favor están no solo las
dad previa, lo que se relaciona con un observaciones de la respuesta anormal (va-
incremento de los depósitos de iones de soconstricción) al estímulo vasodilatador
cobre y hierro, lo que podría catalizar de de la acetilcolina en los arterioscleróticos,
alguna forma la reacción [19]. Como cau- sino que, además, esa respuesta anormal es
santes de la oxidación se reconoce a los directamente proporcional a la concentra-
radicales libres y, aunque no sabemos cuál ción plasmática de NO; regresa, en parte,
es la vía específica, se postula la acción de cuando ésta se disminuyen in vivo tras el
cationes metálicos o del peroxinitrito, tras uso de estatinas o de antioxidantes, a pesar
ser las LDL modificadas por la fosfolipa- de no disminuir el grosor de la placa arte-
sa de los macrófagos [20,21]. Una vez riosclerótica [24,25]. Esto indicaría que las
oxidada, la captan los macrófagos, tras la LDLox no sólo son culpables de la lesión
unión a su receptor scavenger, con lo que orgánica original fundamental en la placa
éstos cargan su citoplasma de colesterol y de su crecimiento, sino que serían tam-
que no puede lisarse y se convierten en bién culpables de las alteraciones funcio-
células espumosas. Como son incapaces nales que dan lugar a la pérdida de la auto-
de degradar en sus lisosomas el material, rregulación del tono vasomotor. Cuando
realizan un suicidio programado (apoptose exponen los cultivos de arterias a con-
sis), que producirá, a su vez, una reacción centraciones muy altas de LDLox se obtie-

nen respuestas anormales a la acción de la un papel fundamental, incluso como pre-

acetilcolina, la serotonina y la trombina. dictores de la evolución tras episodios agu-
En cambio, dicha respuesta alterada no dos, y con valor pronóstico real.
existía en presencia de concentraciones al-
tísimas de LDL nativa [26,27]. La concen- La arteriosclerosis como
tración s elevada de LDLox induce la ex- enfermedad infecciosa
presión y liberación del ARNm de la Es difícil discriminar el origen inflamato-
endotelina-1, uno de los vasoconstrictores rio de la enfermedad del infeccioso, ya
más potentes conocidos [28]. Se ha descri- que la implicación del sistema inmune
to, asimismo, su capacidad de producir va- supone una vía común en la mayoría de
soconstricción por acción directa sobre la los casos. La participación de la inmuni-
célula muscular lisa en la arteria femoral dad celular y humoral se conoce desde las
de conejo denudada de endotelio [29]. primeras investigaciones que se efectua-
ron en la aterosclerosis y se considera
Papel de la inflamación causal y mediada en gran parte por los
Hay un gran número de datos que recono- linfocitos T, que reconocen a un antígeno
cen el papel fundamental de la respuesta como extraño y se unen a él tras activarse.
inmune e inflamatoria en la patogénesis y El linfocito T, una vez activado, puede
la evolución de la aterosclerosis; para matar a la célula diana, activar a los ma-
Muntaner, la patología arteriosclerótica crófagos –que intentarían fagocitar, rom-
sería, de hecho, una enfermedad inflama- per y exponer en su membrana más an-
toria; este autoe no considera, por tanto, tígeno– y estimular la producción de
la inflamación como un epifenómeno anticuerpos. La célula presentadora mos-
acompañante [13,30,31]. Este enfoque trará en su membrana el antígeno y for-
permite justificar los casos graves y pre- mará un complejo con el HLA, que sería
coces, con mala evolución de forma habi- de nuevo reconocido, en conjunto, por un
tual, y en los que la determinación y co- receptor de célula T, con el concurso de
rrección de los FR clásicos aportan pocos CD8 y CD4. En algún momento, podría
resultados [14,32]. Asimismo, explica el producirse un error en el reconocimiento
papel predictor de los nuevos FR, que en y marcar como antígeno porciones de la
general son marcadores de inflamación célula endotelial –la estría grasa, p. ej., se
(proteína C reactiva –PCR–, fibrinógeno, produce por el acúmulo subendotelial de
citocinas, interferón, factor de necrosis macrófagos y linfocitos T– [31]. Pode-
tumoral α, interleucinas –IL-1, IL-8 y, mos destacar algunos datos que parecen
sobre todo, IL-6–, moléculas de adhesión mostrar la participación de agentes infec-
–VCAM-1–, metaloproteasas, amiloide ciosos en la patología vascular:
sérico A, factor VIII, PAI-1, ferritina y – Se ha demostrado la presencia de an-
bilirrubina, o incluso la reactividad de las tígenos del virus del herpes simple
plaquetas al fibrinógeno mediada por los (VHS) y del citomegalovirus (CMV)
receptores glicoproteicos –IIb-IIIa–). En en las placas de ateroma, así como
múltiples estudios [33-36] se les otorga elevación de anticuerpos frente al

E. ROS-DÍE, ET AL
CMV en los pacientes coronarios res- que condicionan el desarrollo de una pa-
pecto al control [37,38]. En el estudio tología específica de las arterias, sobre
ARIC [34] se demostró correlación todo de la media y del endotelio; también
estadísticamente significativa entre originan la aparición de enfermedad vas-
el grosor de la pared de la carótida y cular, ya sea en las arterias coronarias, en
los títulos de anticuerpos anti-CMV. los troncos supraórticos y sus ramas in-
Sin embargo, en el estudio PHS, con tracraneales o en las arterias periféricas, y
un seguimiento de 12 años, no hubo no tienen, sin embargo, ninguna inciden-
ninguna evidencia de asociación po- cia sobre la patología del músculo cardía-
sitiva entre los títulos de anticuerpos co (salvo por la isquemia secundaria), ni
anti-VHS o CMV y la ulterior apari- de las válvulas cardíacas ni, mucho me-
ción de cardiopatía isquémica o ACV nos, del pericardio [44,45].
isquémico [39]. El peso de estos factores varía según la
– En cuanto a la Chlamydia, se ha des- localización, y todavía se ha de determinar
crito tanto su replicación en las célu- cuantitativamente. Mientras que en algu-
las endoteliales y los macrófagos, nos territorios, como por ejemplo el coro-
como conversión serológica y eleva- nario, se han estudiado relativamente bien,
ción de la seropositividad en sujetos en la periférica lo que conocemos de ellos
afectados de patología coronaria y pa- es todavía escaso. Su correcta cuantifica-
tología isquémica de miembros infe- ción tiene un interés doble, ya que, por una
riores (MMII). Nuestro grupo ha de- parte, podrían servir de predictores de la
mostrado la presencia insistente de la evolución de la enfermedad, y, por otra,
bacteria en la placa de ateroma de ca- servirían de dianas sobre las que focalizar
rótidas y femorales, e incluso en pare- los esfuerzos terapéuticos de la prevención
des aórticas aneurismáticas [112]; sin secundaria de la enfermedad.
embargo, el mecanismo etiopatogéni- El concepto de FR de enfermedad vas-
co no se ha aclarado y, por ello, no cular apareció por primera vez en EE.UU.,
puede descartarse que se trate de un a partir de los años cuarenta, y se basaba
epifenómeno. Hay una serie de ensa- en una serie de hallazgos obtenidos en
yos clínicos en marcha para evaluar si autopsias, animales de experimentación,
la administración de macrólidos dis- arteriografías y datos clínicos [47]; suge-
minuye la incidencia de la enferme- rían que ciertas circunstancias y factores
dad en ciertos grupos [38,40,41]. se relacionaban con un incremento del
riesgo de padecer arteriosclerosis. Más
tarde, numerosos estudios epidemiológi-
Factores de riesgo vascular cos [48,49] desarrollaron este concepto
hasta el extremo de que se conocen más
Concepto de 246 factores distintos [50], si bien los
Aunque en general se usa el término de que se valoran en la clínica diaria son
FR cardiovascular, deberíamos acuñar y exclusivamente los denominados facto-
generalizar el término de FR vascular, ya res independientes.

Tabla I. Factores de riesgo vascular más frecuentes. clínicos dividimos los FR en modifica-
bles e inmodificables. Por último, hay que
No modificables (marcadores) M odificables
tener igualmente en cuenta el concepto de
Edad Tabaco FR independiente, que es aquel que per-
Sexo masculino Hipertensión arterial siste aun después de haber controlado
aquellos otros a los que se asocia.
Sexo femenino (posmenopausia) ⇑ LDL
En la tabla I presentamos los factores
Herencia ⇓ HDL e indicadores de riesgo más frecuentes,
Diabetes mellitus Obesidad que hemos agrupado según la denomina-
ción clínica habitual y, lo que es más im-
Antecedentes familiares de Sedentarismo
portante, por la utilidad clínica contrasta-
enfermedad vascular precoz
da que puede tener el hecho de actuar sobre
Hipertrigliceridemia
ellos. No obstante, no todos estos factores
Hipertrofia ventricular izquierda tienen suficientemente acreditado su pro-
tagonismo en el inicio y evolución de la
Hiperfibrinogenemia
enfermedad arteriosclerótica periférica,
Hiperhomocistinemia por lo que se justifica entrar con más de-
⇑ Proteína C reactiva tenimiento en su grado de implicación en
este proceso.
¿HVS, CM V, Chlamydia?
M icroalbuminuria Marcadores de riesgo

(factores no modificables)
Edad
Definición De forma intuitiva, sabemos que la ateros-
El concepto actual de FR vascular se de- clerosis se caracteriza por el envejecimien-
fine como la condición que aumenta la to, y que su prevalencia es mayor en enfer-
probabilidad de que, en el futuro, se desa- mos añosos. La posibilidad de encontrarla
rrolle arteriosclerosis en los individuos por debajo de los 35 años de edad es ane-
que la presentan [3]. En consecuencia, cdótica, mientras que es norma en las co-
cuanto mayor sea el número de factores hortes de ancianos [51,52]. Se acepta que
de este tipo que coincidan en un indivi- tanto la incidencia como la prevalencia de
duo, mayor será la probabilidad de apari- la arteriopatía periférica sintomática au-
ción de la arteriosclerosis y, probablemen- menta con la edad; así, por ejemplo, en
te, también será mayor su gravedad. adultos de edad igual o superior a 65 años,
Con frecuencia, en la clínica, confun- se encuentra más de un 30% que padece
dimos los FR, que son variables endóge- algún tipo de isquemia miocárdica y un
nas o exógenas al individuo, pero contro- 12,4% tiene evidencia de enfermedad ar-
lables, con marcadores de riesgo, que son terial periférica (EAP) objetivada por índi-
variables no controlables, como el sexo, ces tobillo/brazo inferiores a 0,9 [53]; ade-
la edad y la herencia (Tabla I). Esta con- más, hay variaciones a más edad y según el
fusión ha llegado al extremo de que los tipo de vasos afectados [54].

E. ROS-DÍE, ET AL
Sexo ha aclarado totalmente, y la opinión más

Los varones tienen un riesgo relativo de generalizada es la que supone que, posi-
enfermedad arteriosclerótica de 1,66 res- blemente, sean otros factores aterogéni-
pecto a las mujeres, en las que, además, su cos genéticamente transmitidos como la
aparición tarda más y evoluciona peor [55]. diabetes, la HTA y la hipercolesterolemia
Hasta el comienzo de la década de los familiar, los responsables de la inciden-
años cincuenta, solamente el 10% de los cia familiar de la enfermedad. No obstan-
enfermos con arteriosclerosis aortoilíaca te, la aparición de enfermedad vascular
sintomática eran del sexo femenino. Sin precoz en los progenitores suele ser un
embargo, desde entonces hasta ahora, se marcador de afectación temprana en la
ha incrementado sensiblemente esta inci- siguiente generación.
dencia en mujeres hasta alcanzar, en el mo-
mento actual, un 30-35% en algunos me- Factores de riesgo
dios [47]. Indudablemente, la adición de (factores modificables)
otros FR como el tabaco resulta determi- Tabaco
nante en este sentido; por ejemplo, en los El tabaquismo es el FR clave desde el
grupos en los que se basaban estos estu- punto de vista de la prevención primaria
dios, el porcentaje de mujeres fumadoras y secundaria, ya que es la causa principal
se elevaba con un cierto paralelismo a la de muerte coronaria en ambos sexos. Po-
curva ascendente de incidencia de arterios- demos afirmar con rotundidad que la am-
clerosis, y pasaba de ser de menos de un putación mayor en los claudicantes no
30%, en la década de los 50, hasta alcanzar fumadores es una eventualidad casi ane-
un 45% en la década de los ochenta. cdótica, mientras que se estima en el 11%
Otros factores asociados que contri- de los fumadores [56] y puede llegar a
buyen a este incremento son, fundamen- multiplicarse por tres la necesidad de
talmente, los hormonales y la progresiva CAD o terapéutica endovascular en los
incorporación de la mujer al mundo labo- grandes fumadores (más de 40 cigarri-
ral, con lo que ello conlleva de estrés y llos/día) [57]. Es a principios de la déca-
hábitos dietéticos menos sanos, e incluso da de los sesenta cuando, como conse-
incremento de ciertos vicios de consumo cuencia del hallazgo de una serie de
(alcohol y estimulantes). placas de ateroma en la aorta, durante
autopsias realizadas a cadáveres de per-
Herencia sonas previamente fumadoras, se empe-
Hoy día se acepta que, en la enfermedad zó a sospechar esta relación [58]. Más
coronaria, la historia familiar de los pro- tarde, en otro estudio, se analizaron 1.019
genitores constituye un FR independien- aortas y se evidenció que la gravedad de
te con una fuerza de asociación similar a la arteriosclerosis encontrada se incre-
la del tabaco, la hipertensión arterial mentaba con la intensidad del consumo
(HTA) o la hipercolesterolemia [3]; sin de tabaco (número de cigarrillos/día) y
embargo, el papel que la herencia desem- la duración de su uso (número de paque-
peña en la arteriosclerosis periférica no se tes/año) [59]. Asimismo, se ha constata-

do que el riesgo de muerte súbita es tres Hipertensión arterial

veces superior en los fumadores y se Se sabe desde hace años que la HTA, que
estima que fumar cigarrillos produce el afecta a un 20% de la población, desem-
30% de las muertes coronarias en los paí- peña un importante papel en el desarrollo
ses desarrollados. de la arteriosclerosis, así como en su pro-
A partir del estudio Framingham, se ha gresión. El mecanismo de actuación pa-
podido hacer un seguimiento de 5.209 rece ser de índole hemodinámico: la pa-
adultos, de ambos sexos, desde 1948 hasta red se lesiona mediante presión lateral,
26 años después, y se ha confirmado la succión, onda pulsátil, onda de reflexión,
estrecha relación entre hábito tabáquico y viscosidad y turbulencias; la acción de
aparición de claudicación intermitente, todos estos factores se intensifica cuando
sobre todo en hombres, pero también, de existe un aumento de presión mantenida
forma significativa, en mujeres. Estudios en el interior del lecho arterial. La HTA
ulteriores han demostrado finalmente que también parece que propicia un mayor
el riesgo de amputación es mayor en los transporte de lipoproteínas a través del
fumadores y que, además, ésta se hace ne- revestimiento endotelial, aunque éste se
cesaria en pacientes más jóvenes, que pre- encuentre intacto, si tiene alteraciones de
cisaron amputaciones más altas [58,60]. la permeabilidad de la íntima. Produce,
Más recientemente, se ha puesto de igualmente, un incremento de la activi-
manifiesto, al comparar pacientes que dad enzimática lisosómica; esto tal vez
precisaron un puente aortocoronario con sea consecuencia de la estimulación del
los que necesitaron derivaciones femoro- sistema celular de degradación, al aumen-
poplíteas (FP), que hay más fumadores en tar el catabolismo de sustancias proce-
el grupo de las derivaciones FP y que, dentes del plasma. Así, se produce un au-
además, este FR suele asociarse, en este mento de la degeneración celular con
grupo, con obesidad [63-65]. Igualmen- liberación de enzimas muy destructoras
te, se ha comprobado que el abandono del de la pared arterial. Paralelamente, se pro-
hábito de fumar mejoraba la permeabili- duce un aumento del grosor del músculo
dad de los procedimientos realizados en liso y de los elementos del tejido conec-
los MMII. tivo de la íntima.
En el momento actual, podemos con- Se acepta que la HTA multiplica por
cluir que el tabaco es el principal FR rela- tres el riesgo de padecer claudicación in-
cionado con la incidencia y prevalencia de termitente, aunque su prevalencia, en la
la arteriopatía periférica, y se presenta en arteriopatía periférica, es contradictoria
el 90% de los casos. Duplica el riesgo de según la procedencia de los enfermos es-
claudicación para los dos sexos, es depen- tudiados [3]. Más que como un factor
diente de la dosis y su importancia se co- causal, la HTA actuaría, en esta localiza-
rrelaciona tanto con la gravedad de las le- ción, como un factor evolutivo y pronós-
siones vasculares como con el pronóstico. tico, y aceleraría las complicaciones de la
Aunque es un FR independiente, su efecto placa de ateroma; este influjo sería toda-
aumenta al asociarse a otros FR [3]. vía mayor al combinarse con otros FR,

E. ROS-DÍE, ET AL
como diabetes [71], obesidad, hiperlipi- arteriales. Se sospecha también que exis-
demia y edad avanzada [72]. te algún tipo de disfunción plaquetaria en
los diabéticos que contribuiría, de mane-
Diabetes mellitus ra significativa, tanto a la aceleración de
Clásicamente, se asume que la EAP de la aterogénesis como a la puesta en mar-
los pacientes diabéticos es más precoz, cha de fenómenos aterotrombóticos.
más distal, más difusa y con menos posi- El papel de la glucosa en la arteriopa-
bilidades terapéuticas que la de los pa- tía diabética no se conoce bien, e incluso
cientes con metabolismo normal de los algunos autores lo cuestionan [84]. El
hidratos de carbono [74,75] y, además, sorbitol, producto metabólico de la glu-
suele haber más FR asociados que se pre- cosa, se acumula en la pared arterial y
sentan en los diabéticos (dislipemia, hi- disminuye la oxigenación. Por otra parte,
pertensión, mal control tensional) [76, la glicosilación no enzimática y los AGE,
77]. Por eso, desde los estudios clásicos por su fijación en los endotelios, alteran
de los años 60, se considera que la evolu- su permeabilidad y lesionan las células
ción de la EAP en los pacientes diabéti- por estrés oxidativo. Secundariamente, se
cos es más agresiva, con una afectación activan los macrófagos y aumenta su qui-
de vasos grandes unida a la microangio- miotaxis.
patía, y que los pacientes diabéticos tie- Algunos autores prestan gran impor-
nen mayor riesgo de evolucionar a isque- tancia a la relación existente entre la hi-
mia crítica y de sufrir amputación que los perglucemia mantenida y la aparición de
no diabéticos [78-80]. la microangiopatía, en cuyo desarrollo
En el estudio Framingham se consta- también se ha implicado a la insulina por
tó, en los diabéticos, un incremento del sus efectos sobre la tensión arterial; au-
riesgo de claudicación intermitente de 2 menta la reabsorción de sodio, incremen-
en hombres y 2,4 en mujeres, tras un se- ta la volemia y activa el sistema nervioso
guimiento de 22 [81] y 34 años [82]. Un simpático, lo que incrementa las cateco-
estudio posterior, procedente de Finlan- laminas circulantes y eleva la tensión ar-
dia [83], mostró que la incidencia de clau- terial y los lípidos plasmáticos. Además,
dicación intermitente era de dos a cinco mejora el transporte de colesterol al inte-
veces mayor en diabéticos. rior de las células musculares lisas de la
Los mecanismos etiopatogénicos no pared arterial y aumenta la síntesis de lí-
están claros; no obstante, como hipótesis, pidos endógenos por estas células. Asi-
se sugiere que, en la diabetes genética, mismo, estimula la proliferación de las
existe una anomalía celular primaria, in- células musculares lisas de las arteriolas,
trínseca a todas las células, que, al dar aumenta la síntesis de colágeno en la pa-
lugar al acortamiento de la vida media red vascular, incrementa la formación de
celular, provoca un aumento del recam- placas de ateroma y evita su regresión.
bio celular en los tejidos. Esto mismo Todo este cuadro se completa con
ocurre en las células de los endotelios y en importantes alteraciones sanguíneas, que
las fibras musculares lisas de las paredes colocan al diabético en una situación al-

tamente trombogénica, la alteración pla- metabolismo lipídico, lo que entraña

quetaria ya descrita, una hiperfibrinoge- modificaciones patológicas en los nive-
nemia, elevación de los factores VII y VIII, les plasmáticos de los mismos. Los lípi-
descenso de las proteínas C y S, disminu- dos plasmáticos son fundamentalmente
ción de la AT-III y del inhibidor tisular del el colesterol, que se encuentra en un 30%
plasminógeno. en forma libre y un 70% esterificado con
Por lo que a la arteriopatía periférica ácidos grasos, los triglicéridos, fosfolípi-
se refiere, en el curso evolutivo de la dia- dos y ácidos grasos libres que circulan
betes, las lesiones arteriales se sitúan, pre- unidos a la albúmina.
dominantemente, en el sector FP. En el
conocido trabajo de Strandness et al [85], Hipercolesterolemia
se comparaban las lesiones arteriales de Uno de los FR vascular mejor estudiados
piernas amputadas en 17 diabéticos con es la hipercolesterolemia; sin embargo,
las de 19 no diabéticos, y se encontraron su influencia sobre la arteriosclerosis en
lesiones aortoilíacas en el 29% de los dia- los vasos periféricos de los MMII no se ha
béticos frente a un 70% de los no diabé- demostrado, aunque haya que suponerla
ticos; por el contrario, el sector FP se afec- similar a la que ejerce sobre las arterias
taba en el 81% de los diabéticos, frente a femorales, en las que sí disponemos de
un 57% de los no diabéticos. Se acepta datos fiables. En el sector aortoilíaco, la
igualmente la importancia que tiene la hipercolesterolemia se sitúa inmediata-
antigüedad de la diabetes por lo que a la mente detrás del tabaco en orden de im-
arteriopatía se refiere. portancia como FR aterogénico.
Sorprendentemente, hay pocos traba- El 80% del colesterol plasmático lo
jos que hayan estudiado el impacto de la transportan las LDL; las concentraciones
diabetes sobre las reconstrucciones arte- altas de estas lipoproteínas se asocian a
riales de los MMII. Wirsing et al [86] es- enfermedad arteriosclerótica [87]; las
tudian 448 puentes arteriales realizados concentraciones elevadas de lipoproteí-
en diabéticos; el 67% de los casos fueron nas de alta densidad (HDL) plasmáticas
derivaciones FP, y el 32% aortoilíacas, y se unen a menor riesgo de arteriosclero-
comprobaron en el postoperatorio que el sis, mientras que las cifras altas de LDL
riesgo de complicaciones de los puentes plasmáticas conllevan un alto riesgo de
fue tres veces más alto en los diabéticos y enfermedad arteriosclerótica.
las amputaciones fueron necesarias ocho Las lipoproteínas se clasifican, según
veces más también en ellos; sin embargo, su densidad, en:
no mencionan resultados referidos a los – Quilomicrones (QM): compuestos
dos sectores intervenidos. casi exclusivamente por triglicéridos.
– Lipoproteínas de muy baja densidad
Dislipemias (VLDL).
Con el nombre genérico de dislipemias – Lipoproteínas de baja densidad (LDL).
denominamos a un complejo grupo de – Lipoproteínas de alta densidad (HDL):
procesos que conllevan alteraciones del ligera (HDL 2) o más pesada (HDL 3).

E. ROS-DÍE, ET AL
La hipercolesterolemia familiar, en con- de éstos conlleva, además, una inhibición

traste con la diabetes, da lugar a la apa- del activador del plasminógeno en sangre
rición de placas de ateroma aortoilíaco circulante; con ello, se altera la fibrinóli-
[31]. Estudios multivariables han eviden- sis natural, lo que contribuye también al
ciado qué factores, al asociarse con la aumento de la viscosidad que, habitual-
hipercolesterolemia, favorecen el desa- mente, vemos en este tipo de dislipemias
rrollo de placas de ateroma, con prefe- [92]. También encontramos elevadas con-
rencia en las regiones aórtica y femoral. centraciones del tromboxano B2, que pro-
Estos son, en orden decreciente, la edad, vocan una situación de proagregación
el tabaco, la diabetes y la presión sistó- plaquetaria.
lica elevada. En series amplias se ha En muchos pacientes con hipertrigli-
podido evidenciar que, en aquellos gru- ceridemia se encuentra una tasa baja de
pos en los que existían estenosis impor- colesterol HDL, lo que provoca un des-
tantes por placas de ateroma, había unas censo de la apolipoproteína A1, que con-
cifras elevadas de colesterol total, coles- diciona un incremento del riesgo de desa-
terol HDL y apolipoproteína A 1, así como rrollar ateromas, agregación plaquetaria
cifras bajas de colesterol VLDL, frente a y vasoconstricción; todo ello da lugar,
los grupos en los que la arteriosclerosis conjuntamente, a una trombosis [54,93].
había producido aneurismas [88].
Numerosos estudios de experimenta- Otros factores
ción han conseguido la regresión parcial, Factores trombogénicos
pero importante, de estas placas; sin em- Cada día se da más importancia a la situa-
bargo, en humanos no se han conseguido ción trombogénica en la que se encuen-
resultados tan buenos [89,90]. Lo que sí tran muchos pacientes, de forma especial,
parece claro es que determinadas deposi- los diabéticos, tal y como ya hemos visto.
ciones de colesterol, en la superficie de Hace algunos años, se comprobó que la
las placas, desaparecen cuando se consi- situación de hiperagregabilidad plaque-
gue regular la concentración de coleste- taria era la responsable del fracaso de un
rol en sangre de forma prolongada. considerable número de puentes FP [44].
El incremento en 10 unidades de la agre-
Hipertrigliceridemia gabilidad se asoció a un riesgo de 2,02 de
La denominada hipertrigliceridemia pa- trombosis de los puentes FP de Dacron.
rece desempeñar un importante papel en Se realizó un seguimiento de 50 meses,
el desarrollo de trombosis arteriales e in- por término medio, y se comprobó que de
cluso venosas. Así, se explica el fracaso los 17 enfermos que tenían un aumento de
de algunos puentes FP y distales y de la la agregabilidad de 30 puntos o más, so-
trombosis inmediata tras angioplastia lamente dos casos permanecían con puen-
transluminal percutánea (ATP). En efec- te permeable. De todos los FR estudia-
to, el factor VII de la coagulación se eleva dos, como predictores del cierre de estos
con una cierta proporcionalidad a como puentes (edad, sexo, tabaco, HTA, hiper-
lo hacen los triglicéridos, y la elevación lipemia y diabetes), la hiperagregabilidad

plaquetaria resulta ser el factor predictivo conocidos. Por el contrario, una activi-
de mayor valor estadísticamente (p < dad física entre moderada y alta actúa
0,0001). A pesar de ello, también debe como factor de protección cardiovascu-
considerarse el resto de los factores trom- lar [104], tanto en profilaxis primaria
bogénicos, como el aumento del factor como secundaria.
VII, del PAI-I, la elevación de la PCR, En los pacientes que sufren una clau-
alteraciones de la proteína S, el factor V dicación intermitente, el ejercicio pro-
de Leiden, etc. gramado y controlado se ha mostrado
muy eficaz, como se ha objetivado re-
Hiperhomocisteinemia cientemente en una revisión de la Co-
Es una alteración del metabolismo de la chrane [105].
metionina, inducida por un déficit enzimá-
tico congénito. Hoy día, se considera un Obesidad
factor vascular independiente, con peso, La obesidad es un FR particular que se
sobre todo, en pacientes jóvenes, y se ha correlaciona con hipertensión, diabetes e
comprobado una cierta predilección topo- hipercolesterolemia. Se sabe que la obe-
gráfica aortoilíaca de las arteriosclerosis sidad produce resistencia a la insulina en
en cuya formación se involucra (86%) los tejidos periféricos (músculo y tejido
[101]. Algunos datos parecen justificar la adiposo) y ello provoca una hiperinsuli-
administración de su cofactor (piridoxal) nemia compensadora. Esta hiperinsuline-
cuando se demuestra un déficit. mia favorece las rutas de síntesis grasa y
aparece un aumento de la producción de
Menopausia lipoproteínas ricas en triglicéridos; final-
Los estrógenos –o, posiblemente, la aumente, se produce una elevación de los
sencia de andrógenos– se considera un niveles plasmáticos de triglicéridos y co-
importante factor de protección vascular; lesterol. En definitiva, es un FR que debe
por tanto, su deprivación en mujeres me- valorarse y controlarse, sobre todo cuan-
nopáusicas se ha considerado como un do se asocia a los demás referidos.
FR vascular. Algunos autores han consi-
derado que la terapia hormonal sustituti- Síndrome X
va puede disminuir el riesgo de enferme- Con frecuencia se asocia a la obesidad,
dad coronaria hasta en un 50% [102]; sin con la que comparte alguna peculiaridad
embargo, no se han encontrado eviden- metabólica. Reaven [106], en 1988, acu-
cias de su eficacia en el tratamiento de la ñó el término de ‘síndrome X’ para un
arteriosclerosis de los MMII [103]. conjunto de variables que tienden a con-
currir en el mismo individuo y que poseen
Sedentarismo una enorme importancia en la génesis de
Se acepta universalmente que la falta de la enfermedad vascular. En este síndrome
actividad física predispone a padecer en- existe una resistencia a la insulina, intole-
fermedades cardiovasculares, ya que rancia a la glucosa, hiperinsulinemia, in-
contribuye a aumentar algunos de los FR cremento en los niveles de VLDL-TG,

E. ROS-DÍE, ET AL
descenso en los niveles de colesterol HDL Infecciones

e HTA. La principal característica del sín- Al hablar de la etiopatogenia de la ateros-
drome es la resistencia a la insulina, mien- clerosis hemos comentado que se tiende a
tras que el resto de los componentes, pro- tratar de explicar la enfermedad como una
bablemente, son secundarios a la misma. patología inflamatoria, y cada vez se rela-
ciona más con hallazgos que establecen
Alcohol conexión con agentes vivos. Los más
Tras constatar que la llamada ‘paradoja implicados son el CMV, el VHS y Chla-
francesa’ –tasas bajas de enfermedad vas- mydia. El origen infeccioso de la enfer-
cular con relación a una dieta excesiva- medad arterial fue descrito ya por Ösler
mente rica en grasas animales– respondía en 1908, y se empieza a considerar en la
al consumo de vino, se recomienda un actualidad que algunos microorganismos
consumo moderado de vino tinto para pueden poner en marcha o desarrollar ar-
disminuir el riesgo de cardiopatía isqué- teriosclerosis y provocar una reacción
mica; su efecto beneficioso parece prove- inflamatoria en la pared del vaso. Hay
nir de que el alcohol, en esas moderadas datos a favor y en contra, pero no pode-
cantidades, actúa como antioxidante y pro- mos negar que la relación, al menos, es
duce una elevación de los HDL [107]; inquietante [34,37-41].
también parece tener, en esas dosis, un Grayston et al [110], en 1983, descu-
cierto efecto antiagregante. Los mismos bren la C. pneumoniae y más tarde corro-
resultados se han descrito posteriormente boran estos resultados incluso en otros
con vino blanco, whisky escocés o inclu- territorios. En 1988, Saikku et al [109]
so bourbon (según el país del estudio) en publican un estudio en el que muestran
dosis moderadas. Sin embargo, consumos que en un 68% de sus pacientes que ha-
elevados de alcohol dan lugar a una ele- bían sufrido un IAM, se desarrollaba un
vación de los triglicéridos sanguíneos, res- anticuerpo específico frente al lipopoli-
puesta que se acentúa aun más en aquellas sacárido de membrana de Chlamydia,
personas que padecen alguna alteración mientras que en un grupo control sin IAM
en el metabolismo de los triglicéridos. sólo aparecía en el 3%. Recientemente, se
Además, una ingesta alcohólica excesiva han sucedido las comunicaciones en este
produce un efecto hipertensor y contribu- sentido, y nuestro grupo ha realizado un
ye a mantener el sobrepeso. amplio estudio, en el que comprobamos
la presencia de C. pneumoniae, mediante
Factores psicosociales la detección de su ADN, en el 70% de las
Aunque son de difícil cuantificación, sal- placas, y en el 68% de los casos se detec-
vo el estrés, para el que existen una serie taron anticuerpos anti-Chlamydia en el
de escalas de medida, se consideran FR suero. En el grupo control la frecuencia
vascular tanto el estrés como determina- relativa fue del 12 y el 16% [112].
dos tipos de personalidad hostil e hipe- Lindholt et al [41] sugieren que la in-
ractiva (llamada personalidad de tipo A), fección crónica de C. pneumoniae desem-
el desarraigo social y la depresión [108]. peña un importante papel en la progresión

de la arteriosclerosis de los MMII, y encon el poder de ampliar la respuesta infla-

contraron un mecanismo dependiente matoria en la arteriosclerosis coronaria.
de la LDL in vitro. El factor de Von Willebrand se ha de-
mostrado que actúa como predictor de
Nuevos factores de riesgo evolución adversa en pacientes con angi-
Cada día se da más valor a una serie de na inestable o infarto no Q.
reactantes de fase aguda, no sólo como Otros marcadores en estudio, ya cita-
predictores de la evolución de la enfer- dos al hablar de las teorías patogénicas
medad, sino como implicados directamen- de la aterosclerosis, son las citocinas, el
te en la etiopatogenia. interferón, el factor de necrosis tumoral
La PCR es un marcador de riesgo vas- α, las interleucinas (IL-1, IL-8 y, sobre
cular, identificada prospectivamente todo, IL-6), las moléculas de adhesión
como FR independiente para futuros epi- (VCAM-1), las metaloproteasas, PAI-1,
sodios cardiovasculares, no sólo en pa- la ferritina y la bilirrubina, o incluso la
cientes con angina estable o inestable reactividad de las plaquetas al fibrinóge-
[111], sino también en añosos, varones de no mediada por los receptores glicopro-
mediana edad y de alto riesgo (Multiple teicos IIb-IIIa. En múltiples estudios
Risk Intervention Trial, Phisicians Health [33-36] se les otorga un papel fundamen-
Study). También se reconoció como FR tal, incluso como predictores de la evo-
en hombres de mediana edad inicialmen- lución tras episodios agudos y con valor
te sanos de la cohorte de Augsburg del pronóstico cuantificable.
estudio MONICA (Monitoring of Trends
and Determinants in Cardiovascular Dise- Control de factores de riesgo
ase) [33] y en personas añosas de ambos basado en la evidencia
sexos en el estudio CHS (Cardiovascular El tratamiento de esta enfermedad debe
Health Study) y el RHPP (Rural Health hacerse en dos frentes que se deben coor-
Promotion Project). dinar e imbricar: actuación sobre los
Tras evaluar mediante metaanálisis los distintos factores causales (prevención
resultados de seis estudios [35] (Goteborg, primaria y secundaria) y modulación far-
Framingham, Northwick Park Study, macológica del proceso (prevención se-
PROCAM, Caerphilly and Speedwell Co- cundaria).
llaborative Heart Study, Gottingen Risk, En una conferencia de consenso que
e Incidence and Prevalence Study), el fi- se ha sustentado en gran parte por la AHA
brinógeno se ha descrito también como en 1996 (Bethesda Conference) [113], se
marcador de enfermedad coronaria inde- hizo una revisión exhaustiva de la rela-
pendiente del colesterol. Tiene una estre- ción entre los FR cardiovascular y su po-
cha relación con el tabaquismo y la con- sibilidad de modificación mediante inter-
centración de factor VII, y parece prede- vención. Se resume en la tabla II, tomada
cir la incidencia de recaídas. de la modificación de Rodríguez-Artalejo
El amiloide sérico A se implica en la [114], que realizó una revisión sobre el
oxidación de las LDL y se le relaciona progreso del conocimiento científico de

E. ROS-DÍE, ET AL
los FR vascular y su relación con la toma Tabla II. Factores de riesgo cardiovascular y evidencia de su relación con la
de decisiones terapéuticas. enfermedad, utilidad de medirlo en la clínica y la respuesta a la intervención.
Modificado de Fernández-Artalejo F; a su vez, tomado de Pearson TA y Fuster V:
27th Bethesda Conference.
Modificación individual
de los factores de riesgo A B C D E
Los principales factores sobre los que Categoría I (factores en los que se ha demostrado
podemos influir son la diabetes, el taba- que la intervención disminuye el riesgo de ECV)
quismo y la HTA. La deshabituación ta- Tabaco +++ ++ +++ +++ ++
báquica debe plantearse seriamente, y
Colesterol LDL +++ +++ +++ ++ +++
se debe prestar al paciente toda la ayuda
farmacológica y psicológica que preci- Dieta rica en grasas +++ ++ ++ ++ —
se. En primer lugar, debe establecerse el Hipertensión arterial +++ +++ +++ + +++
nivel de adicción de cada paciente, por
Hipertrofia ventrículo izquierdo +++ + ++ — ++
ejemplo, mediante el test de Fageström,
modificado por el Grupo de Trabajo de Factores trombogénicos +++ +++ + + +++
Tratamiento del Tabaquismo de la SE- Categoría II (factores de riesgo para los que es probable
PAR (Sociedad Española de Patología que la intervención disminuya el riesgo de ECV)
Respiratoria). Este test se recoge en la
Diabetes mellitus +++ + +++ ++ +++
tabla III. En el grupo en el que la adic-
ción sea de pequeño grado, haremos un Inactividad física +++ ++ ++ ++ —
simple seguimiento con consejos y re- Colesterol HDL +++ + +++ ++ +

comendaciones para dejar de fumar. Por
Triglicéridos, VLDL ++ ++ +++ ++ +++
el contrario, en el grupo de adicción más
fuerte se necesitará efectuar una ‘inter- Obesidad +++ — +++ ++ +
vención médica especializada sobre el Posmenopausia +++ — +++ — +++

tabaquismo’, lo que implica apoyo in-
formativo y psicológico e incluso tera-
pia sustitutiva. En una revisión de la Co-
chrane [69], se identifican 49 ensayos Es fundamental un estricto control de
con goma de mascar, 24 con parches cula diabetes para disminuir su poder ate-
táneos y cuatro con nebulizador nasal; rogénico y trombogénico. La recomen-
se concluye que todas las formas comer- dación 23 del TASC [115] sugiere un ‘con-
ciales de NRT (del inglés nicotine re- trol agresivo’ de la diabetes con norma-
placement therapy) son efectivas como lización de los niveles de azúcar en
parte de la estrategia para dejar de fu- sangre. La glucemia en ayunas debe en-
mar, e incrementa la tasa de éxitos en contrarse entre 80 y 120 mg/dL, y el ni-
1,5 a 2 veces. En la tabla IV se expone el vel posprandial debe ser menor de 180
catálogo para dejar de fumar propuesto mg/dL; la hemoglobina Alc debe ser
por la SEPAR, y en la tabla V presenta- menor de 7,0%. Es de especial importan-
mos una táctica de deshabituación tabá- cia atender a los FR asociados y que se
quica [46]. potencian en la evolución de esta enfer-

Tabla II. Factores de riesgo cardiovascular (cont.) (Joint National Committee) [116]. Sin em-
bargo, como hace notar el TASC [115], es
A B C D E importante tener en cuenta que la bajada
Categoría III (factores de riesgo asociados a un riesgo terapéutica de la TA en estos enfermos
elevado de ECV, que si se modifican puede reducirse el riesgo) puede empeorar su clínica de CI, por lo
Factores psicosociales ++ + +++ + — que habrá de buscarse el equilibrio entre
este empeoramiento y los riesgos de ic-
Lipoproteína a + — + — +
tus, IAM o muertes cardiovasculares.
Homocisteína ++ — + ++ ++ La OMS y la ISH insisten en tomar la
Estrés oxidativo + — — + ++ presión arterial varias veces en el trans-
curso de 4-6 semanas. Si la presión dias-
Ausencia de ingesta alcohólica +++ — ++ ++ —
tólica es superior a 100 mmHg, se instau-
Categoría IV (factores de riesgo asociados a un riesgo rará tratamiento farmacológico; si está
elevado, pero no modificables: marcadores de riesgo)
comprendida entre 90 y 100 mmHg, se
Edad +++ — +++ — — iniciará un tratamiento higiénico dietéti-
co, con nuevas determinaciones durante
Sexo masculino +++ — +++ — —
tres meses. Si al cabo de este tiempo la
Nivel socioeconómico bajo +++ — +++ — —
diastólica sigue todavía por encima de 95
Familiar con ECV prematura +++ — +++ — — mmHg, se iniciará el tratamiento farma-
cológico. El tratamiento farmacológico
A: asociación con ECV comprobada epidemiológicamente. B: asociación con
ECV comprobada en ensayos clínicos. C: utilidad de la medición clínica del debe iniciarse con un solo fármaco. Si en
factor de riesgo. D: respuesta de la enfermedad a la actuación no farmacoló- el plazo de un mes no se ha conseguido
gica sobre el factor de riesgo. E: respuesta de la enfermedad a la actuación
una adecuada respuesta antihipertensiva,
farmacológica sobre el factor de riesgo. ECV: enfermedad cardiovascular;
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; se aumentará la dosis primero, o se aso-
VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad; +: evidencia débil (algo consisten- ciarán otros fármacos. Los diuréticos en
te); ++: evidencia moderadamente fuerte (bastante consistente); +++: evi-
monoterapia pueden utilizarse ante for-
dencia muy fuerte (consistente); —: evidencia pobre (inexistente).
mas ligeras de HTA, pero lo más frecuen-
te es su empleo asociado a otros fármacos
(betabloqueadores, antagonistas del cal-
medad, como son la HTA, la obesidad, el cio, inhibidores de la enzima de conver-
tabaco, el sedentarismo y la hiperlipe- sión de la angiotensina, alfabloqueado-
mia. La antiagregación será una constan- res, etc.), para incrementar la eficacia de
te en los diabéticos con clínica de arte- éstos y disminuir los efectos secundarios
riopatía periférica, y se asociaráe anti- [87]. La tendencia actual es a utilizarlos
coagulación en los casos más graves. en bajas dosis (12,5 mg/día de hidroclo-
El control terapéutico de la HTA es rotiacida) y debe tenerse muy en cuenta
importante para evitar la aparición de ac- que muchos pacientes con EAP son dia-
cidentes cerebrovasculares, IAM y, en ge- béticos insulinodependientes; como los
neral, muertes cardiovasculares. Para ello, diuréticos empeoran la secreción de la
debe llevarse a cabo un control de acuer- insulina, su uso será muy cauteloso en
do con las pautas de actuación del JNC estos casos. Además, pueden aumentar el

E. ROS-DÍE, ET AL
efecto hipoprotrombinémico de los anti- Tabla III. Test de Fageström modificado.

coagulantes, por lo que, en general, debe
Preguntas Respuestas Puntos
evitarse su asociación.
Los betabloqueadores se han utiliza- ¿Cuánto tiempo después de despertarse
fuma su primer cigarrillo?
do profusamente durante mucho tiempo
<5 min 3
como antihipertensivos. Son muy efica-
6-30 min 2
ces en los pacientes jóvenes o en HTA con
31-60 min 1
actividad de renina plasmática alta; sin
>60 min 0
embargo, se consideran contraindicados,
al menos de forma relativa, en la EAP, así ¿Encuentra dificultad para dejar de fumar
en los sitios en que se prohíbe? (cines)
como en los trastornos de la conducción
Sí 1
auriculoventricular, bradicardias, bronco-
No 0
espasmos, insuficiencia cardíaca, asma
bronquial, depresión grave y diabetes ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?
mellitus tipo I. Los antagonistas del cal- Al primero 1

Otros 0
cio se incorporan plenamente al tratamien-
to de la HTA como fármacos de primera ¿Cuantos cigarrillos fuma cada día?
elección; los más usados son el verapa- >30 3
mil, el diltiacem y las dihidropiridinas. 21-30 2
Estos fármacos son muy útiles, sobre todo 11-20 1
en ancianos con ARP (actividad renina <11 0
plasmática) baja, en los que suelen prefe- ¿Fuma más durante las primeras horas
rirse como primera opción por delante de tras levantarse que durante el resto del día?
los diuréticos; lo mismo sucede en la EAP, Sí 1
en la que se prefieren frente a los betablo- No 0
queadores, que se contraindican. El vera- ¿Fuma si está tan enfermo que ha permanecido
pamil y el diltiacem, sin embargo, están en la cama la mayor parte del día?
contraindicados en pacientes con bradi- Sí 1
cardia, bloqueo auriculoventricular, dis- No 0
función sinusal, insuficiencia cardíaca,

síndrome de Wolff-Parkinson-White y en
fibrilación auricular, y su efecto es dudo- lapril en dosis de 10 a 40 mg/día en una
so en la prevención de nuevos episodios toma, como el captopril en dosis de
tras el IAM. 75-150 mg/día en dos o tres tomas, tie-
Los inhibidores de la enzima de con- nen muy pocos efectos secundarios y
versión de la angiotensina (IECA) redu- resultan eficaces. Además, desde los re-
cen la presión arterial gracias a una caída sultados del estudio HOPE, se han reco-
de las resistencias vasculares periféricas, nocido en múltiples ocasiones como los
sin modificaciones sensibles del gasto antihipertensivo más eficaces para me-
cardíaco, de la frecuencia cardíaca ni del jorar la supervivencia postinfarto, tanto
flujo cerebral ni coronario. Tanto el ena- en pacientes con mala función ventricu-

Tabla IV. Decálogo para dejar de fumar. reducción moderada de la frecuencia car-
díaca y sin modificar significativamente
Preparación
el gasto cardíaco. Resulta más eficaz aso-
1. Piensa por qué fumas cada vez que enciendes un cigarrillo ciado a un diurético y puede ser de gran
e infórmate sobre el tabaco
interés para tratar emergencias hiperten-
2. Busca tus motivos para dejar de fumar y escribe una lista sivas.
3. Evita las situaciones que asocias con fumar y elige ambientes
La tabla VI, modificada de la página
sin humo web de la Sociedad Española de Arterios-
clerosis (http://www.searteriosclerosis.org)
4. Decide el día que vas a dejar de fumar y, si lo crees oportuno,
díselo a tus familiares y amigos esquematiza las directrices de uso de los
antihipertensivos según las diferentes si-
Plan de acción. ¿Qué hacer el primer día?
tuaciones clínicas.
5 Levántate un poco antes y haz ejercicio físico, bebe zumo Aunque no se consideren las dislipe-
y agua
mias como FR aislado y esencial en la
6 Debes estar lo mas activo posible durante todo el día, EAP, sí lo es cuando concurre con alguno
de manera que tus manos y tu boca estén ocupadas o algunos de los cuatro principales (dia-
7 Decídete a no fumar, aunque sólo sea el día de hoy betes, sexo, tabaco, HTA). El TASC [115]
establece que lo más peligroso en este
¿Cómo mantenerse sin fumar?
sentido es la elevación del LDL, del co-
8 Practica alguna actividad física, mejor en grupo, y toma una dieta lesterol y de los triglicéridos, sobre todo
rica en frutas y verduras
si se asocian con niveles bajos de
9 Si sientes un deseo muy fuerte de fumar, no te preocupes, HDL-colesterol. La Lp(a) es una fracción
relájate, respira profundamente y concéntrate en lo que haces.
lipoproteica que constituye un FR inde-
También puedes consultar a los profesionales sanitarios
pendiente para la EAP, pero no existe un
10 No cedas ni un solo cigarrillo. Recuerda que el deseo de fumar tratamiento específico para las tasas ele-
disminuye después de la segunda o tercera semana. Felicítate
por cada día que pasas sin fumar vadas de Lp(a), y lo único factible es tra-
tar las anormalidades del resto de las frac-
ciones lipídicas [118]. Aunque no se ha
conseguido demostrar de forma contun-
lar como en pacientes con fracción de dente que la disminución de las cifras de
eyección conservada [117]. colesterol y triglicéridos consiga hacer
Hay que tener en cuenta que los IECA regresar las placas de ateroma en todas las
pueden originar un fracaso renal agudo regiones, en el estudio KAPS se observó
reversible en pacientes con riñón único la reducción de placas carotídeas con pra-
que funciona y estenosis de la arteria re- vastatina, sin que se modificasen parale-
nal, estenosis bilateral o estenosis de la lamente las placas femorales [119].
arteria renal con grave nefroangioescle- Cualquier intento de modificar el per-
rosis [87]. También se han utilizado, para fil lipídico de los pacientes debe empe-
tratar HTA en pacientes con EAP, los alfa zar por una dieta adecuada y, si esta fra-
y betabloquedores, como el labetalol, que casa, hay que iniciar la administración
disminuye las resistencias periféricas con de estatinas. Como comentamos ante-

E. ROS-DÍE, ET AL
riormente, nuestro grupo trabajó hace Tabla V. Táctica de deshabituación tabáquica.

unos años con pacientes que padecían
Información al paciente
CI, a los que sometimos a intervención
dietética y suplementamos con distin- Determinación del nivel de adicción (test de Fageström)
tos tipos de aceites, de oliva virgen y de Determinaciones en sangre

pescado, principalmente. A los 15 me-
Carboxihemoglobina
ses de seguimiento, observamos un in-
cremento en plasma de los n-3 PUFA, Tiocianato
especialmente de los ácidos eicosapenta- Grupo de baja adicción

noico (EPA) y docosahexaenoico (DHA),
Recomendaciones y consejos (decálogo para dejar de fumar),
así como también un descenso de los y seguimiento
triglicéridos en el grupo de los que to-
Grupo de adicción alta
maron aceites de pescado. En el grupo
que tomó aceite de oliva se elevaron los Recomendaciones y consejos (decálogo)
MUFA y el colesterol esterificado. Esta Tratamiento de sustitución nicotínica
mejoría del perfil lipídico coincidía con
una mejoría clínica consistente en una Antidepresivos (2.ª-8.ª semanas)
ampliación del perímetro de marcha, si Seguimiento con control analítico

bien ésta no fue estadísticamente signi-
ficativa [96,98].
Cuando la dieta se demuestra incapaz
de normalizar el perfil lipídico de los pa- ducir los triglicéridos y el colesterol
cientes, se recurre a la farmacoterapia. Las VLDL, y elevar paralelamente el HDL-co-
estatinas son los medicamentos más uti- lesterol. La recomendación 25 del TASC
lizados, ya que son la familia de fármacos aconseja establecer una terapia de este tipo
que se considera más eficaz y potente para cuando la cifra de LDL-colesterol está por
disminuir los niveles de colesterol total encima de 125 mg/dL, ya que a esta
(de un 15 a un 30%) y LDL (de un 20 a un concentración, o superior, hay una alta co-
40%), así como de elevar el HDL (de un existencia de enfermedad coronaria y de
5 a un 10%), por lo que posee el perfil del muertes por accidentes coronarios. Inclu-
hipolipemiante ideal [120]. Su base far- so determina que la concentración de
macológica es la inhibición de la 3-hidro- LDL-colesterol que se ha de conseguir debe
xi-3-metil-glutaril-coenzima A reducta- ser menor de 100 mg/dL. A pesar de todo
sa (MMG-CoA reductasa), enzima que esto, en la Cochrane [94] se establece que
desempeña una importante función en la las terapias que consiguen una reducción
síntesis del colesterol. Hay gran cantidad lipídica producen una marcada pero no sig-
de ensayos clínicos que demuestran su nificativa reducción de la mortalidad ( odds
eficacia (PLAC I, PLAC II, KAPS, RE- ratio: 0,21; IC 95%: 0,03-1,17) y peque-
GRESS, CARE, WOSCPS, etc.), consis- ños cambios en la aparición de aconteci-
tente en disminuir el colesterol total y el mientos adversos no mortales (odds ra-
LDL-colesterol, pero también pueden re- tio: 1,21; IC 95%: 0,80-1,83). En dos en-

Tabla VI. Elección del antihipertensivo según la situación clínica del paciente.
Situación asociada Primer escalón Segundo escalón
Patología vascular cerebral Calcioantagonistas Asociar calcioantagonistas

IECA con IECA o betabloqueadores
Patología arterial periférica Calcioantagonistas Evitar betabloqueadores

IECA
Insuficiencia venosa crónica Alfabloqueadores Evitar calcioantagonistas

Betabloqueadores
Diuréticos en dosis bajas
Bronconeumopatías Alfabloqueadores Evitar betabloqueadores

Calcioantagonistas Asociar dos entre los anteriores
IECA o IECA + diuréticos en dosis bajas
Insuficiencia renal IECA (salvo HTA IECA + calcioantagonista

vasculorrenal bilateral) IECA + diurético del ASA
Calcioantagonistas IECA + alfabloqueador
Betabloqueadores IECA + alfabetabloqueador
Calcioantagonista + alfabloqueador
Calcioantagonista + betabloqueador
Diabetes IECA Evitar betabloqueadores

Alfabloqueadores Asociar dos entre los anteriores o
Calcioantagonistas IECA + diuréticos en dosis bajas
Dislipemia IECA Asociar dos entre los anteriores o

Alfabloqueadores a un betabloqueador cardioselectivo
Calcioantagonistas (ISA+)
Cardiopatía hipertensiva IECA IECA asociado a cualquiera

hipertrófica Alfabloqueadores de los anteriores o diuréticos
Calcioantagonistas en dosis bajas
Beta o alfabeta
bloqueadores
Insuficiencia cardíaca IECA IECA con posibilidad de asociar

Alfabloqueadores digital y diuréticos en dosis bajas
Calcioantagonistas con alguno de los anteriores
Cardiopatía isquémica Betabloqueadores Asociar dos de los anteriores

IECA o con diuréticos en dosis bajas
Alfabloqueador
Calcioantagonistas
Asociada al embarazo Continuar con la Evitar diuréticos en dosis altas

terapéutica previa e IECA
al embarazo
Preeclampsia Alfametildopa Evitar diuréticos e IECA

Betabloqueadores
Alfabloqueadores
Calcioantagonistas
Hidralacina
En el anciano IECA
Diuréticos en dosis bajas
Calcioantagonistas

E. ROS-DÍE, ET AL
sayos hubo una reducción significativa Tabla VII. Efecto de la prevención cardiovascular sobre la calidad de vida y la
en la progresión de la enfermedad contro- supervivencia. Adaptada de M aroto JM .
lada angiográficamente (odds ratio: 0,47; M odificación Calidad de vida Pronóstico

IC 95%: 0,29-0,77). Paralelamente, los
Control de factores de riesgo + +++
cambios en los índices tobillo-brazo y en
la distancia de marcha fueron inconsis- Entrenamiento físico +++ +++
tentes. Finalmente, no se pudo determi- Actuación psicológica +++ +
nar qué régimen es mejor que otro para
disminuir el nivel de lípidos, pero sí se
alertó sobre el probucol, que presentaba
efectos adversos. terapéutico de grado B. Un año después,
en 1999, se publicó un estudio sobre
drogas en arteriosclerosis con niveles de
Tratamientos farmacológicos evidencia [54], en el que se establecía
que todos los pacientes con EAP sinto-
El primer objetivo del tratamiento farma- mática debían ser antiagregados, pre-
cológico es la prevención de la atero- ferentemente con clopidogrel, un nue-
trombosis. El tratamiento más utilizado vo antiagregante cuya eficacia había
con esta intención se basa en antiagre- demostrado el estudio CAPRIE [121].
gantes plaquetarios, que, por un lado, dis- Desde el Antiplatelet Trialist Collabora-
minuyen el número de acontecimientos tion [122], conocíamos los beneficios de
adversos cardiovasculares (ictus, IAM y la aspirina como antiagregante, que in-
muertes de causa vascular) y, por otro, cluso persistían durante tres años con
tratan de evitar la aterotrombosis en los dosis de entre 75 y 350 mg/día. Más tar-
propios MMII. En el Consenso sobre Ate- de, se obtuvieron excelentes resultados
rotrombosis [3], realizado por un grupo con dosis más bajas. Sin embargo, la
de expertos en nuestro país en 1998, es- aparición del CAPRIE demostró la supe-
tablecimos que la administración de tri- rioridad del clopidogrel, sobre todo en
fusal mejora el perímetro de marcha en pacientes con EAP.
los claudicantes, así como los valores Finalmente, la recomendación 28 del
pletismográficos (nivel de evidencia II), TASC [115] aconseja que todos los pa-
y es una medicación bien tolerada, por lo cientes con EAP, tanto sintomáticos como
que su utilización en enfermos de EAP asintomáticos, deben considerarse para
con CI es una recomendación de grado tratamiento con aspirina en bajas dosis u
B. La ticlopidina consigue, igualmente, otros antiagregantes acreditados, para re-
aumentar el perímetro de marcha en los ducir el riesgo de morbilidad y mortali-
claudicantes en un 10%, si se compara dad cardiovascular. Nuestro grupo utiliza
con un grupo placebo (nivel de eviden- trifusal o clopidogrel, según se requiera
cia II), y la dosis para estos enfermos es una antiagregación menor o mayor.
de 250 mg por vía oral dos veces al día, Aunque existen pocos estudios sobre
por lo que es una recomendación de uso los anticoagulantes orales en la EAP con

estudios, y se obtuvieron diferencias es-

tadísticamente significativas a favor del
SDR
CORONARIO defibrotide en nueve de ellos [125].
PREVENCIÓN 2ª AGUDO Al estimar el tratamiento conservador
ARTERIOSCLEROSIS
CORONARIA
de la EAP hay que considerar el ejercicio,
PREVENCIÓN 1ª ya que es el mejor vasodilatador existente
ARTERIOSCLEROSIS
NO CORONARIA y, por otro lado, puede resultar muy bene-
ARTERIOESCLEROSIS SUBCLÍNICA ficioso al desarrollar en los músculos is-
MÚLTIPLES FcR SIN ARTERIOSCLEROSIS
quémicos la vía del metabolismo del áci-
do láctico. Se han realizado numerosos
BAJO RIESGO
estudios sobre el ejercicio que demues-
Figura 3. Niveles de riesgo y prevención. M odificado de Fuster V.
tran que mejora el estado funcional de los
claudicantes. Lo más eficaz es utilizar un
programa confeccionado de ejercicio, su-
pervisado o no, que dure al menos de tres
CI, desde el TASC [115], cuando existe a seis meses y que, además, sea para toda
una situación de hipercoagulabilidad, se la vida, porque, de no ser así, puede per-
recomiendan cumarínicos (recomenda- derse la mejoría ganada [115]. La reco-
ción 27). mendación 29 del TASC aconseja consi-
Sin duda alguna, el fármaco de más derar siempre un programa de ejercicio
antigua acreditación para el tratamiento como parte inicial del tratamiento en pa-
de la EAP con CI es la pentoxifilina, con cientes con EAP y CI.
la que se ha demostrado que se amplía la
distancia de marcha, pero sólo en pacien-
tes que pueden caminar más de 50 metros Profilaxis secundaria
y menos de 300 y que presentan un índice de la cardiopatía isquémica
tobillo/brazo menor de 0,80 (nivel de evi-
dencia II). Las dosis recomendadas son La pirámide de riesgo vascular (Fig. 3)
entre 800 y 1.200 mg/día por vía oral. que Fuster propone habitualmente como
En distintas épocas se han recomen- aproximación inicial a la aterosclerosis
dado otros tratamientos con una base de [126] define el nuevo concepto de pre-
ajo o de vitamina E, pero no se han encon- vención actual y es la responsable de cam-
trado evidencias a su favor en las respec- pañas para la prevención en la población
tivas revisiones de la Cochrane [123,124]. general (el ‘muévete, corazón’ de la So-
Sin embargo, sí se han encontrado evi- ciedad Española de Cardiología).
dencias en el tratamiento con defibrotide: Las recomendaciones sobre el trata-
al administrar oralmente 400-800 mg de miento de los distintos FR pasan inicial-
este fármaco y compararlo con placebo, mente por establecer un plan terapéutico
se ha apreciado un incremento del perí- global, valorar los factores en su conjunto
metro de marcha de entre 35 y 111 me- y establecer una estrategia planificada. No
tros. El metaanálisis se realizó sobre 10 hay que olvidar que, al tener los factores

E. ROS-DÍE, ET AL
interacciones aditivas –de forma incluso en los países poco favorecidos económi-
exponencial en muchos casos–, al actuar camente, y en grupos marginales de los
sobre ellos en conjunto no restamos, sino países ricos, y, desde este punto de vista,
que dividimos la puntuación de riesgo ha asumido que en ellos la política de
final. Se estima que la prevención puede prevención es muy difícil; al no existir
hacer disminuir en un 50% la mortalidad medios diagnósticos ni posibilidades de
de origen vascular con tan sólo cambios terapia farmacológica, ha estimado la re-
de conducta ante los FR (tabaquismo, dieta lación coste-beneficio y las posibilidades
y ejercicio) [127], pero tan sólo el 25-30% de abaratar el precio del diagnóstico y los
de los enfermos en los que se justificaría medicamentos e intentado encontrar una
el control de los FR los controlan de for- solución viable [132]. Incluso, postulan
ma efectiva [128]. dos niveles de control de factores:
Si nos fijamos en un parámetro tan – En los países ricos habría que consi-
significativo en la relación coste/benefi- derar la determinación de la edad, sexo,
cio como los QUALY (calidad de vida tensión arterial, niveles de colesterol,
ajustada a los años reales de vida), vemos índice de masa corporal, diabetes, ta-
que la prevención secundaria consigue que baquismo y antecedentes vasculares.
aumente de forma muy importante. Por – Para los países pobres, en función de
ejemplo, realizar ejercicio post-IAM en la precariedad de medios, se estable-
forma de rehabilitación cardíaca consi- cería el nivel de riesgo mediante de-
gue una ganancia de 0,052 QUALY por terminaciones posibles de controlar en
enfermo (p < 0,001) [129]. Las actuacio- ausencia total de medios: sexo, edad,
nes en prevención producen no sólo me- tensión arterial, índice de masa corpo-
joría en la calidad de vida, sino también ral, tabaquismo y antecedentes de en-
en el pronóstico (Tabla VII) [130]. El es- fermedad vascular.
tudio PREVESE se ideó con el fin de
evaluar la prevención secundaria en Es- Dentro de esa estrategia global de pre-
paña. Se auditaron 1.242 pacientes de 39 vención, en las regiones con carestía de
hospitales dados de alta tras sufrir un IAM. medios materiales plantean el uso de cam-
Tan sólo al 6,7% de ellos se le prescribió pañas orientadas a disminuir el consumo
terapia hipolipemiante al alta –en más de de tabaco y de sal (less salt does not ne-
los dos tercios de los que superaban 250 cessarily means less taste) [133] o poner
mg/dL de colesterol, y al 90% de los que en circulación la llamada píldora de ries-
lo tenían entre 230-249 mg/dL no se con- go cardiovascular (risk pill), sobre todo
sideró que esas cifras, tras un IAM, preci- para su uso en el tercer mundo (se asocian
sasen intervención terapéutica– [131]. en un mismo fármaco ácido acetilsalicíli-
El Instituto de Dirección de Política co (AAS), un IECA y una estatina), con
Sanitaria de la OMS, con sede en Rotter- una disminución muy importante de los
dam, en el año 2003 ha establecido un costes, al poder sufragarse de forma glo-
plan de actuación integral de prevención bal por todos los países en vías de desa-
global y regional; ha pensado, sobre todo, rrollo. Escoger un IECA como el antihi-

Tabla VIII. Criterios de control en prevención secundaria.
Objetivo de control Precisa intervención si
Colesterol total (mg/dL) <200 >230
Colesterol LDL (mg/dL) <100 >130
Colesterol HDL (mg/dL) >40 <35
Triglicéridos (mg/dL) <150 >200
Tensión arterial (mmHg) <140/90 >140/90
<135/85 (si DM , ICC o jóvenes) >140/90
<120/80 (si IR o proteinuria >1 g) >125/80
Consumo de tabaco No Sí
HbA1c (% ) <7 >8
pertensivo de elección en pacientes sin dualizada mediante tablas multientrada

posibilidad de diagnóstico responde a su y debe ajustarse por sexo y edad según
alta efectividad, mecanismo de acción im- las recomendaciones de la AHA y la ESC
plicado en la patogenia y, sobre todo, a su (Asociación Americana de Cardiología
baja tasa de morbilidad –sólo establece y la Sociedad Europea de Cardiología).
riesgo adicional en casos de estenosis re- Hoy día, la mejor forma de calcularlo es
nal bilateral, cuando ambos riñones ac- on-line, mediante el acceso a cualquiera
túan como presores– [117]. Sabemos, tam- de las páginas que, mantenidas por orga-
bién, que dentro de un mismo país, los nismos oficiales, sociedades científicas
niveles de colesterol, mortalidad y mor- de especialidades y particulares, permi-
bilidad tras un episodio agudo son peores ten un libre acceso. La más validada es
en las clases desfavorecidas [134], que, http://www.riskscore.org.uk, del Depar-
asimismo, no tienen acceso de forma ade- tamento de Epidemiología y Salud Po-
cuada a la adopción de hábitos saludables blacional de la Escuela de Higiene y
desde un punto de vista vascular. Por tan- Medicina de Londres. El cálculo que es-
to, es fundamental que el médico adopte tablece esta página web se basa en ocho
actitudes vigorosas, e incluso beligeran- estudios multicéntricos aleatorizados en
tes, contra el FR (p. ej., en la lucha contra Europa y EE.UU. (Individual Data Ana-
el tabaquismo) y para concienciar al pa- lysis of Antihipertensive Intervention
ciente que una gran parte del peso de la Trials: INDIANA) con datos de 47.088
enfermedad y de su ulterior evolución pacientes y empleando un modelo mul-
recaen sobre él. tivariante de Cox. Los ítems valorados
El cálculo de riesgo específico para son: edad, sexo, presión sistólica, coles-
cada enfermo se hace de forma indivi- terol total, creatinina sérica, tabaquismo,

E. ROS-DÍE, ET AL
diabetes, hipertrofia ventricular izquier- puente o una ATP, en el sector FP, es

da, historia de ictus y de cardiopatía una recomendación de grado A.
isquémica previa. Con este modelo de – La HTA se potencia cuando se combi-
predicción se puede implicar mejor al na con diabetes, obesidad, hiperlipemia
paciente en el tratamiento de su enfer- y edad avanzada (nivel de evidencia
medad; se le explica que, con un valor de II). La diabetes posee especificidad
riesgo de 10, 20, 30, 40, 50 o 60, tiene topográfica por la arteria femoral pro-
una probabilidad de, por ejemplo, falle- funda y las tibiales (nivel de eviden-
cer a los 5 años del 0,1, 0,3, 0,8, 2,3, 6,1 cia I).
o 15,6%, respectivamente [135]. – La pauta que asocia dieta, ejercicio y
En la tabla VIII se recogen los objeti- estatinas es la más eficaz para el con-
vos de control en la prevención secunda- trol de dislipemias (grado de recomen-
ria de la cardiopatía isquémica sobre los dación A).
estándares de la OMS y la AHA [136]. – El uso de estatinas en prevención se-
cundaria reducirá el riesgo de sufrir
un episodio vascular mayor en, al me-
Conclusiones nos, una cuarta parte de los enfermos
–y en un tercio si consideramos a los
Por lo que a la arteriosclerosis en general pacientes de alto riego– (nivel de evi-
se refiere y a la enfermedad vascular pe- dencia I). Asimismo, puede ser inclu-
riférica, sólo tomaremos como conclusio- so beneficioso en grupos que hasta
nes aquellos asertos que gozan de eviden- ahora no se consideraban de forma cla-
cias demostradas: ra (mujeres, mayores de 70 años y
– La arteriosclerosis es uno de los ma- pacientes con niveles de LDL <100
yores y más graves problemas sanita- mg/100 mL) (nivel de evidencia II).
rios actuales; de ella, además, igno- – La pentoxifilina es un buen fármaco
ramos todavía gran parte de su etio- en el control sintomático de la claudi-
patogenia. cación (nivel de evidencia I).
– El marcador de riesgo más relaciona- – La hiperagregabilidad plaquetaria es
do con la evolución postoperatoria de un factor de gran importancia en el
CAD, en la región FP, es la edad (ni- mantenimiento de la permeabilidad FP
vel de evidencia I). y distal (nivel de evidencia II), lo que
– El tabaco ocupa el primer puesto como justifica la antiagregación en la ciru-
FR vascular (nivel de evidencia I). La gía de este nivel.
aparición de lesiones FP aumenta – El ejercicio programado y controla-
cuando se asocian tabaquismo y obe- do es una recomendación A para los
sidad (nivel de evidencia II). Dejar de enfermos con claudicación intermi-
fumar para un paciente que recibe un tente.

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ATEROSCLEROSIS, FACTORES ATEROSCLEROSE, FACTORES

DE RIESGO VASCULAR Y PREVENCIÓN DE RISCO VASCULAR E PREVENÇÃO
DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DA CARDIOPATIA ISQUÉMICA
Resumen. La primera causa de muerte en el Resumo.A primeira causa de morte no mundo
mundo (sobre todo en el desarrollado) es la (sobre tudo no mundo desenvolvido) é a ate-
aterosclerosis en sus distintas vertientes (car- rosclerose nas suas distintas vertentes (cardi-
diopatía isquémica, enfermedad cerebrovas- opatia isquémica, doença vascular cerebral e
cular y síndromes de isquemia crónica perifé- síndromas de isquemia crónica periférica.). O
rica). Su tratamiento se debe basar en una seu tratamento deve basear-se numa melhor
mejor comprensión de su etiología, mecanis- compreensão da sua etiologia, mecanismos pa-
mos patogénicos y evolución, así como en togénicos e sua evolução, assim como num co-
un conocimiento actualizado de los factores nhecimento actualizado dos factores de risco
de riesgo vascular y la posibilidad de modifi- vascular e a possibilidade de modificá-los, para
carlos, para evitar su aparición (prevención evitar o seu aparecimento (prevenção primá-
primaria) o su evolución (prevención secun- ria) ou a sua evolução (prevenção secundá-
daria). [ANGIOLOGÍA 2003; 55: S47-78] ria). [ANGIOLOGÍA 2003; 55: S47-78]
Palabras clave. Apoptosis. Aterosclerosis. Car- Palavras chave. Apoptose. Aterosclerose. Car-
diopatía isquémica. Endotelio. Enfermedad diopatia isquémica. Endotélio. Doença vas-
cerebrovascular. Estatinas. Isquemia crónica. cular cerebral. Estatinas. Doença crónica.
LDLox. Prevención primaria y secundaria. LDLox. Prevenção primária e secundária.

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S60 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78

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de la arteriosclerosis de los MMII, y en- con el poder de ampliar la respuesta infla-

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simple seguimiento con consejos y re- Colesterol HDL +++ + +++ ++ +

vención médica especializada sobre el Posmenopausia +++ — +++ — +++

S62 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA

ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78 S63

efecto hipoprotrombinémico de los anti- Tabla III. Test de Fageström modificado.

mellitus tipo I. Los antagonistas del cal- Al primero 1

función sinusal, insuficiencia cardíaca,

S64 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78

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ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78 S65

riormente, nuestro grupo trabajó hace Tabla V. Táctica de deshabituación tabáquica.

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S66 ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S47-S78

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Insuficiencia venosa crónica Alfabloqueadores Evitar calcioantagonistas

Bronconeumopatías Alfabloqueadores Evitar betabloqueadores