FORMATO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

Proceso: Seguridad y Salud en el Trabajo

1. NOMBRE DEL ÁREA SOLICITANTE

Nombre del Solicitante:
Nombre del Área:
Supervisor Responsable de la Ejecución del Trabajo:

2. LUGAR Y FECHA DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de Trabajo: Fecha de término de trabajo:
Hora inicio de trabajo: Hora final de trabajo:
3. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

4. TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

MARCAR CON UNA" X" TIPO DE TRABAJO
Trabajo en Altura Nº Petar Trabajo en Altura
Espacio Confinado Nº Petar Espacio Confinado
Excavación de zanjas Nº Petar Excavaciones
Trabajo en Caliente Nº Petar Trabajo en Caliente
Izamiento en Grúa Nº Petar Izamiento en Grúa
Operaciones de izamiento de carga con peso mayor a 200kg
Maniobras y/o mantenimiento de equipos
Rehabilitación de labores antiguas y/o que han estado paralizadas temporalmente
Trabajo de tendido de cables eléctricos, tuberías y otros
Trabajos en taludes cuya inclinación supere los 30º grados
Trabajo en operaciones nocturnas no rutinarios
Traslado de equipos pesados en superficie en horario nocturno
Reparacion de equipos pesados en las labores
Movimiento / manipulación de sustancias altamente tóxicas
Voladura con explosivos no rutinarios
Voladura Secundaria
Trabajos de mantenimiento en líneas de alta tensión
Movimientos de materiales /equipos pesados utilizando piques
Movimientos de tuberías pesadas tipo HDPE y mayor a 10 '' de diámetro
Montaje y desmontaje de motores y estructuras pesadas
Remolque de equipos y vehículos en obra
Traslado de equipos móviles pesados por sus propios medios, fuera de la unidad
Armados de cimbras en vías principales
Trabajos en acumulaciones de agua con profundidad mayores a 1,20 m
OTROS:
5. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLE

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 Código: FOR-SST-022
Versión: 02
GO (PETAR) Estado: Vigente

Publicacion: Página: 1 de 2
jo 16 Ene 2019
Nro Registro PETAR:

no de trabajo:
abajo:

RABAJO
o en Altura
o Confinado

o en Caliente
nto en Grúa
CONTROLES
 FORMATO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

Proceso: Seguridad y Salud en el Trabajo

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco con barbiquejo Sist. Prot contra caídas

Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lámpara
Guantes de Cuero/PVC Protector de oídos
Botas de cuero/Jebe Protector visual
Respiradores c/ gases y polvo Ropa de soldador

7. HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIAL PARA REALIZAR TRABAJO

8. RELACIÓN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITE LA AUTORIZACIÓN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN FIRMA DE INICIO

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9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARÁ AL PETAR

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO PETS DE LA TAREA
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACIÓN QUE SE UTILIZA EN LA TAREA
ACTA DE CAPACITACIÓN DEL PERSONAL QUE PARTICIPARÁ EN LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE ZONAS DE TRABAJO
PLAN DE CONTINGENCIA
CAMBIO DE TAREA

10. SUPERVISIÓN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS.

 Nombre Firma inicio
Residente E C Solicitante
VoBo Jefe de Área

VoBo Coordinador

Verificador

11. CIERRE DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

La columna firma Termino deberá ser firmada obligatoriamente a la conclusión de los trabajos solicitados dando conformidad
Observaciones:

Empresa Ejecutora Supervisor que recepcionan los trabajos V

 Código: FOR-SST-022

Estado: Vigente Versión: 01

Publicación:
10 Ene 2017 Página: 2 de 2

FIRMA DE TÉRMINO
 Firma término

VoBo Coordinador