Solicitud de exámenes locales Solicitud de exámenes locales

Nombre completo_______________________________________________________________________ Nombre completo_______________________________________________________________________

Rut_____________________________________ Edad________ Sexo_____________ Rut_____________________________________ Edad________ Sexo_____________

Fecha nacimiento_____/_____/_________ Nacionalidad____________________ Previsión_____________ Fecha nacimiento_____/_____/_________ Nacionalidad____________________ Previsión_____________

Procedencia Poli Hosp Urg Procedencia Poli Hosp Urg

Químicos Hematológicos Químicos Hematológicos

Glicemia GOT Glicemia GOT

Col. Total GPT Col. Total GPT
Col. Hdl GGT Perfil hematológico Col. Hdl GGT Perfil hematológico
Triglicéridos Fosfatasas Alcalinas Triglicéridos Fosfatasas Alcalinas
VHS VHS
Creatinina Amilasa Creatinina Amilasa
Urea Bilirrubina Total Reticulocitos Urea Bilirrubina Total Reticulocitos
Acido Úrico Bilirrubina Directa Acido Úrico Bilirrubina Directa
Grupo-Rh Grupo-Rh
Albumina PTGO Albumina PTGO
Prot Totales LDH TP Prot Totales LDH TP
Calcio CK Total / CK-MB Calcio CK Total / CK-MB
TTPA TTPA
Fosforo RAC Fosforo RAC
HbA1c HbA1c
Electrolitos plasmáticos Electrolitos plasmáticos

Hormonales Inmunológicos Orina Hormonales Inmunológicos Orina

TSH PCR Orina completa TSH PCR Orina completa
T4 F. reumatoideo Proteinuria 24 h T4 F. reumatoideo Proteinuria 24 h
Antígeno prostático total Antígeno prostático total

Deposiciones y otros Microbiológicos Serológicos Deposiciones y otros Microbiológicos Serológicos

Urocultivo RPR Urocultivo RPR

Test de hemorragias ocultas Test de hemorragias ocultas
Test de H. pylori Cultivo corriente Test de H. pylori Cultivo corriente
Parasitológico Parasitológico
Test de Graham Test de Graham
Leucocitos fecales Leucocitos fecales
Test embarazo Test embarazo

Diagnóstico: _____________________________________________________ Diagnóstico: _____________________________________________________

Fecha: _______________ Nombre y firma del profesional solicitante_____________________________ Fecha: _______________ Nombre y firma del profesional solicitante_____________________________