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En la ciudad de Guatemala, el da __ de ____ del ao Dos mil Uno,

siendo las ____ horas, en mi oficina profesional ubicada en la ____

calle, ______ de la zona ________ de esta ciudad, yo:

____________________, Notario, soy requerido por la

seora:______________________ quien dice tener ___ aos de edad,

casada, oficios domsticos, guatemalteca, y de este domicilio, quien es

persona de mi conocimiento, no posee cedula de vecindad que le

identifique, y solicita que ante mi se tramiten las diligencias voluntarias

extrajudiciales de DETERMINACIN DE EDAD, procedindose para el

efecto de la manera siguiente: PRIMERO: Advertida por el infrascrito

Notario de la pena relativa al delito de Perjurio, la requirente declara

bajo juramento, que sus padres fallecieron hace muchos aos, y que

ignora la fecha exacta, el lugar y la hora en que naci; y no esta inscrita

en el Registro Civil, por referencia de personas conocidas, fallecidas

ya, sabe que naci en la zona ______ de esta ciudad capital de

Guatemala, en el mes de __________, del ao de _______________,

no aparece inscrita en el registro civil, ignora el nombre completo de

sus padres, ya que ellos fallecieron cuando ella aun estaba muy
pequea de edad, y que por referencias de personas que le han

contado que se llaman _____________________ y

___________________________, y los apellidos que usa

corresponden a los de sus padres, pero que no posee ningn tipo de

documento que la identifique. SEGUNDO: Continua manifestando la

requirente que para demostrar lo manifestado, presenta los siguientes

documentos de prueba: a) Certificacin negativa de la Partida de

Nacimiento, extendida por el Registrador Civil de la Capital de

Guatemala, extendida el da __________, de _____ del presente ao.

TERCERO: en virtud de lo anterior la requirente me solicita: A) Que

con la presente Acta Notarial y documentos adjuntos se forme el

expediente respectivo; b) se tengan por iniciadas las Diligencias

Voluntarias Extrajudiciales de DETERMINACIN DE EDAD: c) se

tengan por ofrecidos los medios de prueba, y por presentados los

documentos acompaados; d) Que se nombre como facultativo al

Medico _______________________, para que a travs de la

realizacin de un examen medico determine la edad de la requirente, a

quien deber hacrsele saber el cargo en el recado, para su


aceptacin discernimiento y dems efectos legales; e) Oportunamente

se dicte la resolucin en la que se declare con lugar las presentes

diligencias. No habiendo mas que hacer constar, se finaliza la presente

Sesenta minutos despus de su inicio en el mismo lugar y fecha, la que

se encuentra contenida en una hoja de papel bond a la que adhiero un

timbre fiscal del valor de cincuenta centavos. Leo ntegramente lo

escrito a la requirente y enterada de su contenido, objeto, validez y

dems efectos legales, la acepta, ratifica y firma. DOY FE.

F:______________________________.

ANTE MI: