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Pre-Hospital Medical Care Directive

DNR Form – Do Not Resuscitate
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Instrucción de atención médica prehospitalaria

Formulario de No intentar reanimación (DNR)

ESTADO DE ARIZONA
INSTRUCCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (NO INTENTAR REANIMACIÓN)
(IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO DEBE ESTAR EN UN PAPEL CON FONDO NARANJA)

INFORMACIÓN GENERAL E INSTRUCCIONES: Una instrucción de atención médica prehospitalaria es un documento que usted y su médico firman, y
que informa a los técnicos en urgencias médicas (EMT, por sus siglas en inglés) o al personal de emergencia del hospital que no intenten reanimarlo.
Algunas veces, esto se llama DNR, por las siglas en inglés de “no intentar reanimación". Si usted tiene este formulario, los técnicos en urgencias médicas
y otro personal de emergencia no usarán equipos, medicamentos ni dispositivos para reanudar el funcionamiento del corazón o la respiración, sin
embargo no negarán las intervenciones médicas necesarias para brindar cuidados paliativos o aliviar el dolor. IMPORTANTE: Conforme a las leyes de
Arizona, para que una instrucción de atención médica prehospitalaria o DNR sea válida, debe estar en un papel tamaño carta o de billetera, con un fondo
naranja.

Puede adjuntar una fotografía a este formulario o completar la información personal. Además, debe llenar el formulario y firmarlo en presencia de un
testigo. Este testigo, además de su proveedor de servicios de salud también debe firmar este formulario.

1. Mi instrucción y mi firma:

En caso de paro cardíaco o respiratorio, rechazo cualquier tipo de medida de reanimación, incluida la compresión cardíaca, la entubación
endotraqueal y otros tipos de control avanzado de las vías respiratorias, la ventilación artificial, la desfibrilación, la administración de
medicamentos de apoyo vital cardíaco avanzado y procedimientos médicos de emergencia relacionados.

Paciente (firma o marca): ___________________________________________________ Fecha:___________________________________________

BRINDE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: ADJUNTE UNA FOTOGRAFÍA RECIENTE AQUÍ:

Mi fecha de nacimiento __________________ AQUÍ
Mi género _____________________
Mi raza _____________________
El color de mis ojos _____________________
El color de mi cabello ___________________

2. Información sobre mi médico y cuidados paliativos (si estoy en cuidados paliativos)

Médico: ___________________________________________________________________ Teléfono: _______________________________________

Programa de cuidados paliativos, si corresponde (nombre): __________________________________________________________________________

3. Firma del médico u otro proveedor de servicios de salud:

He explicado este formulario y sus consecuencias a la persona suscrita y obtuve una garantía de que ésta comprende que rechazar la atención que se
menciona anteriormente podría tener como consecuencia la muerte.

Firma del proveedor de servicios de salud autorizado:_______________________________ Fecha: _________________________________________

4. Firma del testigo de mi instrucción:

Estuve presente cuando se firmó (o marcó) este formulario. En dicho momento, el paciente parecía estar en su sano juicio y libre de coerción.

Firma: ____________________________________________________________________ Fecha: _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Desarrollado por la Oficina del Fiscal General de Arizona 9 de enero de 2003

TERRY GODDARD INSTRUCCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA (DNR)
www.azag.gov Para obtener actualizaciones de este formulario, visite el sitio Web de AG