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Existen diversas enfermedades que se manifiestan por la formación de cálculos.

Tomadas en conjunto, su prevalencia es del 5% en la población general. El cólico
renal presenta una incidencia anual alrededor de 16 por cada 10.000 personas y
una incidencia global de 2 a 5%.

El cólico renal, típicamente caracterizado por el inicio abrupto de dolor severo que
se irradia desde el flanco hasta la ingle, es comúnmente causado por el paso del
cálculo a través del tracto urinario.

La edad más frecuente de presentación fluctúa entre los 30 y 50 años. Tiene el

doble de frecuencia en hombres; en mujeres se presenta de modo bimodal a los
35 y 55 años de edad y la presentación clínica más frecuente, tanto en casos
nuevos como en los conocidos, es el cólico renoureteral.

El evento, de gran dramatismo por el intenso dolor que lo caracteriza, representa

alrededor del 4% de las consultas de urgencias.

ETIOPATOGENIA

El origen de las piedras renales es diverso y comprende desórdenes del

metabolismo del ácido úrico, del ácido oxálico, del calcio, de los citratos y de los
fosfatos, así como anomalías estructurales e infección urinaria.

Los cálculos renales son depósitos cristalinos de minerales que se forman en el

riñón. Ellos se desarrollan como cristales microscópicos en el asa de Henle,
túbulo distal, o túbulos colectores, y posteriormente se pueden agrandar hasta
hacerse visibles de modo macroscópico. El proceso de formación del cálculo
depende del volumen urinario, de las concentraciones de calcio, fosfato,
oxalato, sodio, e iones de ácido úrico, concentraciones de inhibidores naturales de
cálculos (citrato, magnesio, mucoproteínas, etc.) y del pH urinario. Los niveles
altos de iones, el bajo volumen urinario, bajo pH, y bajo nivel de citrato favorece la
formación de los cálculos renales.

No es el objeto de esta guía su revisión; en cambio, sí se debe enfatizar en que el

estudio de la enfermedad litiásica de fondo no se debe emprender en el
ámbito de urgencias, escenario en el cual todas las variables metabólicas de
estos enfermos pueden estar alteradas.

Este complejo sintomático se presenta en el momento en que un cálculo obstruye

un infundíbulo calicial, la unión pieloureteral o el uréter en cualquiera de sus
segmentos. La obstrucción conduce a la dilatación de todas las partes del árbol

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urinario proximales al sitio de impactación de la piedra. La tensión sobre la

cápsula y la pelvis renal son los estímulos percibidos como dolorosos. La
inervación esplácnica compartida hace que sean frecuentes manifestaciones
intestinales tales como distensión, íleo, náusea y vómito. Así mismo, dado el
severo dolor, se presenta una intensa des-carga simpática que se manifiesta por
taquicardia, taquipnea, hipertensión y ansiedad.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El cólico renoureteral es un cuadro de presentación típica; su reconocimiento es

en general fácil y ello hace que el diagnóstico sea principalmente clínico. Sólo
ocasionalmente se requiere de ayudas paraclínicas para el diagnóstico.

Característicamente, los pacientes describen habiendo estado previamente

sanos un dolor de progresión rápida, que se hace muy intenso.
Usualmente, el dolor tipo cólico se presenta de manera intermitente. Se localiza
en el ángulo costovertebral (se sugiere preferir este término para describir la
localización, ya que el término “lumbar” es tan amplio que pierde mucho de su
carácter descriptivo), en el flanco, o menos frecuentemente en un cuadrante
inferior o en la región inguinogenital. Es unilateral y se irradia en sentido cefálico
o caudal hacia los sitios mencionados. A diferencia de pacientes con procesos
inflamatorios intraperitoneales, que usualmente permanecen quietos, estos
enfermos se mueven constantemente, tratando de encontrar una posición que les
alivie el dolor.

La mayoría de los cálculos renales no produce sintomatología hasta que empiezan

a desplazarse a través del tracto urinario y se alojan en el uréter terminal,
produciendo síntomas irritativos de la vejiga (frecuencia, urgencia, tenesmo,
sensación de evacuación incompleta) que conducen a diagnósticos de infección
o retención urinaria. Anótese que algunos pacientes con urolitiasis,
efectivamente ingresan por retención urinaria por la impactación de una piedra
dentro de la uretra.

Es frecuente la asociación con síntomas intestinales como sensación de

distensión abdominal, náusea y vómito, que pueden confundir al examinador.
Los enfermos describen usualmente síntomas de deshidratación, producto de la
baja ingestión de líquidos, el íleo y el vómito.

En el examen físico se observa un paciente álgido, ansioso, deshidratado,

taquicárdico, taquipneico e hipertenso. Con frecuencia, la persona se torna
intolerante e, incluso, agresiva por el dolor; esta situación no debe motivar una

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respuesta similar por parte del examinador. Es muy conocida la sensibilidad a la

percusión del ángulo costovertebral; sin embargo, su exploración no se practica en
forma adecuada; más que puño-percusión, se debe hacer digito-percusión, la cual
debe ser comparativa con el lado opuesto y con áreas más altas o bajas del
dorso. La hiperestesia a la percusión es muy evidente. La palpación abdominal
evidencia un abdomen blando pero es frecuente el dolor a la palpación
profunda, sea en el hipocondrio o en el flanco. Nunca se debe olvidar el
examen genital: el escroto agudo puede producir dolor inguinoescrotal que puede
malinterpretarse como un cuadro de litiasis.

DIAGNÓSTICO

Aunque se ha enfatizado el carácter típico del cólico renoureteral, todas las

entidades que se manifiestan con dolor abdominal pueden ser objeto de
diagnóstico diferencial. En tal situación, se requieren múltiples evaluaciones
paraclínicas para confirmar o descartar su diagnóstico.

LABORATORIO CLÍNICO

En el caso típico, las pruebas necesarias son pocas. Un uroanálisis con

hematuria apoya fuertemente el diagnóstico. Aun así, su ausencia no lo
descarta. Hay piedras tan fuertemente impactadas que impiden el drenaje por
la unidad renoureteral afectada, situación que se presenta en aproximadamente
10% de los casos. El uroanálisis también identifica hallazgos sugestivos de
infección: leucocituria, nitritos, bacterias. Estos son de importancia dado que la
combinación de obstrucción urinaria e infección produce cuadros de gran deterioro
del paciente.

La creatinina sérica es fundamental. Estos pacientes están deshidratados y su

consulta se ha motivado por la obstrucción de una unidad renoureteral. La función
renal previa puede estar afectada por efecto de enfermedad litiásica anterior o de
sus tratamientos, o por diversas enfermedades como diabetes, hipertensión
arterial o insuficiencia renal crónica. La hiperazohemia motiva la hospitalización
del paciente. Por otra parte, impide la realización de estudios radiológicos con
medios de contraste.

El hemograma no es una prueba indispensable en el estudio del cólico

renoureteral. Sin embargo, dado el ámbito de urgencias en el cual sucede el
episodio, sería riesgoso no hacer tal evaluación en todos los pacientes que
acuden por dolor abdominal. Son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia y la
desviación a la izquierda, sin que necesariamente indiquen infección urinaria.

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IMAGINOLOGÍA

La imaginología contemporánea ha dado un giro al manejo del cólico

renoureteral. La imagen diagnóstica por excelencia es la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) helicoidal, sin contraste, con cortes cada 3 a 5 mm, o
“UROTAC”.
Esta modalidad cuenta con ventajas que han desplazado a todas las otras y que
hacen que sea el primer y único examen en la mayoría de los casos.

Son ellas:
 La más alta sensibilidad (95% vs. la urografía que era el patrón oro hasta hace
unos años y cuya sensibilidad esta alrededor del 90%).
 La rápida realización; toma apenas unas cuantas inspiraciones el realizar un
examen tomográfico completo.
 Evita la utilización de medios de contraste oral y endovenoso. Los
endovenososos son particularmente nocivos en presencia de deshidratación
y menoscabo de la función renal.
 Es la modalidad imaginológica que más diagnósticos alternos produce. Entre
ellos, numerosas causas de abdomen agudo (colecistitis, pancreatitis,
apendicitis, aneurismas aórticos disecantes o rotos), hallazgos incidentales
como son colelitiasis, masas anexiales o tumores renales y en tercer lugar,
otras patologías urológicas como pielonefritis y estrechez de la unión
pieloureteral.
 Evita la realización de una cascada (¿o diluvio deberíamos decir?) de
imágenes para el estudio del cólico. En el pasado, era frecuente ver pacientes
cuya evaluación tomaba varios días y diversas modalidades de imágenes
para proponer el manejo definitivo. La UROTAC como estudio único es
suficiente, en la mayoría de las situaciones, no solo para hacer el diagnóstico
sino para planear el manejo definitivo de la piedra.
 Proporciona toda la información que se requiere del caso: tamaño,
forma, número y localización de los litos. Grado de dilatación del árbol
pieloureteral, hallazgos asociados como por ejemplo ureteroceles o riñones
en herradura.
 La UROTAC proporciona información que ninguna imagen previa daba y
que hoy es importante a la hora de elegir la forma de tratamiento. Son
ellas la distancia piellito y la densidad del cálculo. Distancia piellito mayor a 10
cm y densidad mayor a 1000 uH hacen poco probable la fragmentación de la
piedra por litotricia extracorpórea y se debe optar por una modalidad
endoscópica.

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 La identificación inmediata de cálculos con poca probabilidad de expulsión

permite ofrecer a esos enfermos la posibilidad de manejo inmediato y no el alta
con analgésicos.

Es evidente que no toda la geografía nacional dispone de TAC helicoidal ni de

pagadores dispuestos a abandonar los esquemas tradicionales. En esa
situación, se debe recordar que los estudios usualmente practicados en
urgencias, como son la radiografía de abdomen y la ecografía tienen baja
sensibilidad (menor de 60%). Siendo esta la situación, un estudio negativo no
descarta el diagnóstico. Así mismo, se debe recordar que si bien la urografía
excretora es un examen sensible y proporciona información para planear el
manejo definitivo, no se debe realizar en urgencias por la falta de preparación
intestinal y, en especial, por la deshidratación e hiperazohemia frecuentemente
presentes. Sería un estudio para practicar tras la estabilización inicial del
paciente.

TRATAMIENTO

Hidratación y medicación

Los aspectos fundamentales del tratamiento inicial son la hidratación y la

analgesia. Al ingreso, se debe colocar un acceso venoso para la toma inmediata
de muestras de sangre e iniciar una rápida hidratación. La evaluación por
parte del personal debe ser pronta y el reconocimiento del cuadro usualmente
sólo demora unos minutos. Una vez postulado el diagnóstico, se deben
administrar analgésicos en forma liberal. Es inadmisible diferir su uso por falta de
experiencia en el reconocimiento del caso, o por la socorrida explicación de que
recientemente se le administró alguno.

Hay amplísima información sobre el uso de opiáceos y Antiinflamatorios No

Esteroideos (AINES).

De los opiáceos, la morfina es económica, potente, de rápido efecto analgésico

por vía endovenosa y de fácil titulación. La recomendación es la utilización de
dosis sucesivas de 2 mg hasta obtener alivio sintomático (que en los medios más
estrictos sería la reducción a la mitad en la puntuación en una escala visual de
dolor).

Son frecuentes los efectos colaterales incluyendo náusea, vómito, constipación y

aletargamiento.

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Por otra parte, con la titulación, es rara la depresión respiratoria y en nuestro

medio no es frecuente el encontrar individuos que buscando la aplicación de
opioides simulen un cólico renoureteral.

Los AINES tienen uso frecuente y entre ellos el diclofenaco es el de uso más
difundido. La dosificación usual es de 75 mg vía intramuscular para administrar
cada 12 horas y máximo por 2 días.
A pesar de su efectividad analgésica y amplia utilización, es conveniente
recordar que los AINES interfieren con la respuesta renal a la obstrucción,
disminuyendo el flujo renal. Este efecto puede ser bien tolerado en individuos
sanos, pero no es así en aquel que tiene lesión renal previa y en el cual se puede
precipitar la falla renal. Contribuye la deshidratación frecuentemente presente en
estos pacientes. También, son consideraciones de mucha importancia la
precipitación de falla cardíaca en individuos con enfermedad preexistente y la
toxicidad gastrointestinal se manifiesta como sangrado.

Llama la atención que la escopolamina (bromuro de hioscina) tan frecuentemente

utilizada en nuestro medio, tiene escaso sustento en la literatura reciente. Es
probable que su efecto analgésico más potente sea por la usual presentación en
combinación con la dipirona.

Se deben atender la náusea y el vómito, que con frecuencia son severos. Se

recomienda la metoclopramida (Plasil®), en dosis de 10 mg IV para repetir
cada 8 horas.

No es recomendable administrar antibióticos como parte del tratamiento.

Cuando hay signos de infección urinaria o cuando se trate de pacientes con
alto riesgo de infección (derivaciones temporales o definitivas, obstrucción
anatómica), sí está indicada la antibioticoterapia, pero dentro de un ámbito
hospitalario.

Indicaciones de hospitalización
 Dolor de difícil manejo.
 Hiperazohemia.
 Sospecha de infección urinaria.
 Monorreno conocido.

Los objetivos son el control del dolor, la hidratación, antibioticoterapia si hay

sospecha de infección urinaria, derivación en caso de infecciones severas que
cursan con obstrucción, y en monorrenos conocidos de antemano.

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Una vez se ha cumplido con los objetivos de la hospitalización, se puede dar de

alta el paciente.
En la misma hospitalización, se dará manejo definitivo a aquellos con cálculos de
diámetro superior a 5 mm. El 80% de los cálculos con diámetros menores son
expulsados espontáneamente; por ello, el llevar tempranamente a todos los
pacientes a cualquier manejo intervencionista, implica sobretratar a una
proporción importante de los enfermos.

Órdenes al egreso de urgencias

Se debe aumentar moderadamente la ingestión de líquidos. El consumo

excesivo de líquidos, que es usualmente la instrucción dada, acarrea más
cólico. Se debe filtrar la orina. La obtención del cálculo, además de resolver el
caso, es importante dentro de la evaluación de la enfermedad litiásica. Se debe
dirigir al paciente hacia una consulta urológica, puesto que la desaparición del
dolor no es signo de expulsión de la piedra.

Como analgésicos de uso domiciliario se recomienda: acetaminofén 500 mg,

codeína 30 mg (Winadeine F®), 1-2 tabletas cada 6 a 8 horas.

Como rescate, se recomienda tramadol (Tramal® Gotas), 20 gotas (50 mg) vía
sublingual, hasta 6 dosis en 24 horas.
En pacientes con cálculos localizados en el tercio ureteral distal, es innovadora la
introducción de la terapia expulsiva que consiste en administrar fármacos con
ánimo de promover la evacuación de la piedra. El más utilizado es la
tamsulosina.

Este bloqueador a-adrenérgico, utilizado ampliamente para el tratamiento de la

sintomatología obstructiva del tracto urinario inferior, tiene utilidad dada la
abundante presencia de receptores a-adrenérgicos en la musculatura ureteral
distal.
Se recomienda la formulación a dosis de 1 cápsula (0,4 mg) al día por 2
semanas. Se ha observado notable disminución del requerimiento analgésico,
tiempo para evacuación de la piedra y requerimiento de hospitalización. Así
mismo, incrementa hasta 44% la probabilidad de expulsión del lito.

Advertencias al egreso

Se debe advertir sobre la posibilidad de repetición del cólico. Es frecuente

que, debido a pobre analgesia y peor información, reingrese un paciente

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confundido e irritado en medio de un nuevo evento de dolor. Se debe advertir

sobre los riesgos que acarrearía un acceso de dolor, por ejemplo a un deportista
o a alguien que debe realizar un viaje. Así mismo, se deben mencionar los
riesgos que acompañan el uso de narcóticos y, por último, los riesgos de ignorar
su condición y no acudir a la consulta urológica.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÓLICO
RENOURETERAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

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FUENTE

Ministerio de la protección social 2009 (guía de urgencia)

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