G – 026 – SAS

GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

INTRODUCCIÓN

La epistaxis, o sangrado nasal, es una emergencia otorrinolaringológica muy

frecuente en los servicios de urgencias. En nuestro medio, el trauma violento es
una de las causas más comunes; sin embargo, diversos factores tanto locales
como sistémicos pueden producirla. Esta entidad puede afectar a cualquier grupo
poblacional, siendo la tercera edad la más vulnerable, debido a sus múltiples
comorbilidades. Por tal razón, se requiere un manejo más agresivo y
frecuentemente admisión hospitalaria.

La hemorragia nasal es un síndrome de aparición común en la patología de la

nariz. Tanto la prevalencia como las dificultades terapéuticas son provocadas por
la gran riqueza de la vascularización de las fosas nasales.
Se estima una incidencia de 60% en la población general, incidencia que tiene
distribución bimodal: en los menores de 10 años y en los mayores de 50 años.
Alrededor de 6% de los episodios hacen que el paciente acuda a un servicio de
urgencias.

La epistaxis ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres. En la

mayoría de los casos, el sangrado nasal suele ser autolimitado, aunque en raras
ocasiones se puede presentar un sangra-do masivo con shock y muerte.

En la población pediátrica, la epistaxis se produce generalmente como resultado

de trauma local con cuerpos extraños, o infecciones respiratorias del tracto
superior.

ANATOMÍA

La nariz está irrigada por los dos sistemas arteriales carotideos, el externo y el
interno.

Sistema de la carótida externa

La irrigación de la nariz depende de tres ramas de la carótida externa. Dos

de ellas nacen de la arteria maxilar interna, la esfenopalatina y la palatina
descendente, y una de la arteria facial, la del subtabique.

Arteria esfenopalatina. De ella depende la mayor parte de la vascularización de

las fosas nasales. Es la rama terminal de la arteria maxilar interna, toma su
nombre al salir del agujero esfenopalatino, en la parte más profunda de la pared
externa de las fosas nasales, y se divide en las tres arterias nasales y en la

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 1 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

nasopalatina o arteria del tabique, que se dirige hacia la pared interna de las
fosas.
Enmarca la coana por debajo del cuerpo del esfenoides y recorre el tabique por el
borde superior del vómer, para terminar en la parte más anterior e inferior del
tabique.

Arteria palatina descendente. Recorre el conducto palatino posterior para

dirigirse hacia adelante al conducto palatino anterior; entra a la cavidad nasal
a nivel del tabique anterior.

Arteria del subtabique. De la arteria facial nace la arteria del subtabique, que da
ramas terminales a nivel del vestíbulo nasal y de la región del tabique anterior.

Sistema de la carótida interna

La arteria oftálmica, rama de la carótida interna, da a nivel de la órbita dos ramas

etmoidales:

Arteria etmoidal anterior. Sin duda, es la más importante. Pasa de la órbita a

la fosa nasal por el conducto etmoidal anterior, dividiéndose en ramas externas
que irrigan la región más superior y anterior de la pared externa, y ramas internas
que descienden hacia la zona anterior e inferior del tabique nasal.

Arteria etmoidal posterior. A través del conducto etmoidal posterior, irriga una
pequeña parte superior de las fosas nasales, prácticamente sólo la región olfativa.
Una zona del tabique, la antero-inferior, es la región terminal de cuatro de los
troncos arteriales anteriormente descritos: arteria nasopalatina, arteria palatina
descendente, arteria del subtabique y arteria etmoidal anterior. Esta región
anatómica se conoce como mancha vascular o zona de Kiesselbach.

La mayoría de las epistaxis ocurre en la parte anterior de la nariz, usualmente a

partir de las anastomosis del plejo de Kiesselbach. La epistaxis posterior,
generalmente, se produce de las arterias esfenopalatinas.

ETIOLOGÍA

Muchas de las causas de epistaxis pueden ser identificadas mediante una

adecuada anamnesis y un buen examen físico. Se debe indagar acerca de los
antecedentes, comorbilidades, medicamentos actuales y episodios previos. Los
factores ambientales como la humedad y las alergias deben ser considerados.

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 2 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

Epistaxis de la infancia

1. Inflamación mucosa. Todos los procesos inflamatorios pueden producir

hemorragia nasal. La gripe, el sarampión, la escarlatina y la rubéola son los
más frecuentes.
2. Cuerpos extraños. Los cuerpos extraños presentes en las fosas nasales
pueden causar cuadros hemorrágicos, poco abundantes pero repetidos.
3. Traumatismos. Sobre todo maniobras de rascado. Sin duda son la causa de
más frecuente de epistaxis en la infancia.
4. Epistaxis esencial. Crisis frecuentes de hemorragias sin causa aparente.
5. Otras de rara frecuencia. Condiciones sistémicas, como hepatopatías,
leucemia, trombocitopenia idiomática, enfermedad de Von Willebrand,
hemofilia, enfermedad de Osler-Webwer-Rendu. Condiciones adquiridas,
como ingestión de AINES, ASA y venenos para ratas.

Epistaxis de la pubertad

En la pubertad aparecen cuadros hemorrágicos ligados a alteraciones

endocrinas.

1. Enfermedad de Werloff. Coincide siempre con un síndrome de metrorragias

más o menos manifiesto.
2. Nasoangiofibroma. En el género masculino cursa siempre con hemorragias
repetidas de ubicación posterior, que llevan a graves anemias agudas. La
asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y
obstrucción nasal unilateral deben inducir la sospecha de este cuadro clínico.

Epistaxis en el adulto

1. Condiciones sistémicas
 Hipertensión. Es responsable de gran número de epistaxis recidivantes.
Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de
las fosas nasales.
 Enfermedades endocrinas. En el embarazo, generalmente durante los
primeros meses, es frecuente la epistaxis secundaria a rinitis
congestiva. Las crisis son frecuentes y des-aparecen espontáneamente
después del parto.
2. Causas locales
 Úlcera trófica y perforación del septum nasal. Sangra discretamente
pero en forma repetida. Las causas más frecuentes de esta patología son

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 3 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

cirugía septal, parásitos (leishmaniasis), colagenosis (granulomatosis de

Wegener), tóxicas (plomo, metales pesados), inhalantes (cocaína).
 Cuerpos extraños. Pueden provocar secreción sanguinolenta y pequeñas
epistaxis a repetición.
 Tumores. Todos los tumores malignos del septum, nasosinusales y
rinofaríngeos pueden ser causa de epistaxis, en general escasas, pero
repetidas. Ante un persistente moco hemático, debe descartarse un
proceso neoplásiconasosinusal.

Los trastornos hemorrágicos son poco frecuentes, pero causan problemas serios.
Es necesario destacar que en estos casos, las maniobras locales de inspección
deben ser mínimas, por el riesgo de agravar el proceso al crear nuevas zonas
sangrantes. Pueden ser causadas por alteración de cualquiera de los distintos
procesos de la hemostasia, el vascular o el plaquetario, o de los factores de la
coagulación.

1. Síndrome vasculopático. Puede deberse a malformaciones congénitas,

como la angiomatosis familiar hereditaria de Osler Weber Rendu o a
telangiectasias mucocutáneas de predominio facial, y que abundan a nivel de
la mucosa del tabique.
2. Síndrome trombocitopénico trombocitopático. Comprende los cuadros de
púrpuras principalmente, pero también las leucemias agudas, reticulosis,
aplasias medulares, la ya mencionada enfermedad de Werloff, y alteraciones
medicamentosas (aspirina, sulfamidas, antiinflamatorios, etc.).
3. Síndrome coagulopático. Déficit de coagulación de carácter hereditario,
como la hemofilia, o adquirido por avitaminosis K, secundario a tratamientos
anticoagulantes o a enfermedades del hígado.

Traumatismos

En nuestro medio, los traumatismos constituyen una causa frecuente de

epistaxis en la población adulta joven. Las epistaxis traumáticas pueden ser leves,
como las consecuentes a fractura nasal no complicada, o severas por
traumatismos fronto-orbitarios, donde se pueden lacerar las arterias
etmoidales anteriores, a nivel de sus orificios de entrada en la lámina cribiforme,
o por fracturas faciales tipo Lefort III, donde la arteria comprometida es la
esfenopalatina, por fractura de la mesoestructura facial. Un traumatismo grave
es la lesión de la carótida interna, por fractura de la pared externa del seno
esfenoidal a nivel del seno cavernoso, la cual puede originar un aneurisma
postraumático, común en las fracturas de la base del cráneo. Después de una

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 4 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

epistaxis a repetición leve, en los días posteriores al traumatismo, aparece una

hemorragia cataclísmica. En algunos casos, puede retrasarse meses o, incluso,
años. La aparición de exoftalmia pulsátil, parálisis de oculomotores o disminución
de la agudeza visual, deben poner al médico en alerta.
Tabla 1. Etiología de la epistaxis

Tomada de Kucik CJ, Clenney T. Managementof epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71:305-11.

EVALUACIÓN Y EXPLORACIÓN

Un cuadro de epistaxis grave, por su volumen, requiere tratamiento de urgencia

orientado a lograr hemostasia rápida, para pasar después a un estudio más
profundo. En general, es posible plantear unos lineamientos de atención básicos y
obtener los datos necesarios para establecer diagnóstico y aplicar tratamiento
individualizado.

La anamnesis debe ser detallada, evaluando antecedentes familiares como

predisposición hemorrágica, hemofilia y angiomatosis, el registro de antecedentes
personales pertinentes a episodios hemorrágicos, tanto nasales como de otros
órganos, alteraciones dermatológicas (petequias, hematomas y equimosis),
hemorragias secundarias a actos quirúrgicos, o traumatismos menores.

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 5 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

También establecer si el paciente se encuentra en tratamiento de otra

enfermedad, y qué medicamentos está recibiendo.
Se debe registrar la magnitud del sangrado y el lado afectado. Casi siempre el
inicio es unilateral, pero se hace bilateral por el reflujo de sangre por las coanas,
por la colocación de un taponamiento insuficiente, o por la simple extensión de la
cabeza hacia atrás.

En el caso de las epistaxis posteriores, se debe registrar el sitio del sangrado, con
el fin de diferenciar entre las arterias que irrigan el piso y las del techo nasal de
la cavidad nasal posterior, ya que en estos casos puede ser requerida una
ligadura selectiva.

Los exámenes de laboratorio iniciales incluyen hemograma completo con

recuento plaquetario, tiempos de coagulación y, en los casos en los que esté
indicado, pruebas cruzadas y hemoclasificación.

Reconocer la epistaxis

La exploración debe basarse en la inspección instrumental con buena iluminación

para realizar rinoscopia anterior con aspiración que permita localizar los puntos
sangrantes de la región anterior.

La inspección de la faringe se realiza por medio de un bajalenguas, para

determinar si hay paso de sangre hacia la faringe.

Topográficamente, existen dos grandes grupos de epistaxis:

 Epistaxis anteriores, que son las más frecuentes y se localizan

predominantemente en el área vascular de Kiesselbach, en la parte
anteroinferior del tabique, en las zonas superiores del tabique y de la pared
externa de las fosas correspondientes a las arterias etmoidales anteriores.
También, se ubican en el suelo de la fosa a nivel del lugar donde emergen la
arteria del subtabique y la palatina descendente.

 Epistaxis posteriores, que ocurren en tres puntos importantes: la entrada

del pedículo esfenopalatino, el inicio de las ramas turbinales media e inferior, y
la zona vecina a la cola del cornete inferior.

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 6 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

TRATAMIENTO

Manejo inicial

El manejo inicial incluye hemostasia por compresión directa de las fosas nasales
en el área septal y taponamiento con gasas. La compresión debe durar, como
mínimo, cinco minutos. La posición de la cabeza debe ser hacia adelante, para
prevenir el escurrimiento de sangre a la parte posterior de la faringe, con la
subsecuente obstrucción de la vía aérea o producción de arcadas. Se deben
establecer vías venosas periféricas, según el volumen del sangrado, así como
determinar el estado hemodinámico; en muchos casos se requiere administrar
líquidos endovenosos para restablecer volemia o ansiolíticos y sedantes para el
tratamiento tópico. Lograda la estabilidad hemodinámica, se procede con el
examen físico correspondiente.

En el caso de encontrar cuerpos extraños en las fosas nasales, estos deben ser
extraídos con pinzas, fórceps, entre otros instrumentos traumáticos, e irrigación y
succión permanentes.

El sangrado difuso, en múltiples sitios o recurrente puede indicar procesos

sistémicos serios, como hipertensión arterial, lo que indicaría admisión
intrahospitalaria. Los ancianos, los pacientes con sangrado posterior,
coagulopatías o comorbilidades importantes deben ser hospitalizados.

Epistaxis anterior

Si se identifica el sitio de sangrado, se debe practicar vasoconstricción tópica con

solución de cocaína al 4%, oximetazolina o fenilefrina.

En casos severos, se debe recurrir a la anestesia local con solución de

cocaína. Se procede a realizar taponamiento de la cavidad nasal con gasas
empapadas en un vasoconstrictor y un anestésico; se realiza presión por
cinco minutos, y luego las gasas son removidas para reinspección. Si esta
medida es insuficiente, se procede a realizar cauterización química con nitrato de
plata, directamente aplicada en el sitio de sangrado, por un tiempo aproximado de
30 segundos.

Otros tratamientos incluyen: parches hemostáticos (Gelfoam©, Surgicel©); el

aerosol (spray) de desmopresina se puede utilizar en pacientes con desórdenes
hemorrágicos conocidos. Generalmente los vasos grandes responden más

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 7 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

rápido a la terapia con electrocauterio; sin embargo, esta debe ser realizada con
sumo cuidado para evitar la destrucción excesiva del tejido perilesional.

Si las anteriores medidas fallan, se procede con el empaquetamiento de la

cavidad nasal, de posterior a anterior, con una gasa impregnada en polimixina B-
bacitracina, zinc-neomicina (Neosporin), o con tampones nasales (Merocel o
esponja de Doyle), con el fin de evitar sobreinfección estafilocócica. Los
taponamientos deben ser reemplazados cada 3 a 5 días. Las complicaciones
asociadas con los taponamientos anteriores incluyen hematomas septales,
abscesos, síncope neurogénico y necrosis secundaria a la excesiva presión.

Epistaxis posterior

Son más infrecuentes que los sangrados de la región anterior; suelen ser
abundantes y usualmente necesitan tratamiento intrahospitalario y remisión al
especialista. En estos casos, se debe realizar taponamiento posterior con un
catéter a través de las fosas nasales, la nasofaringe y la boca. Se coloca una
gasa en la nasofaringe posterior y con el catéter se hala hacia la coana posterior.
Existen varios balones que son efectivos en el manejo del sangrado posterior,
cuya utilización causa menos complicaciones. En su reemplazo se puede utilizar
un catéter de Foley (10-14 French) con balón de 30 mL, que es inyectado con 10
mL de solución salina en la orofaringe, y se procede con el taponamiento de la
cavidad nasal anterior.

Sangrado persistente

Cuando persiste la hemorragia, a pesar de las medidas instauradas, se

requiere remisión al especialista. En estos casos, con endoscopia se localiza
el sitio del sangrado y se practica la cauterización local; recientemente, se han
utilizado técnicas con láser muy efectivas para el control del sangrado. Otras
alternativas incluyen ligadura del vaso y embolización arterial.

En toda hemorragia nasal, lo más importante es identificar el sitio de sangrado;

el taponamiento se dirige hacia el sitio de la epistaxis, puesto que la hemostasia
se logra con la presión.

En pacientes con trastornos de la coagulación o enfermedades renales, los

taponamientos se deben realizar con sustancias absorbibles (Surgicel©).
Esta guía plantea un orden racional para la ejecución de los procedimientos a
seguir cuando ocurre esta urgencia médica muy común.

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 8 de 9
GERENCIA
MÉDICO
 G – 026 – SAS
GUIA DE EPISTAXIS
Versión 3
AGOSTO 1 DE 2010

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EPISTAXIS

FUENTE

Ministerio de la protección social 2009 (guía de urgencia)

VoBo APROBADO
COORDINADOR Página 9 de 9
GERENCIA
MÉDICO