VERSIÓN 3

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES DE TRABAJO

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DATOS GENERALES SOBRE EL INCIDENTE

FECHA DEL DIA MES AÑO HORA DIA SITIO DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE
INCIDENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (Si aplica) CEDULA EDAD

OCUPACIÓN
HABITUAL
TRABAJO QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL INCIDENTE:

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CÉDULA TELEFONO

ANALISIS DE CAUSAS DEL INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
Marque con una "x" al lado derecho la causa seleccionada
ACCIONES SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Condiciones Ambientales peligrosas: gases, polvos,
Actitud inadecuada hacia el trabajo AS1 CS1
humos, emanación esmetálicas, vapores.
Influencia de alcohol y otras drogas AS2 Contacto con energía eléctrica CS2
Almacenamiento Incorrecto AS3 Deficiencia de equipos de emergencia CS3
Distracción en la tarea, no asegurar AS4 Diseño inadecuado de equipo o herramienta CS4
Omitir el uso de elementos protección adecuados AS5 Equipos defectosos o sin mantenimiento CS5
Uso de herramienta inapropiada para la tarea AS6 Exposición a ruido CS6
Manipulación incorrecta o inadecuada de cargas AS7 Exposición a temperatura extrema CS7
Juegos o bromas AS8 Falta de protección en equipo CS8
Instalación incorrecta de carga AS9 Falta de señalización CS9
No utilizar y/o obstruir el dispositivo de seguridad AS10 Iluminación inadecuada por defecto o exceso CS10
Desconoce el procedimiento de seguridad AS11 Intervención de equipos en movimiento o sin asegurar CS11
Trabajo a alta velocidad AS12 Establecimiento de metas de producción CS12
Operación no autorizada AS13 Falta de señalización CS13
Postura inadecuada, forzada o peligrosa AS14 Trabajo en medio o cerca del tránsito CS14
Desconoce el procedimiento de transporte AS15 Ubicación del puesto peligrosa o inadecuada CS15
Supresión de guardas o dispositivos de seguridad AS16 Ventilación deficiente CS16
Personas violentas AS17 Difultades de orden público CS17
Costumbres inseguras AS18 Labores en zona restringida CS18
Manejo de equipo sin autorización AS19 Almacenamiento inadecuado CS19
Ausencia de inspección previa de la actividad AS20 Ausencia o deficiencia de guardas o barreras CS20
Asumir la actividad sin acompañante AS21 No asignación de EPP adecuados CS21
Fallas de advertencia o comunicación AS22 Hábitos posturales inadecuados CS22
Deficiencias en el aislamiento AS23 Peligro de incendio o explosión CS23
Utilizar equipos defectuosos AS24 Area congestionada o restringida para desenvolverse CS24
Movimiento incorrecto de equipos AS25 Sistemas de advertencia insuficientes. CS25
Omitir el bloqueo del equipo que no está en uso AS26 Control inadecuado del tráfico CS26
No obedecer las señales o signos del control del tráfico AS27 Riesgo de transporte público CS27
No guardar la distancia AS28 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas CS28
Errores de conducción AS29 Desorden desaseo CS29
Otras AS30 Otras CS30

DESCRIPCIÓN DE CAUSAS BÁSICAS

Marque con una "x" al lado derecho la causa seleccionada
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
Capacidad física deficiente FP1 Abuso, mal uso y/o maltrato FA1
Defecto corporal que limita el movimiento FP2 Control o diseño inadecuado FA2
Disturbios emocionales FP3 Desgaste de equipos o herramientas, sin mantenimiento FA3
Desconcentración, desconocimiento FP4 Falta de orden y aseo FA4
Temores, fobias FP5 Falta de capacitación, inducción o reinducción FA5
Desmotivación FP6 Liderazgo y/o supervisión inadecuada FA6
Deficiencia sensitiva (olfato, auditiva, tacto, equilibrio) FP7 Compras inadecuadas por tiempo, calidad, adaptabilidad FA7
Enfermedades FP8 Ingeniería inadecuada para locaciones, diseños, procedimFA8
Exceso de confianza FP9 No hay diseño de estándares de seguridad FA9
Falta de habilidad FP10 Sin política de mantenimiento o incumplimineto de esta FA10
Falta de conocimiento FP11 Repuestos y / o adquisiciones deficientes FA11
Fatiga por larga jornada a falta de descanso FP12 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos. FA12
Peticiones conflictivas FP13 Supervisión deficiente, sin inspección preoperacional. FA13
Falla de memoria FP14 Falta de entrenamiento y/o actualización FA14
Tensión, estrés FP15 Conducta o practica inadecuada permitida. FA15
Dificultad para aprender FP16 Otros, describa: FA16
Poca aptitud mecánica FP17 Herramientas / equipos inadecuados FA17
Motivación inadecuada FP18 Mantenimiento inadecuado FA18

Exigencia excesiva en el ahorro o tiempo de recursos FP19 Selección inadecuada del personal respecto al trabajo FA19
requerido
Intento incorrecto de ganar méritos FP20 Transporte incorrecto de los materiales FA20
Otras: FP21 Otras: FA21

PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
FECHA DE
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR RESPONSABLE
EJECUCIÓN