CENTRO ESTATAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DE VERACRUZ

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA DONACIÓN DE SANGRE DE USO ALOGÉNICO

Yo, ______________________________, manifiesto que tengo_____ años de edad, de sexo:

_____________ que mi domicilio se ubica en la calle y número de:
______________________________________ en la colonia____________________, de la
ciudad de _______________, municipio de ______________, que mi estado civil es
____________ y de ocupación: _______________. He decidido libre y voluntariamente donar
405 a 495 mL de mi sangre, a sabiendas que este acto puede ayudar a restablecer la salud de
las personas que la requieran; también tengo conocimiento de que mi sangre podrá ser utilizada
para ayudar en los padecimientos de hasta 3 personas, y que el beneficio de este acto, es la mera
satisfacción de ayudar a los demás.

También manifiesto que se me ha informado de los posibles riesgos que se podrían presentar; que
estos no representan una amenaza o peligro permanente para mi salud ya que son transitorios,
controlables y si se llegaran a presentar serán atendidos por médicos capacitados de manera
inmediata.

Así mismo se me ha informado que para reducir estos riesgos, me someteré a una evaluación
médica para conocer mi estado general de salud y una evaluación de laboratorio para buscar
agentes infecciosos como los virus del SIDA, la hepatitis C, hepatitis B, entre otras como
enfermedad de Chagas, Sífilis y Brucella en mi sangre y evitar poner el riesgo a los receptores de
esta; que los resultados de estos análisis de laboratorio me serán entregados en un lapso no
mayor a 8 días hábiles, que de haber algo anormal en ellos se me notificará de inmediato y se dará
parte a la jurisdicción sanitaria correspondiente para el seguimiento y monitoreo epidemiológico
correspondiente; y de ser necesario se me extraerá otra muestra de mi sangre para realizar
análisis posteriores.

Se me ha notificado respectivamente de los cuidados que debo observar posterior a mi donación,

sobre el tiempo que debo esperar antes de incorporarme a mis actividades laborales y que el
periodo para realizar otra donación de este tipo es de 2 a 3 meses según sea el caso.

Tomando en cuenta todo lo anterior declaro haber realizado todas las preguntas sobre la donación
de sangre, las cuales fueron contestadas por personal capacitado; así mismo, eh recibido, leído y
entendido toda la información relacionada con este procedimiento. También declaro que a mi
juicio, esta información es veraz, sincera, y comprensible.

Por último, manifiesto que en pleno uso de mis facultades, consiento y autorizo al Centro Estatal de
la Transfusión Sanguínea para que efectúe los procedimientos necesarios para realizar el acto de
la donación de sangre.

Atentamente.
___________________________________
Firma o huella dactilar del donante.

Boca del Rio, Veracruz a: ____de ___________de 20____.

CETS-SGC-070 Versión: 6 T.R. 5 AÑOS