Priapismo y COVID

Revisión bibliográfica
Tutoría de segundo parcial

Integrantes:
Jaime Enrique Delgado Dávila
Jaime Andrés Aguayo Zambrano
María de los Angeles Alvarez Falcón
José Andrés Torres Jurado

Urología

8vo A
2022
 Tabla de contenidos

Introducción 3
Objetivos 3
Metodología 4
Fisiopatología 4
Manifestaciones clínicas 5
Diagnóstico 6
Tratamiento 8
Discusión 9
Conclusión 10
Bibliografía 11
 Introducción

El priapismo es una emergencia hospitalaria que puede estar relacionada a estados de

hipercoagulabilidad o hiperviscosidad sanguínea. El SARS-CoV-2 ha ocasionado una
pandemia que lleva a un 5% de los enfermos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
dentro de una enfermedad llamada COVID-19. Si bien es cierto que la enfermedad causada
por el virus SARS-CoV-2 se asocia principalmente a complicaciones respiratorias,
incluyéndose neumonía, o neurosensitivas, como ageusia o anosmia, algunas de las
complicaciones del COVID-19 incluyen estados de hipercoagulabilidad que llevan a altas
tasas de complicaciones tromboembólicas en el 31% de pacientes en UCI, entre ellas
trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y priapismo (1). Se define al priapismo
como una erección que persiste luego de o no se encuentra relacionada a la estimulación
sexual. El potencial para la fibrosis del pene y la impotencia permanente hace de ella una
emergencia médica. A pesar de existir varias causas, la fisiopatología del priapismo per se,
puede darse a partir de un exceso de liberación de neurotransmisores contráctiles, relajación
dispareja del músculo liso intracavernoso, fallo en la detumescencia intrínseca u obstrucción
del drenaje venoso (2). El COVID-19 está asociado con alteraciones en los niveles de dímero
D, productos de degradación de la fibrina, alargamiento del tiempo de protrombina y cambios
hemostáticos en estos factores que indican la presencia de una coagulopatía que predispone
eventos trombóticos (3).

De igual forma, se estima que la pandemia del COVID-19 ha impactado severamente a la

práctica urológica. En ciertos reportes de caso de British Columbia, se menciona a varios
pacientes que no han llegado a tiempo al hospital, o que han decidido aplazar sus tratamientos
urológicos, por miedo a acercarse a la institución y contagiarse con el SARS-CoV-2. En un
entorno normal, se piensa que estos pacientes hubieran llegado a atenderse mucho antes.
Varios de los pacientes de esta serie de casos tuvieron un mal pronóstico debido al
tratamiento tardío de sus patologías. (4)

Objetivos

General

- Realizar una revisión bibliográfica del priapismo en COVID-19, relacionándola con

su epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

Específicos

- Proveer información sobre el COVID-19 y sus manifestaciones urológicas, en

relación con las características propias de esta enfermedad

- Proveer herramientas para la comprensión y manejo adecuado del paciente con

priapismo por COVID-19
 Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica usando Scopus, Wiley Online Library y el

buscador de Pubmed (NCBI), utilizando los términos MeSH “priapism”, “COVID-19” y
“SARS-CoV-2”. Se incluyeron artículos que incluyeran estos tres términos, artículos de
visualización gratuita y artículos enfocados en el priapismo veno-oclusivo (bajo el término
MeSH “priapism”), y se excluyeron artículos escritos antes de 2019, artículos de
visualización pagada, y estudios que siguen en proceso. Así, se obtuvieron 21 artículos, entre
los que encontramos reportes de caso, revisiones sistemáticas y reportes enfocados en
lineamientos o guías.

Epidemiología

A mediados de agosto de 2020, los CDC informaron aproximadamente 5,5 millones

de casos de enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) en los EE. UU. Además de
complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se
ha prestado más atención a las propiedades protrombóticas de la enfermedad. Incluso con
anticoagulación profiláctica, la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) oscila entre el
16% y el 27%. El priapismo isquémico representa más del 95% de todos los casos (2).

Fisiopatología

Aunque hay muchas causas potenciales de priapismo, se cree que la fisiopatología del
priapismo observado en pacientes con COVID-19 es la obstrucción de las vénulas de drenaje,
en lo que se conoce como priapismo de bajo flujo (un priapismo isquémico). El priapismo
isquémico se caracteriza por una disminución del flujo venoso de los cuerpos cavernosos.
Además, esta condición está asociada con una hipercoagulabilidad como causa, y los estudios
actuales han demostrado que el SARS-CoV-2 está relacionado con un estado de
hipercoagulabilidad (2,5).

Si bien el virus en sí no parece tener actividad procoagulante intrínseca, se ha

planteado la hipótesis de que una microangiopatía difusa puede estar mediada por los
receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 endoteliales, alterando las vías
antitrombóticas naturales. Varias citoquinas involucradas en la etiopatogenia de COVID-19
tienen un papel bien conocido tanto en la inflamación como en la trombosis: la IL-6 en
particular está vinculada a múltiples vías procoagulantes, supuestamente a través de la
expresión del factor tisular en las células mononucleares. Además, los datos disponibles
destacan en gran medida el papel crucial de la IL-6 en la fisiopatología de la COVID-19, así
como en los modelos murinos que investigan el priapismo isquémico (6).

El riesgo de tromboembolismo venoso con infección comprobada por SARS-CoV-2

se ha estudiado ampliamente, el cual está causado por factores como la respuesta
inflamatoria, activación de la cascada de coagulación y por el propio virus. El elevado
número de células activadas por el SARS-CoV-2 provoca un aumento de la viscosidad de la
sangre, que puede conducir a la obliteración de las pequeñas venas emisarias en el espacio
subtúnico y al subsiguiente priapismo isquémico (5). Característicamente, entonces, el
SARS-CoV-2 tiene el potencial de aportar a toda la triada de Virchow: hiperviscosidad,
hipercoagulabilidad y disfunción endotelial. Llama la atención que, a pesar de no haberse
realizado estudios en tejidos del pene, se ha observado en biopsias de tejido pulmonar una
marcada angiogénesis vascular relacionada al COVID-19, qué diferencia a esta enfermedad
de otras infecciones severas capaces de ocasionar daño endotelial. Valdría la pena investigar
la existencia o no de esta manifestación en el pene (7).

En el priapismo visto en este tipo de pacientes, existe una oclusión venosa que lleva a
un remanso de sangre y, por lo tanto, a que los cuerpos cavernosos lleguen a su máxima
expansión, ocasionando el equivalente a un síndrome compartimental, estableciendo una
isquemia local. Con el paso del tiempo, la presión arterial de oxígeno y el pH disminuye,
dando lugar a una acidosis y una hipercapnia sostenida que, si no se tratan, llevarán a la
necrosis de las células musculares lisas cavernosas, que posteriormente pueden reemplazarse
por fibroblastos, restando capacidad de distensibilidad y pudiendo llevar a una disfunción
eréctil permanente, razón por la que esta condición se considera una emergencia hospitalaria.
(8)

En Colombia, también se ha observado priapismo en pacientes con hemodiálisis y

enfermedad renal, al mismo tiempo que presentan positividad para COVID-19. Se piensa que
los factores relacionados con la diálisis y la enfermedad renal pueden aumentar la posibilidad
de trombosis y, con ello, priapismo isquémico, en pacientes con COVID-19. (9)

Por último, se ha observado afectación en la fertilidad masculina tras una infección

por COVID-19. Estos daños se piensan pudieron ser ocasionados por efectos citopáticos
directos derivados de la replicación viral y su diseminación a los testículos, y daño indirecto
derivado de inmunopatología. (10)

Manifestaciones clínicas

Priapismo de bajo flujo se ha observado en pacientes con COVID-19 severo, debido a

complicaciones trombóticas, se presenta con dolor peneano asociado a la duración de la
erección y si se trata de priapismo intermitente se refiere a una historia de erecciones
recurrentes que no ceden. Aunque no está asociado al COVID-19, el priapismo de flujo alto
se ve retrasado en horas a días desde la injuria inicial (11).

Molestia escrotal o dolor con evidencia radiológica de inflamación de los testículos

y/o el epidídimo es la causa de visita más frecuente, orquitis con evidencia de daño
inflamatorio inmune, esto pudiendo llegar a perjudicar la fertilidad.

En caso de cistitis asociada a COVID-19 refieren a síntomas de tracto urinario inferior

como aumento de la frecuencia urinaria y nicturia, la presencia de fiebre puede ser un
síntoma importante de urosepsis en el contexto de diagnóstico diferencial de COVID-19 (12).

En un caso clínico el paciente ingresó con historia de 2 semanas de pirexia, tos y

disnea, y comorbilidades cardiacas y metabólicas (DM2 y anemia ferropénica), presenta
hipoxemia, taquipnea, estado hemodinámico comprometido, consolidaciones en el hemitórax
derecho y opacificaciones. Subsecuentemente, presenta sangrado peneano menor y
parafimosis, posteriormente a las horas priapismo doloroso con cuerpo cavernoso rígido y
apariencia oscura, sugiriendo priapismo de bajo flujo (isquémica) (13).

En algunos casos se ha visto asociación a hiperplasia prostática benigna, insuficiencia

renal crónica, además de diabetes mellitus, presentándose con náusea y fatiga, y diagnóstico
de COVID-19 ocho días previos a la presentación, al séptimo día de hospitalización se
presenta la erección por más de 4 horas sin medicamentos asociados a la presentación, se
drena la sangre retirando la erección, pero se repitió durante los 3 días seguidos de manera
recurrente. El paciente se encontraba con profilaxis antitrombótica, y falleció como en el caso
anterior días posteriores a la hospitalización (14).

Se describe el rol de trombosis, desregulación de la cascada de coagulación y

coagulación intravascular diseminada aguda (CID) como patologías compartidas en el
priapismo e infección de COVID-19. Se debe vigilar las manifestaciones extrapulmonares y
los fenómenos protrombóticos afectan la vasculatura distal de la misma manera que el
priapismo de bajo flujo (15).

Diagnóstico

La principal para iniciar el tratamiento es determinar la hemodinámica del priapismo

si es isquémico o no isquémico, se sospecha de isquemia si el paciente tiene dolor peneano
progresivo, asociado a la duración de la erección, o usado algún fármaco asociado al
priapismo, tiene anemia drepanocítica o alguna discrasia sanguínea, condición neurológica
que afecte la médula espinal. La historia del priapismo intermitente es de episodios
recurrentes de erecciones prolongadas, usualmente de erecciones de mañana o sexualmente
estimuladas. Las asociadas al SARS-CoV-2 son las dos anteriores, isquémica e intermitentes,
aún así cabe mencionar la diferenciación con la no isquémica donde no hay dolor, la duración
de la erección no está acompañada al malestar progresivo, y hay historia de lesión o trauma
durante el coito, trauma contuso al pene o perineo, inyección peneana, cirugía peneana o
procedimiento diagnóstico de vasos pélvicos o peneanos.

El examen físico incluye inspección y palpación para determinar la extensión y grado

de tumescencia y rigidez, intervención de los cuerpos cavernosos, glande y cuerpo esponjoso,
presencia de dolor, evidencia de trauma en el perineo. Si el examen físico determina que el
pene está entumecido, parcialmente erecto, sin dolor, se sospecha de priapismo de alto flujo,
no isquémico.

La gasometría del cuerpo por aspiración es recomendada en la evaluación de

emergencia, para diferenciar entre los tipos.
Tabla 1. Valores normales en gasometría arterial vs. en priapismo isquémico (primer
aspirado del cuerpo).

Imagenología por ultrasonografía doppler del pene y perineo es recomendada si está

disponible, los paciente con priapismo isquémico no tendrán flujo sanguíneo en las arterias
cavernosas, el retorno de las arterias cavernosas será acompañado de la detumescencia.
Pacientes con priapismo no isquémico tendrá un flujo sanguíneo alto detectables en las
arterias cavernosas y permite localizar el lugar del trauma. El uso de resonancia magnética se
ha planteado en tres casos, para fístula arteriolar sinusoidal bien establecida, la segunda para
el priapismo isquémico y demostrar la presencia y la extensión del trombo e infartación del
tejido muscular liso del cuerpo, y el tercero para metástasis del cuerpo (16).

Imagen 1. Ultrasonido doppler color de priapismo isquémico (bajo flujo) A. Transversal

muestra el flujo en la vena dorsal del pene (V) y la arteria (A), no hay flujo en el cuerpo
cavernoso. B. Longitudinal.
Imágen 2. Ultrasonido doppler color de priapismo no isquémico (alto flujo). El cuerpo
cavernoso derecho demuestra un lago vascular dilatado con flujo turbulento y velocidad de
flujo alto sugestivo de fístula arteriovenosa. La arteria cavernosa derecha demuestra una
velocidad sistólica pico alta (PSV=47 cm/seg) A. Transversal B. Longitudinal.

El virus SARS-CoV-2 se ha encontrado infrecuentemente en la orina de los pacientes

infectados, en alrededor del 4.5%. PCR por hisopado faríngeo para confirmar SARS-CoV-2.
Ultrasonido por orquitis, epididimitis, en laboratorio se podría ver alteración de la
concentración espermática y su motilidad, uroanálisis normal (12, 13).

En el caso de un paciente el examen físico inicial y gasometría no fueron consistentes

con el priapismo isquémico, por eso se obtuvo ultrasonido peneano para asegurarse de que no
se trataba de priapismo de alto flujo potencialmente relacionado a la cateterización
dificultosa, el ultrasonido demostró flujo arterial corpuscular disminuido con flujo diastólico
reverso, sugestivo de isquemia en lugar de priapismo no isquémico, que fue confirmado
consecuentemente por gasometría. La evaluación continua se puede ver complicada por la
utilización de posicionamiento prono para mejorar la ventilación (17).

Tratamiento

“Teniendo en cuenta la disponibilidad limitada de anestesiólogos y ventiladores

durante la pandemia de COVID-19, incluso en el manejo de condiciones urológicas urgentes
es preferible adoptar aquellos procedimientos que se pueden realizar bajo anestesia local”
(17).

En un caso de priapismo en un hombre ingresado en UCI por SDRA por COVID-19

se lo manejo con aspiración e irrigación corporal. Se evacuaron aproximadamente 75 cc de
sangre oscura, lo que provocó la flacidez del pene. Una gasometría corporal se encontró
compatible con isquemia con un pH < 6,8, pCO2 = 86 y una paO2 = 19. Durante los
siguientes tres días, el paciente requirió tres procedimientos adicionales de aspiración e
irrigación debido al priapismo recurrente, y cada vez se drenó sangre oscura. Una
combinación de inyección intracavernosa de fenilefrina y aspiración el día 10 en el hospital
condujo a la resolución de su priapismo (14).
 En otro caso, en un paciente de 74 años, seguido en hematología clínica durante 09
meses por leucemia linfocítica crónica (LLC) bajo rituximab. En su historia el paciente no
refiere episodios de priapismo. Fue hospitalizado en estructura privada por tos seca, disnea de
esfuerzo, astenia y fiebre de 39°C de una semana de evolución. Dado el contexto de la
pandemia de COVID-19, se realizó una prueba PCR y se confirmó el diagnóstico de
COVID-19. El paciente recibió tratamiento anticoagulante preventivo (enoxaparina 4000
UI/0,4 ml al día) y oxigenoterapia. Después de 3 días de hospitalización, el paciente
desarrolló un priapismo agudo de bajo flujo con consistencia dura o incluso leñosa de los dos
cuerpos cavernosos mientras que el glande estaba blando. Inicialmente se suspendió el
tratamiento anticoagulante. El estudio biológico reveló anemia con hemoglobina de 8 g/dl,
trombocitopenia con plaquetas de 99.000/ul, hiperlinfocitosis de 155.000/ul. A las 24 horas se
puso en marcha un dispositivo quirúrgico establecido a nivel de HALD, que permitió operar
al paciente y realizar una detumescencia del pene tras una anastomosis cavernoso-esponjosa
distal según Al-Ghorab. Así transcurrieron 72 horas entre el inicio del priapismo y su manejo
quirúrgico. Al cabo de una semana el paciente fallece en un cuadro de dificultad respiratoria
y alteración de la conciencia. (18)

Cada urólogo debe tomar la mejor decisión para el paciente teniendo en cuenta la
demora aceptable y la repercusión en cuanto a la calidad de vida antes del manejo quirúrgico,
los parámetros de riesgo COVID, la factibilidad técnica y anestésica y la posibilidad
estructural del procedimiento a asegurar. una ruta dedicada específica durante la crisis de
salud de COVID-19. (19)

Discusión

El priapismo se define como una erección del pene que persiste más de 4 horas y no
está relacionada con el interés o la estimulación sexual. Los mecanismos fisiopatológicos se
clasifican en isquémicos, arteriales o tartamudos. El priapismo isquémico es la forma más
común. El mecanismo del priapismo isquémico es la relajación persistente del músculo liso
corporal que induce la compresión de la vena subtúnica e impide el flujo de salida sinusoidal.
Una vez que la presión intracorporal aumenta por encima de la presión arterial media de las
arterias cavernosas, no puede producirse ningún flujo de entrada de sangre. El priapismo
arterial es raro y se relaciona principalmente con un traumatismo local. El priapismo
tartamudo es el resultado de factores obvios, como una crisis aguda de células falciformes.
Además de las complicaciones locales inmediatas específicamente relacionadas con el
mecanismo isquémico, se pueden esperar complicaciones a largo plazo en todas las
presentaciones. Por lo tanto, la identificación y el manejo del priapismo isquémico es una
emergencia médica. (20)

La presentación clínica, los hallazgos de gases en sangre y la presencia de coágulos de

sangre oscuros en la aspiración de sangre cavernosa respaldan fuertemente el priapismo
relacionado con la isquemia. El único hallazgo sorprendente de una medición de presión
parcial de oxígeno cavernoso por encima de 30 mmHg puede explicarse fácilmente por el 40
% de FiO2. No se identificó ningún diagnóstico alternativo a la isquemia: el priapismo fue
inaugural y los pacientes no recibieron tratamientos conocidos por promover el priapismo,
como la sedación con propofol.

Además, en pacientes con infección por SARS-CoV-2 se han identificado

complicaciones tromboembólicas en el momento del ingreso hospitalario. De hecho, los
pacientes con COVID-19 demuestran la presencia simultánea de todos los elementos de la
tríada de Virchow que promueven la trombosis local. (1)

Conclusión

El manejo de las patologías andrológicas y la medicina sexual debe adaptarse al

contexto de la crisis del COVID-19. La presentación clínica y de laboratorio en pacientes
sugiere fuertemente priapismo relacionado con la infección por SARS-CoV-2. Esta
emergencia médica debe ser reconocida por los profesionales de la salud y tratada con
prontitud para prevenir complicaciones funcionales inmediatas y crónicas.
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