F-DJ-PT-01-5

VINCULACIÓN DE COLABORADORES V.0 23/08/2023

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(Todos los espacios deben ser diligenciados, en caso de que algún campo no aplique por favor indicarlo de la siguiente manera (N/A))
TIPO DE CONTRATO
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO NUEVO ACTUALIZACIÓN
POR HORAS

D M A TIEMPO COMPLETO

EN MISIÓN
INFORMACIÓN BÁSICA PERSONA NATURAL
NOMBRES Y
APELLIDOS

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD

CC Pasaporte CE CIUDAD
FECHA Y LUGAR DE
EXPEDICIÓN DEPARTAMENTO

CORREO
TELÉFONO DIRECCIÓN DE DOMICILIO
ELECTRÓNICO

CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN ACADÉMICA

NIVEL DE ESTUDIO INSTITUCIÓN ACADÉMICA

PRIMARIA

BACHILLERATO

UNIVERSIDAD

POSGRADO

COMPOSICIÓN FAMILIAR
Por favor, relacione la composición de su familia, declarando especialmente aquellos miembros que de acuerdo con el Decreto 830 del 2021 son Personas
Expuestas Políticamente, es decir, que ostentan un cargo dentro de la administración pública estatal.

¿Tiene categoria
PEP?
PARENTESCO
TIPO DE Según Decreto 830 de
NOMBRE/RAZON SOCIAL NÚMERO 2021
DOCUMENTO
Ej: padre, madre, conyuge,
SI NO
etc.

En caso de no poder suministrar esta

información por favor indicar las razones:
 DECLARACIÓN PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA
PEP Son aquellas personas naturales que durante el período en el que ocupen sus cargos y durante los dos (2) años siguientes a su dejación, renuncia, despido
o declaración de insubsistencia del nombramiento, o de cualquier otra forma de desvinculación y tengan alguno de los cargos que se mencionan a continuación,
serán catalogadas como Personas Expuestas Políticamente ´´PEP´´. Los cargos PEP estan descritos en el Decreto 830 de 2021.

Yo ____________________________ con C.C. _______________ obrando como:

_____Persona natural
_____Representante Legal de la persona jurídica __________________________ con NIT ________________,
Declaro que SI___ o NO___ soy una persona Públicamente Expuesta (PEP).

Bajo la(s) siguiente(s) condición(es):

SI NO
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos?

¿Ejerce algun grado de poder público?

El pago de servicio o comprar del bien va ser con recursos públicos:

Goza de reconocimiento público

¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiación del terrorismo o corrupción?

¿Es usted conyuge, compañero permanente, familiar hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primer civil, o tiene relación como
asociado cercano de una persona que ocupa un cargo público de la categoria PEP? Si la respuesta es si por favor diligenciar:
*Conyuge o compañero permanente; padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos; padre, madre, hijos, abuelos, nietos, hermanos del conyugue o compañero/a
permanente y/o hijos adoptivos o padres adoptivos. Los cargos PEP estan descritos en el Decreto 830 de 2021.

CARGO OCUPADO /
PARENTESCO NOMBRE Y APELLIDOS TIPO Y No. DE IDENTIFICACIÓN
ENTIDAD

INFORMACIÓN FINANCIERA

Actividad económica Valor percibido por esta actividad Valor percibido por esta actividad
Actividad económica secundaria
principal económica económica

Patrimonio ¿Posee cuentas en el exterior? ¿En que país o paises?

Si No
EXPORTADOR E
EXPORTADOR IMPORTADOR
¿Qué actividades en moneda IMPORTADOS Otro,
extrajera realiza? PAGO DE ¿Cuál?
PRESTAMOS INVERSIONES
SERVICIOS
Moneda País Ciudad Tipo de producto Nombre de la empresa

¿Realiza transacciones en activos

Si No
virtuales?
¿Cuales?
¿Es proveedor de activos virtuales? Si No

INFORMACIÓN BANCARIA
Tipo de producto Número de Cuenta Bancaria

Entidad Ciudad Departamento País Observaciones

 DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
1.ORIGEN DE FONDOS Y /O BIENES: conforme a la información ingresada, actuando en nombre propio, pretendiendo vincularme laboralmente con la empresa o
mantener el vinculo laboral, de manera voluntaria y confirmando que todo lo aquí consignado es cierto. Realizo la siguiente declaración de origen de fondos y/o
bienes:1). Que los recursos de mi propiedad son de origen licito y provienen de las siguientes actividades (detalle, ocupación, oficio, actividad, negocio,
etc.)______________________________________________________________ 2). Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relación comercial con
VIDAMEDICAL no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas; 3). Que mis recursos o lo de quien represento no
provienen de ninguna de las actividades ilícitas contempladas en el código penal y aquellos que eventualmente recibiré por ejecución del mismo no serán
destinados a financiar ninguna actividad ilícita. 4). No admitiré que terceros efectúen en mi nombre operaciones con fondos provenientes de las actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o lo adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales
actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
2. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: autorizo a VIDAMEDICAL, a que con fines de conocimiento estadísticos y de información entre empresas y las
autoridades competentes consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las Centrales de Datos que considere necesario o a cualquier otra entidad
autorizada, la información derivada del vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado al
concesionario o se le otorgue en el futuro, así como de novedades y demás servicios que surjan del contrato del cual ambas partes, declaran conocer y aceptar
en todas sus partes. En cumplimiento de las normas vigentes se garantiza la Protección de Derechos Fundamentales de la persona, en el caso particular de
habeas data, la intimidad, el buen nombre, la imagen y la autonomía; manteniendo en todas las actuaciones relacionadas con el manejo de información
personal, el estricto acatamiento de los principios previstos en el Artículo 4º- 6º de la Ley 1581 de 2012 y disposiciones que le reglamenten o modifiquen.
Teniendo en cuenta que en la prestación de servicios puede requerirse la recopilación, uso y tratamiento de algunos datos del CLIENTE y/o de sus directivos o
PROVEEDOR y/o sus directivos, dependientes, empleados o contratistas, para incorporar en la base de datos la información que sea suministrada necesaria para
el cumplimiento de las actividades propias del servicio contratado. VIDAMEDICAL pueden verificar, reportar y conservar la información suministrada, así como, el
tratamiento de la misma, con el fin de dar cumplimiento a las normas exigidas por la superintendencia de sociedades y excepcionalmente compartir, a efectos de
cumplir a cabalidad con el servicio contratado, la información recaudada a través del proceso de conocimiento de la contraparte (cliente/proveedor), la cual EL
CLIENTE / PROVEEDOR autoriza entregar a terceros actores proveedores cuando ellos lo exijan como requisito previo para la prestación del servicio. Declaro que
con la firma de este documento, manifiesto que acepto y he sido informado sobre le tratamiento y las condiciones, finalidades y derechos que me asisten como
titular, especialmente, el derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales y a su vez a revocar la autorización o a solicitar la supresión de la misma,
los cuales puedo ejercer a través de los canales dispuestos por VIDAMEDICAL teniendo en cuenta la normatividad vigente.
3. CONSULTA Y REPORTE DE INFORMACIÓN: yo (el firmante), con documento y número de identificación relacionado en el presente documento, expresamente
autorizo a la VIDAMEDICAL BOGOTA IPS SAS para que: obtenga información y las referencias relativas a mi persona, ya sea que actúe en nombre propio o a
nombre de untercero (en calidad de Representante Legal) de la persona jurídica que represento, de las personas naturales o jurídicas relacionadas en el
certificado de existencia y representación legal expedido por la cámara de comercio, RUT, contador, Revisor Fiscal o quien haga sus veces, referencia comercial
y bancarias, como antecedentes disciplinarios, penales, fiscales, financieros en listas de seguridad internacionales y autorizo reportar a los entes de control
operaciones sospechosas, inusuales y/o intentadas.
4. DECLARACIÓN: 1). Manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información y documentación anexa a este formulario para el proceso
de identificación del cliente/proveedor son veraz y verificable, autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación
alguna. 2). Me obligo a actualizar la información y documentación que fuere requerida por la VIDAMEDICAL al menos una vez al año, o antes, en caso de
modificaciones o variaciones de la misma, o si VIDAMEDICAL. lo solicita. VIDAMEDICAL se reserva el derecho de solicitar la información y documentación
adicional que se requiera, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en la Ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción), el capítulo X de la
circular básica jurídica de la Superintendencia de Sociedades y demás normas legales concordantes. 3). En el caso de infracción de cualquiera de los numerales
contenidos en este documento, eximo a VIDAMEDICAL de toda responsabilidad que se derive, por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere
proporcionado en este documento, o de la violación del mismo. 4). Declaro que me comprometo a dar cumplimiento de las leyes en materia del servicio
adquirido y, específicamente, a prevenir que a través de mi producto o servicio se realicen operaciones de Lavado de activos, contrabando o financiación del
terrorismo, proliferación de armas de destrucción masiva. Me comprometo a atender las recomendaciones que, en materia de Lavado de activos, financiación del
terrorismo, financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva o contrabando sean realizadas por las autoridades colombianas. (UIAF,
SuperSociedades, DIAN, Fiscalia General de la Nación). 5). Me comprometo a contar con procedimientos de seguridad que eviten cualquier acto que pueda
involucrarme en actividades delictivas. Me comprometo a la realización de una idónea selección y contratación de personal para asegurar que cuento con
personal no solo competente, sino confiable, sin antecedentes y de pulcro comportamiento. Me comprometo a permitir a VIDAMEDICAL.., y a su equipo de
seguridad al desarrollo de auditorías o evaluaciones de seguridad bajo los estándares establecidos por la compañía poniendo a su disposición la información,
instalaciones y evidencias.Asimismo, declaro que la información consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en
estos documentos podrá ocasionar el rechazo de la misma y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción o registro. 5).
Declaro que no tengo conocimiento de que existe contra mí investigaciones penales, disciplinarias o fiscales, procesos o sanciones penales por delitos dolosos,
estando VIDAMEDICAL facultado para efectuar las verificaciones y monitoreos que considere pertinentes en bases de datos o informaciones públicas nacionales
o internacionales y para dar por terminada cualquier relación comercial o contractual, si verifica y encuentra que yo tengo investigaciones o procesos
relacionados con delitos asociados a lavado de activos y financiamiento del terrorismo, financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva o existen
informaciones en dichas bases de datos públicas que puedan colocar a VIDAMEDICAL frente a un riesgo legal, de contagio o reputacional. 6). Autorizo a
VIDAMEDICAL a consultar las listas públicas establecidas para el control de LA/FT/FPADM, así como las centrales de información y/o bases de datos públicas,
correspondiente a la persona jurídica que represento y las partes relacionadas. Para el caso de personas jurídicas, entiendo que la consulta se realiza, tanto de la
persona jurídica, como para los representantes legales y accionistas con participación igual o superior al 5% del capital social. Manifiesto que cualquier variación
en la información suministrada será puesta en conocimiento de VIDAMEDICAL

FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

_____________________________________________________________________________________
Firma del solicitante
CC
HUELLA
NOMBRE
Persona Natural
Fotocopia del documento de identidad.
Formulario de vinculación firmado y con huella.
Copia de los certificados de estudio.
 ESPACIO EXCLUSIVO PARA VIDAMEDICAL BOGOTA IPS SAS
VERIFICACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE DATOS Y REFERENCIA SI NO
1. Se han realizado las respectivas verificaciones frente a las listas, de acuerdo con la normatividad interna y externa.
2. La veracidad de la información y la documentación fue verificada y se han seguido los procedimientos descritos en el manual para el
conocimiento de éste.
3. Se han confirmado certificaciones.
4. Se ha cumplido con las políticas y procedimientos para la prevención de lavado de activos y financiación del terrorismo, acorde con
la normatividad interna y externa.
Lugar: Hora: Día Mes Año
Responsa Fecha:
Cargo:
ble:
OBSERVACIONES
 CONTROL DE CAMBIOS

Versión Descripción del cambio Fecha Elaborado por Aprobado por

Oficial de
0 Versión original 8/23/2023 Gerente
cumplimiento