CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROPORCIONAR UNA

Hola
MUESTRA DE ________________________ AL LABORATORIO DE LA
LICENCIATURA DE QUÍMICO FARMACOBIÓLOGO.

El que suscribe Alumna/Alumno de ________________________________, con

número de matrícula _________________, con domicilio en
________________________________________________________________.

Manifiesto y Acepto de MANERA VOLUNTARIA Y ALTRUISTA PARTICIPAR EN

LA TOMA DE MUESTRAS, QUE REALIZA LA LICENCIATURA DE QUÍMICO
FARMACOBIÓLOGO de la Facultad de Ciencias Químicas de la BUAP, toda vez
que:

a. Me han explicado sobre la toma de muestras y su estudio, incluyendo el

objetivo, los posibles riesgos y beneficios, y otros aspectos sobre mi
participación en estos.
b. He podido hacer preguntas relacionadas a mi participación en el estudio, y
me han respondido satisfactoriamente mis dudas.
a. Por lo que acepto se me tome una muestra de sangre o de
______________________________________ para efectuar exámenes de
marcadores infecciosos (VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, Anticuerpos
Tripanosoma Cruzi y Treponémicos). En el entendido de que los resultados
serán manejados en forma confidencial.
b. Cualquier alteración detectada en mis estudios me será notificada
oportunamente.
c. • Se me ha explicado el objeto de esta Carta de consentimiento.

Nombre: ________________________ Matrícula: __________ Firma: __________

TESTIGO: _______________________________ Firma: __________
TESTIGO: _______________________________ Firma: __________

Nombre y firma de la persona que obtiene el consentimiento:

Nombre: _________________________________________________
Firma: __________________________
Fecha / hora: ____________________