En la ciudad de Guatemala, siendo las ______ horas del día ____ de ______ del dos mil uno, yo ;

__________________________, Notario, en mi oficina profesional ubicada en la quinta avenida B ,

diez guión cuarenta de la zona nueve, de esta ciudad, soy requerido por el señor

__________________________, de Cuarenta, Soltero , comerciante, guatemalteco, de este

domicilio, quien se identifica con la cedula de vecindad numero de Orden a guión uno (___), y

numero de Registro _______________ (___), extendida por el Alcalde Municipal de Guatemala, y

por la señora ____________________, de treinta y tres años de edad, casada, empresaria,

guatemalteca, de este domicilio, y quien se identifica con la cedula de vecindad con numero de

Orden _____ (_____) , y numero de Registro _____________ (______), extendida por el Alcalde

Municipal de Guatemala, departamento de Guatemala. Hago constar que los requirentes actuan en

nombre propio y que solicitan mis servicios profesionales para que se tramiten ante mi las

diligencias Voluntarias Extrajudiciales de ADOPCIÓN DEL MENOR DE EDAD

_____________________, Procediéndose para el efecto de la manera siguiente. PRIMERO: Me

manifiestan los requrirentes que promueven las presentes diligencias con el objeto de formalizar la

adopción del menor de edad __________________________, quien nacio el día _______ de ____

del año de _________, en la ciudad de Guatemala, según consta en la partida de nacimiento

inscrita en el Registro Civil de Guatemala , bajo el numero___________ (_____), folio ____(____),

del libro __________ (_____), de nacimientos, menor que desean integrarlo a su familia y formarlo

como hijo propio, ya que no tienen Hijos. SSEGUNDO: Manifiestan los requirentes que dicho menor

se encuentra bajo la tutela legal de la institución gubernamental “HOGAR __________________ “; y

que dicha institución el día ______ de _______ del año ___________, por medio de su Directora

Técnica _______________________, en su carácter de Tutoral legal del menor

______________________, otorgo su consetimiento expreso para la formalizacion de la adopción

legal del citado menor a favor de ellos, extremo que hacen constar con la certificación extendida con

fecha ______ de ______ del presente año, por parte de la Administradora del Centro “HOGAR

_________”, TERCERO: Exponen los requirentes que el menor _____________________, Quien

ingreso al “HOGAR __________” con fecha _______ de _________ del presente año, REFERIDO
POR EL hospital gENERAl San Juan de Dios, carece de bienes y por lo tanto, es improcedente

levantar inventario alguno y constituir garantia al respecto. CUARTO: Los esposos

______________________, manifiestan que par los efectos de acreditar que en este caso se lenan

los requisitos exigidos por la ley para formalizar la presente adopción, me presentan y ofrecen como

medios de prueba los siguientes: I) Testigos: declaración testimonial de los señores

__________________ y __________________, quienes declararan de conformidad al siguiente

iterrogatorio: PRIMERA PREGUNTA: Sobre Cuales son sus generales de Ley: SEGUNDA

PREGUNTA: Diga el testigo desde cuando y por que conoce a los esposos

_____________________, TERCERA PREGUNTA: diga el testigo si conoce la capacidad y

condiciones economicas en que viven lo esposos ___________________ : CUARTA PREGUNTA:

Diga el testigo si conoce de algun acto cometido por los esposos ____________________, que

vaya en contra de las buenas costumbres o la moral ; QUINTA PREGUNTA: De la razon de lo

dicho por usted. II) DOCUMENTOS: a) Certificación de la partida de matrimonio de los esposos

_______________________________, Numero ________ (______), folio _______ (_____), del

libro ________ (____) de Matrimonios Notariales del Registro Civil de Guatemala. b) Certificación de

la partida de nacimiento del menor _______________________, numero ______ (____), folio

______ (____), del libro _______ (___) de Nacimientos del Registro Civil de Guatemala. c)

Certificación de la partida de nacimiento del señor ______________________ ( requirente ), numero

________ (_____), folio ______ (_____), del libro ________ (_____) de nacimientos de Registro

Civil de la Ciudad Capital; d) Certificación de la partida de nacimiento de la señora

________________________________ ( requirente ), numero ________ (_____), folio ______

(_____), del libro ________ (_____) de nacimientos de Registro Civil de la Ciudad Capital; e)

Informe Social, rendido por la Trabajadora social ____________________, adscrita al Programa de

Adopciones de la Secretaria de Bienestar Social, dirección de Bienestar Infantil y Familia, y “

HOGAR ____________ “, de fecha _____ de ______ del presente año. f) Certificación de la

autorización de la Directora Técnica Administrativa del “HOGAR___________”, señora

______________________, de fecha _____ de ________ del presente año, en la que ase autoriza
a los esposos ___________________, iniciar las diligencias voluntarias de adopción del menor

______________________. G) Certificación de fecha _________ de _______ del presente año, que

documenta el nombramiento y toma de posesión del cargo de la señora ____________________,

como directora técnica del “HOGAR_______________”, . h) Formulario de adopción numero

______ (____) del “HOGAR_____________”, que contiene el consentimiento expreso de la

Directora Técnica del “HOGAR ____________”, para que el menor :____________________, sea

adoptado por los esposos _____________________, expedido el día ______ de _______ del

presente año. I) Constancias de carencia de antecedentes penales de ____________________ y

________________________, ambas de fecha _____ de _____ del presente año, extendidas por el

Director del Departamento de Estadística Judicial. j) Certificaciones medicas extendidas por el

Doctor _______________, colegiado activo, numero _____________ (_____), ambas de

fecha :_______ de ______ del año en curso, en las que consta la buena salud del señor

__________ y la señora ___________________. – k) Constancia de Trabajo extendida por el

señor________________, Gerente General de la Entidad denominada “___________________”,

donde se hace constar que el señor _____________________ ( requirente) labora en esa

Institución desde el día ______ de ____ del año de ____________, y desempeña el puesto de

GERENTE GENERAL. QUINTO: En virtud de lo anterior los requirentes me solicitan: a) que con la

presente Acta Notaria y documentos adjuntos e forme el expediente respectivo; b) Se tengan por

iniciadas las diligencias Voluntarias extrajudiciales de ADOPCIÓN del menor _________________;

c) Se tengan por ofrecidos los documentos acompañados, d) se reciban las declaraciones de los

testigos propuestos y sean examinados con base en el interrogatorio iserto; e) se remita el

expediente a un Juzgado de Familia del Departamento de Guatemala, para que se designe a la

Trabajadora Social que deba rendir el informe respectivo, f) se le de intervención a la Procuraduría

General de la Nación para que emita opinión al respecto; g) Oportunamente se dicte la resolución

que en derecho corresponde, en la que se declare con lugar las presentes diligencias, y ordenando

se otorgue la escritura correspondiente a efecto de formalizar la adopción. No habiendo mas que

hacer constar se da por terminada la presente acta en el mismo lugar y fecha de su inicio, siendo las
diez horas con treinta minutos, constando la presente en dos hojas de papel bond a las que se les

adhiere un timbre fiscal de cincuenta centavos a cada una y un timbre Notarial de diez quetzales al

Acta. Leo íntegramente lo escrito a los requirentes , quienes enterados de su contenido, objeto,

validez y demás efectos legales, la aceptan , ratifican y firman. DOY FE.