ANEXO 01

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL

COMUNITARIO HUANCAVELICA

PROGRAMA ANUAL DE CAPACITACIÓN

Nº FECHAS TEMAS DE CAPACITACIÓN

01 ENERO

02 FEBRERO

03 MARZO

04 ABRIL

05 MAYO

06 JUNIO

07 JULIO

08 AGOSTO

09 SETIEMBRE

10 OCTUBRE

11 NOVIEMBRE

12 DICIEMBRE

NOMBRE RESPONSABLE: ………………………………………………………….

FIRMA: ……………………
 ANEXO 02

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL

COMUNITARIO HUANCAVELICA

REGISTRO DE CAPACITACIÓN

TEMA(S):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
LUGAR YFECHA.
………………………………………………………………………
EXPOSITOR: ………………………………………………………………………….
HORAS DE CAPACITACIÓN: ………………………………………………………
ASISTENTES:

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

NOMBRE RESPONSABLE: ………………………………………………………….

FIRMA: ……………………
 ANEXO 03
FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA
REGISTRO DE DISPENSACION
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: …………………………………………………
DATOS DEL PACIENTE MEDICAMENTO
RECETA
FECHA NONBRE Y APELLIDO SEXO EDAD ENFERMEDAD SI NO RESULTADO

Se dispensa con información

No se dispesa se informa al medico
Se da información y no se dispensa
Se detecta PRM que se registra
Se dispensa con información
No se dispesa se informa al medico
Se da información y no se dispensa
Se detecta PRM que se registra
Se dispensa con información
No se dispesa se informa al medico
Se da información y no se dispensa
Se detecta PRM que se registra
Se dispensa con información
No se dispesa se informa al medico
Se da información y no se dispensa
Se detecta PRM que se registra
Se dispensa con información
No se dispesa se informa al medico
Se da información y no se dispensa
 ANEXO 04

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO

HUANCAVELICA
REGISTRO DE DEVOLUCIONES / CANJES DE PRODUCTOS
ACTA DE DEVOLUCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS QUIRURGICOS

A los ______ días del mes de ___________________ del año 2021 se realiza la DEVOLUCIÓN de Medicamentos y
Médicos : SISMED ( ) o DONACIONES ( ) del Establecimiento de Salud: (____________) (__________________________________________)
Cod_RENAES NO MBRE ES TABLEC IMIENTO DE S ALUD

de la Red (____________________________________) al Almacén Especializado de Medicamentos - Hvca.

NOMBRE RED DE S ALUD

MOTIVO DE LA DEVOLUCION:
Por: SOBRESTOCK ( ) Por: VENCIMIENTO ( )
S TO C K
CODIGO Concen FOR ICI DEL REGIS TRO UNIDADES FEC. VENC.
N°
MEDIC
NOMBRE MEDICAMENTO Y/O INSUMO t ración FARM S AMITARIO DEVUELTAS
LOTE (dd/mm/aaaa)
EE.S S Q UE
D E VUE LVE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Nota: Las firmas, el nombre de EE.SS., código RENAES, el STOCK y los demas parámetros son OBLIGATORIOS.
Para mayor veracidad firmamos al pie del presente.
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

__________________________________________________ ____________________________________________________
Sello y Firma del Responsable de Farmacia del EE.SS . Sello y Firma del Responsable del SISMED en la RED DE SALUD
DNI : ______________________________ DNI : ______________________________

______________________________________________ ______________________________________
SELLO Y FIRMA DEL JEFE DEL EE.SS. o RED Sello y Firma del Responsable del AEM Hvca
 ANEXO 05
FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

REGISTRO DE INVENTARIO

FECHA Nª ITEMS Nº LABORATORIO RESPONSABLE OBSERVACIONES FIRMA SELLO

 ANEXO 06
ELABORADO DIRECTOR TECNICO: AÑO:

Q.F

VIGENCIA 1 MES MES:

REGISTRO DE CONTROL DE TEMPERATURA AMBIENTAL 15ºC-30ºC

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

DIA MAÑANA TARDE VERIFICADO

HORA TEMPERATURA HUMEDAD HORA: TEMPERATURA HUMEDAD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

OBSERVACIONES-------------------------------------------------------------------------------
 ANEXO 07
ELABORADO DIRECTOR TECNICO: AÑO:

Q.F

VIGENCIA 1 MES MES:

CONTROL DE LIMPIEZA DIARIA

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

DIA MAÑANA TARDE VERIFICADO

HORA REALIZADO POR HORA: REAÑIZADO POR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

OBSERVACIONES-------------------------------------------------------------------------------
 ANEXO 08

CONTROL DE LIMPIEZA SEMANAL

FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

AÑO: …………………………….
MES: …………………………….

SEMANA HORA DESINFECTANTE REALIZADO VERIFICADO

Primera
Segunda
Tercera
Cuarta

MES: ……………………………

SEMANA HORA DESINFECTANTE REALIZADO VERIFICADO

Primera
Segunda
Tercera
Cuarta

MES: …………………………….

SEMANA HORA DESINFECTANTE REALIZADO VERIFICADO

Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
OBSERVACIONES-------------------------------------------------------------------------------

ANEXO 09
CONTROL DE LIMPIEZA MENSUAL
FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

AÑO: ……………………

MES DIA REALIZADO VERIFICADO

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Setiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre
 ANEXO 10
FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO HUANCAVELICA

REGISTRO DE FUMIGACION Y DESRATIZACION

FECHA EMPRESA CONTRATISTA OBSERVACIONES

……………………………………………………………. ………………………………………………………………………..

Vº Bº DEL RESPONSABLE LEGAL Vº Bº DEL DIRECTOR TECNICO

 ANEXO 11
FARMACIA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO
HUANCAVELICA
INSPECCIÓN AL PERSONAL DEL SERVICIO DE FARMACIA

Fecha de la Inspección ___________________________

Nombre___________________________________________

1. Higiene Personal
 Cabello limpio y recortado
 Maños y unas limpias
 Afeitado

2. Vestimenta implemento de seguridad

 Uniforme limpio
 Uso de casco
 Zapatos limpios
 Identificación

3. Casilleros y otros
 Casilleros limpios y ordenado
 Toalla limpia

4. No conformidad detectada
_________________________________________________
_________________________________________________

5. Acción correctiva

QF. Responsable Director Técnico

………………………………………………….……..
……………………………………………..
Fecha:

6. Seguimiento
¿Se cumplió la acción correctiva?

QF Responsable Director Técnico

Fecha: SI NO

Director Técnico Personal Inspeccionado