FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

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PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 EXCAVADORA CAT 320 D2L CAT0320DTKHR00503 01 COSACH SRL
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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de
ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

PEDRO HERRERA DE LA CRUZ 1300942 COSACH AA.BB.SRL

Placa: (Tracto) : BKH-903 Placa de la Carreta: AXH-970

Empresa del vehículo: SERVICIOS GENERALES COSACH AA.BB.S.R.L.
Lugar de origen del Material/Equipo: CAJAMARCA Destino: QUECHER MAIN - YANACOCHA
Motivo del ingreso/salida del material: INGRESO PARA TRABAJOS DE BMPS Y MOVIMIENTO DE TIERRAS
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso por: 02 (Días). Desde: 15 / 07 / 2021 Hasta: 16 / 07 / 2021
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: 01
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________

IV. CONSIDERACIONES GENERALES
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
 FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
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SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

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