COVID 19

INTRODUCCIÓN
Definición -> ¿qué es sars-cov- 2 y qué es coviD-19?

La enfermedad por Coronavirus 2019, (Coronavirus Disease 2019, COVID-19), es el nombre

dado a la patología causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio
Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-2).

Historia
● En 2002 y 2012, respectivamente, dos coronavirus altamente patógenos con origen
zoonótico, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el
coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), emergieron en
humanos y causaron enfermedades respiratorias fatales, lo que convirtió a los
coronavirus emergentes en un problema de salud pública.
● A finales de diciembre de 2019, varios establecimientos de salud en Wuhan, en la
provincia de Hubei en China, informaron grupos de pacientes con neumonía de causa
desconocida.. De manera similar a los pacientes con SARS y MERS, estos pacientes
presentaron síntomas de neumonía viral, incluyendo fiebre, tos y malestar torácico, y
en casos severos disnea e infiltración pulmonar bilateral. Entre los primeros 27
pacientes hospitalizados documentados, la mayoría de los casos estaban relacionados
epidemiológicamente con el mercado mayorista de mariscos de Huanan, un mercado
húmedo ubicado en el centro de Wuhan, que vende no solo mariscos sino también
animales vivos, incluidas aves de corral y vida silvestre. Según un estudio
retrospectivo, el inicio del primer caso conocido se remonta al 8 de diciembre de 2019
(ref.9). El 31 de diciembre, la Comisión de Salud Municipal de Wuhan notificó al
público sobre un brote de neumonía de causa no identificada e informó a la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
● El día 30 de enero de 2020 la OMS (OMS), ante el rápido incremento en el número de
casos en China, y en otros países principalmente de Asia, lo declara una Emergencia
Sanitaria de Preocupación Internacional
● El 31 de enero de 2020, se habían reportado 11.374 casos, 11.221 en China, pero
además 19 en Tailandia, 17 en Japón, 16 en Singapur, 13 en Hong Kong y 11 en
Corea del Sur, entre otros países de Asia. En ese momento ya se reportaban casos en
Europa y en Norte América, Alemania y Estados Unidos con 7 casos, cada uno.
● El viernes 6 de marzo de 2020, Colombia confirma el primer caso en el país, en la ciudad de
Bogotá.
● La COVID-19 fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) el 11 de marzo de 2020

MICROBIOLOGÍA
Características morfológicas
- Virus ARN envuelto de una sola cadena de sentido positivo
 - Peplómeros en forma de corona
- Forma pleomérica 80-160 nm
- El virión tiene una nucleocápside compuesta de ARN genómico y proteína de
nucleocápsida (N) fosforilada, que está enterrada dentro de las bicapas de fosfolípidos
y cubierta por el cortador de glicoproteína en punta (S). La proteína de membrana (M)
hemaglutinina-esterasa (HE) y la proteína de la envoltura (E) se encuentran entre las
proteínas S en la envoltura del virus.
- La proteína S se divide en dos subunidades, a saber, S1 y S2. La subunidad S1 se
clasificó además en tres dominios, particularmente A, B y C (Angeletti et al.).
Generalmente, el dominio A de la subunidad S1 presente en CoV-OC43 y CoV-
HKU1 se une a los receptores del hospedador (Hulswit et al., 2019). Sin embargo,
MERS-CoV usa dominios A y B para ingresar a la célula al unirse al receptor DPP4
(dipeptidil peptidasa-4) (Park et al., 2019). Mientras que el SARS-CoV-2 y el SARS-
CoV ingresan a la célula diana a través de la interacción directa con el dominio B.
Este, a su vez, se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 humana
(hACE) (Cui et al., 2019). la subunidad S1 de la proteína "S" es responsable de unirse
a los receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina)

Taxonomía
El coronavirus pertenece al orden-nidovirus, familia-coronaviridae, subfamilia-coronavineae,
que se dividieron a su vez en los géneros α, β, ϒ y δ. Entre estos, los géneros α y β de
Coronavirus afectan principalmente a la población humana.

Genoma viral
- Posee entre 26 a 32 kilopares de bases.
- Comparte cerca del 79% de la identidad de secuencia de genoma con SARS-CoV y
50% con MERS-CoV
- Su organización del genoma se comparte con otros betacoronavirus.
 - Los seis marcos de lectura abiertos funcionales (ORF) están dispuestos en orden de 5 ′
a 3 ′: replicasa (ORF1a / ORF1b), pico (S), envoltura (E), membrana (M) y
nucleocápside (N). Además, siete ORF putativos que codifican proteínas accesorias se
intercalan entre los genes estructurales

Entrada del virus a la célula y replicación

● El SARS-CoV-2 ingresa a la célula huésped al unirse con receptores específicos de la

superficie celular, como una enzima convertidora de angiotensina humana (hACE).
● Las subunidades S1 y S2 de las glicoproteínas de punta facilitan el proceso de entrada
y fusión entre el hospedador y la membrana de la célula viral.
● Una vez el virus entra, se desviste y el ARNm genómico viral se introduce en el
citoplasma de la célula huésped. Las dos terceras partes del ARN genómico contienen
dos ORF principalmente ORF1a y ORF1b que se traducen en dos polipéptidos, a
 saber, pp1a y pp1ab, que además dan lugar a 16 no de NSP a través del proceso de
proteólisis. Todas estas proteínas NSP están involucradas en el proceso de replicación
y transcripción. Un tercio del genoma viral restante transcrito en ARN antisentido (3
'a 5'), además, se replicará y se formará en una hebra positiva de longitud completa de
ARN genómico con la ayuda de la actividad replicasa de la ARN polimerasa
dependiente del ARN viral.
● Por otro lado, el ARN antisentido también es capaz de sintetizar varios ARNm
anidados (subgenómicos) de diferentes tamaños a través de una transcripción
discontinua y luego se traduce en proteínas estructurales como la proteína de la
envoltura (E), la proteína de membrana (M), la nucleocápside (N) y las proteínas de
pico (S).
● Estas proteínas estructurales se ensamblan en la nucleocápside y la envoltura viral en
el ER o ERGIC, seguido de la liberación del virus por exocitosis o fusión con la
membrana plasmática.

Fisiopatología

El COVID-19 es una infección viral producida por el SARS-CoV-2, que afecta principalmente las
vías respiratorias bajas, en los casos severos podría producir una respuesta inflamatoria sistémica
masiva y fenómenos trombóticos en diferentes órganos.
El COVID-19 resulta de dos procesos fisiopatológicos interrelacionados (15)
 a) Efecto citopático directo resultante de la infección viral, que predomina en las primeras
etapas de la enfermedad;

b) Respuesta inflamatoria no regulada del huésped, que predomina en las últimas etapas.

La superposición de estos dos procesos fisiopatológicos se traduce fenotípicamente en una evolución en 3 etapas
de la enfermedad(15):

a) Estadio I (fase temprana): es el resultado de la replicación viral que condiciona el efecto

citopático directo y la activación de la respuesta inmune innata, y se caracteriza por la estabilidad
clínica con síntomas leves (p. ej., tos, fiebre, astenia, dolor de cabeza, m¡algia) asociados con
linfopenia y elevación de d-dímeros y LDH;

b) Estadio II (fase pulmonar): resulta de la activación de la respuesta inmune adaptativa que

resulta en una reducción de la viremia, pero inicia una cascada inflamatoria capaz de causar daño
tisular, y se caracteriza por un empeoramiento de la afección respiratoria (con disnea) que puede
condicionar la insuficiencia respiratoria aguda asociada con empeoramiento de linfopenia y
elevación moderada de PCR y transaminasas;

c) Estadio III (fase hiperinflamatoria), caracterizado por insuficiencia multiorgánica

fulminante con empeoramiento frecuente del compromiso pulmonar, resultado de una respuesta
inmune no regulada que condiciona un síndrome de tormenta de citoquinas (14). Este síndrome,
que recuerda a la linfohistiocitosis hemofagocítica secundarias, es potencialmente identificado
por HScore.

TRANSMISIÓN

El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona a través de partículas respiratorias, probablemente de

diversos tamaños, que se liberan cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. Debido a que tanto las partículas
más pequeñas (aerosoles) como las partículas más grandes (gotitas) se concentran en unos pocos metros, la probabilidad de
transmisión disminuye con el distanciamiento físico y el aumento de la ventilación.

Los pacientes pueden ser infecciosos de 1 a 3 días antes de la aparición de los síntomas. Justo antes y poco después de la
aparición de los síntomas, los pacientes tienen niveles virales nasofaríngeos elevados, que luego caen durante un período de
1 a 2 semanas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Recomendaciones de pruebas diagnósticas a:

o Personas asintomáticas con exposición reciente conocida o sospechada al SARS-
CoV-2 para controlar la transmisión.
o Personas con signos o síntomas compatibles con COVID-19
o Personas asintomáticas sin exposición conocida o sospechada al SARS CoV-2 en
entornos especiales que pueden provocar una propagación rápida (p. Ej., Centros de atención
a largo plazo, centros correccionales / de detención, refugios para personas sin hogar,
entornos de trabajo o vivienda en grupo)
o Individuos seleccionados que se someten a pruebas para determinar la resolución de la
infección (p. Ej., Estrategia basada en pruebas para el regreso temprano al trabajo para los
proveedores de atención médica, pacientes inmunodeprimidos)
o Individuos que se someten a pruebas para fines de vigilancia de salud pública para el
SARS-CoV-2.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE CASOS Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE

INFECCIÓN POR SARS-COV-2/COVID-19
Elementos para establecer la gravedad de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19:
Se recomienda incluir como factores de riesgo para mal pronóstico de la enfermedad: en la
evaluación clínica edad mayor de 60 años, tabaquismo y comorbilidades graves (HTA,
diabetes, enfermedad cardiovascular y EPOC). En examen físico, fiebre al ingreso e
insuficiencia respiratoria. En los paraclínicos incluir alteraciones imagenológicas, dímero D
elevado, linfopenia, SOFA score mayor de 6 y PCR elevada.

Categorías clínicas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de acuerdo con la gravedad:

Han sido adaptados por parte de la OMS del documento Gestión clínica de la infección
respiratoria aguda grave cuando se sospecha de infección por MERS-CoV (OMS, 2019):

Complicaciones que pueden presentar los pacientes con infección por SARS CoV-2 /
COVID-19:
Las principales complicaciones asociadas a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, están
dadas de manera sistemática por SDRA, falla renal aguda, disfunción miocárdica y
manifestaciones neurológicas. Teniendo en cuenta de manera adicional las diferentes
infecciones asociadas al cuidado de la salud con especial énfasis en neumonía asociada a
ventilación mecánica.

DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas:

- Pruebas serológicas: No se recomienda realizar diagnósticos por medio de pruebas

serológicas, su uso está recomendado principalmente para tener idea sobre la tasa de
 ataque de la epidemia de manera retrospectiva. Existen 3 pruebas para identificar
anticuerpos:
i) Inmunocromatografía (pruebas en casete)
ii) Inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA)
iii) quimioluminiscencia (CLIA).

Se conoce que la primera línea de defensa durante las infecciones virales es la

inmunoglobulina M (IgM) antes de la generación de inmunoglobulina (IgG) como respuesta
adaptativa que son de mayor afinidad y son importantes para la inmunidad a largo plazo y la
memoria inmunológica, por esta razón la metodología a utilizar para la detección de
anticuerpos debería diferenciar entre IgM e IgG para mejor diferenciación entre los estadios
de la enfermedad y detectar más casos en fase aguda o convalecientes. Identificar la cinética
de la respuesta inmune contra el COVID-19 es determinante en la evolución de la
enfermedad y un apoyo para su diagnóstico.

Las pruebas serológicas IgG/IgM, de acu loerdo con desempeño que han demostrado en las
validaciones, se realizarán en las siguientes personas:
a. Persona con 14 días o más de síntomas en ámbito domiciliario o ambulatorio, de acuerdo al
criterio médico.
b. Persona con 14 días o más de síntomas en grupos poblacionales priorizados.
c. No usar en asintomáticos.
d. No usar para tamizaje.

- RT - PCR: Son las pruebas moleculares, que se basan en la detección del ácido
ribonucleico (ARN) del SARSCoV-2 mediante ensayos de RT-PCR, fundamentada en
la amplificación del genoma del virus. Para el diagnóstico de infección activa por
COVID-19. Estas pruebas detectan la presencia directa del virus y han demostrado
alta sensibilidad y especificidad, no han mostrado reactividad cruzada con otros
coronavirus, ni otros virus respiratorios estacionales; además pueden ser usadas en
cualquier contexto. La carga viral disminuye luego de la fase aguda de la enfermedad,
por esto después del séptimo día (y entre más cercana al día 14º luego de inicio de
síntomas) puede encontrarse falsos negativos.

La prueba RT- PCR es la prueba diagnóstica confirmatoria para la infección por

SARS-CoV-2 (COVID-19). Se realizará prueba molecular RT-PCR SARS-CoV-2 a
las siguientes personas:
a. Persona con probable COVID-19 atendida en el servicio de urgencias.
b. Persona con probable COVID-19 que se encuentre hospitalizada.
c. Persona que fallece por probable COVID-19, en las primeras 6 horas post mortem.
d. Trabajadores de la salud con probable COVID-19 con cualquier grado de
severidad.
 e. Persona atendida en el ámbito domiciliario o ambulatorio que presente
sintomatología de COVID-19 donde no exista disponibilidad de pruebas para
detección de antígeno.
f. Al contacto asintomático no conviviente con el caso confirmado, dentro de un
estudio de cerco epidemiológico.
g. Contacto estrecho de persona fallecida por COVID-19 confirmado.
i. Otras personas que a criterio médico o epidemiológico deberían hacerse la prueba.

Muestra: se prefiere un hisopo nasofaríngeo (NP) de las vías respiratorias superiores .

La RT-PCR se puede realizar en las siguientes muestras (sensibilidad):

• Lavado bronco alveolar (93%)
• Aspirado bronquial o esputo (72%): No se recomienda (esputo) dado que la inducción
de esputo se considera una práctica de alto riesgo (transmisión por gotas) en pacientes
hospitalizados no ventilados.
• hisopado naso y orofaríngeo (63%).

- Prueba de antígeno: Las pruebas de antígeno detectan fragmentos de proteínas virales

de proteínas de muestras recolectadas de la cavidad nasal utilizando hisopos. Las
pruebas de antígeno, realizadas en muestras de hisopos nasales o nasofaríngeos, son
pruebas rápidas y relativamente económicas en el lugar de atención que pueden ser
útiles para la detección en entornos congregantes de alto riesgo, en el diagnóstico de
infección en personas expuestas a un caso conocido de COVID-19. y en el
diagnóstico de infección en pacientes sintomáticos. La sensibilidad es menor que la
RT-PCR; la especificidad es alta. Las pruebas rápidas de antígenos son más sensibles
en individuos que se someten a pruebas durante las primeras etapas de la infección,
cuando la carga viral es generalmente más alta.

Se recomendará en los siguientes casos:

a. Persona con síntomas de menos de 11 días, atendida en ámbito de urgencias u
hospitalización, donde por las condiciones territoriales no se tenga la capacidad para
realizar pruebas moleculares RT-PCR.
b. En los servicios ambulatorios o domiciliarios a personas sintomáticas y grupos de
riesgo priorizados.
c. Al contacto asintomático no conviviente con el caso confirmado, dentro de un
estudio de cerco epidemiológico.
d. Personas que vivan en zonas rurales dispersas.

Imágenes de tórax

En el curso de la enfermedad las alteraciones iniciales corresponden a vidrio esmerilado, que

progresivamente evoluciona a patrón de "empedrado" y consolidación.
La consolidación incrementa hasta las 2 semanas y comienza a resolverse con bandas
parenquimatosas y vidrio esmerilado residual. Los pacientes que progresan a SDRA o cursan
con neumonía en organización pueden tener un curso diferente en los estudios de imágenes.

adenomegalias, líquido pleural y nódulos pequeños → pueden sugerir un diagnóstico

alterno

Las alteraciones imagenológicas descritas en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 pueden

presentarse en pacientes con otras neumonías virales (SARS - MERS e influenza) e incluso
en pacientes con neumonía bacteriana, por lo que resulta indispensable la confirmación de la
etiología por RT - PCR.

La realización de TC en el seguimiento de pacientes con neumonía por

SARS-CoV-2/COVID-19 debe ser considerada de manera individual. En la mayoría de los
casos, la TC se indica en pacientes con curso clínico no esperado, para detectar
complicaciones y debería implicar un cambio en la conducta terapéutica.

El 27 de abri1, la Sociedad Neerlandesa de Radiología publicó un nuevo sistema de reportes e

información para COVID-19 denominado CO-RADS (Tabla), que en base a hallazgos
tomográficos establece una probabilidad de infección por COVID-19, desde muy bajo nivel
de sospecha (CO-RADS 1) hasta muy alto (CO-RADS 5). Los valores de CO-RADS 0 y 6
corresponden respectivamente a calidad insuficiente de la imagen o imágenes incompletas, y
COVID-19 confirmado mediante RT-PCR. Para la construcción de este sistema se utilizaron
105 TC de pacientes analizados por 8 observadores independientes, demostrando un buen
rendimiento para predecir la presencia de COVID-19 en pacientes con síntomas moderados a
severos. La experiencia en su uso aún es limitada debido a lo reciente de su publicación, pero
constituye una alternativa potencial a considerar.

Tabla: CO - RADS para tomografía computada. Abreviaciones: RT-PCR = reacción en

cadena de polimerasa con transcriptasa reversa.
Pruebas complementarias
Marcadores de mal pronóstico:
• Cuadro hemático: Linfopenia (<1000 cel.), neutrofilia (>10.000 cel.)
• LDH elevada (>350 UI/L) → tiene una mortalidad asociada lo suficientemente alta
para considerar marcador de mal pronóstico y considerar paciente de alto riesgo y
considerar vigilancia intrahospitalaria
• PCR elevada (>10 mg/dl) → se cree que tiene relación directa con la gravedad
• dímero D (> 1 mg/ml)
• elevación de bilirrubinas (Bilirrubina total), transaminasas, azoados y troponinas

DEFINICIONES OPERATIVAS

1. Caso sospechoso: Se excluyó en las Orientaciones para la vigilancia de Covid-19

del INS de julio 23 de 2020
● Es toda persona con enfermedad respiratoria aguda, es decir, fiebre y al menos
un signo o síntoma como tos o dificultad para respirar, sin otra etiología que
explique completamente la presentación clínica; Y una historia de viaje a o
residencia en un país, área o territorio que ha informado la transmisión local
de la enfermedad COVID-19 durante los 14 días anteriores al inicio de los
síntomas; O que haya estado en contacto con un caso confirmado o probable
 de enfermedad COVID-19 durante los 14 días anteriores al inicio de los
síntomas; O que la enfermedad respiratoria requiera hospitalización.
● Persona con exposición por contacto estrecho sin protección individual o
potencial múltiple/ sostenida a casos probables o confirmados de COVID-19
pero que aún es asintomática

2. Caso probable:
● Es todo caso sospechoso con cuadro clínico y nexos epidemiológicos muy sugestivos,
donde la prueba de laboratorio no se realizó o su resultado no es concluyente.

3. Caso confirmado:
● Es toda persona con confirmación de laboratorio de infección por el virus SARS-
CoV-2, independientemente de los signos y síntomas clínicos, es decir, que puede
darse en un caso sospechoso o en persona asintomática.

a) Caso asintomático confirmado por laboratorio: caso probable que cumple con alguno
de los siguientes criterios: - RT-PCR para SARS-CoV-2 en pacientes con menos de
14 días desde la fecha de la última exposición no protegida con caso confirmado para
COVID-19.
b) Infección Respiratoria Aguda Leve (equivalente Enfermedad Similar a la Influenza)
(Cód. 345) confirmado por laboratorio: caso sospechoso que cumple con alguno de
los siguientes criterios:
- RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 en pacientes con menos de 14 días desde la
fecha de inicio de síntomas. En los casos que la RT-PCR sea negativa, puede
evaluarse la confirmación de un caso que manifiesta síntomas hace 11 días o más con:
o Prueba serológica positiva de anticuerpos IgM/IgG con 11 días o más desde la fecha
del inicio de síntomas Con la evidencia disponible no se recomienda el uso de pruebas
serológicas en población asintomática excepto que la indagación se establezcan
periodos sintomáticos previos.

c) Infección Respiratoria Aguda Grave confirmado por laboratorio: caso sospechoso que
cumple con alguno de los siguientes criterios:
- RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 en pacientes con menos de 14 días desde la
fecha de inicio de síntomas. En los casos que la RT-PCR sea negativa, el caso puede
ser valorado con los siguientes elementos:
o Prueba serológica positiva de anticuerpos IgM/IgG con 11 días o más desde la fecha
del inicio de síntomas.
o Criterios clínicos tales como los hallazgos radiológicos pulmonares (opacidades
parenquimatosas en vidrio esmerilado o consolidación periférica y de predominio
basal), aumento de dímero D, PCR, ferritina o LDH, así como la linfopenia y la
trombocitopenia.
o Las características como población de riesgo o vulnerable.
d) Caso probable que cumple con uno de los siguientes criterios:
 - RT-PCR positiva para SARS-CoV-2 en pacientes con menos de 14 días desde la
fecha de inicio de síntomas. En los casos que la RT-PCR sea negativa, el caso puede
ser valorado con los siguientes elementos:
o Prueba serológica positiva de anticuerpos IgM/IgG con 11 días o más desde la fecha
del inicio de síntomas
o Criterios clínicos tales como los hallazgos radiológicos pulmonares (opacidades
parenquimatosas en vidrio esmerilado o consolidación periférica y de predominio
basal), aumento de dímero D, PCR, ferritina o LDH, así como la linfopenia y la
trombocitopenia.

4. Contacto estrecho:

¿Qué pacientes con sospecha de infección o infección confirmada por

SARS-CoV-2/COVID-19 deben solicitar servicios médicos? Ver flujograma
Papel de la dexametasona estudio RECOVERY 16 de junio de 2020

Iniciado en marzo del 2020. RECOVERY Y (por sus siglas en inglés Randomised Evaluation
of COVid-19 thERapY ensayo clínico aleatorizado para probar potenciales tratamientos
para COVID-19.
● 11.500 pacientes provenientes de 175 hospitales del NHS (National Health Service)
de Reino Unido
● 8 junio se dejaron de reclutar voluntarios para dexametazona porque ya se había
demostrado algún efecto benéfico.

2104 pacientes fueron aleatorizados para 4321 pacientes aleatorizados a recibir

recibir dexametasona 6mg una vez al día manejo habitual
(VO o IV) por diez días

La dexametasona reduce la mortalidad en La mortalidad a 28 días fue mayor en

- Una tercera parte en los pacientes en
ventilación
- Una quinta parte en los pacientes que sólo
recibieron oxígeno
- No se halló beneficio en aquellos pacientes
aquellos que requirieron ventilación (41%),
intermedia en aquellos que requirieron sólo
oxígeno (25%), y menor en aquellos que no
requirieron intervención respiratoria (13%).
 que no requirieron soporte respiratorio

● 1 de cada 8 muertes en pacientes en ventilación serían prevenidas con el tratamiento

● 1 de cada 25 en pacientes que requieran oxígeno.

“La dexametasona es el primer medicamento que ha mostrado mejorar la supervivencia en

COVID-19. El beneficio en la supervivencia es claro y sustancial en aquellos pacientes que
están lo suficientemente enfermos como para requerir tratamiento con oxígeno, por lo que la
dexametasona deberá convertirse en el tratamiento estándar en dichos pacientes. La
dexametasona es económica, está ampliamente disponible, y podrá ser usada de forma
inmediata para salvar vidas en todo el mundo” Peter Horby investigador.

El ensayo RECOVERY es un ensayo clínico grande, aleatorizado y controlado de posibles

tratamientos para pacientes hospitalizados por COVID-19. Más de 11,500 pacientes han sido
aleatorizados, o a recibir alguno de los tratamientos en los siguientes brazos adicionalmente
al manejo hospitalario habitual, o a no recibir tratamiento adicional al habitual:
- Lopinavir-Ritonavir (comúnmente utilizado para tratar VIH)
- Dexametasona a dosis bajas (un tipo de esteroide, que usualmente se utiliza para
reducir inflamación)
- Hidroxicloroquina (que ha sido suspendida por falta de eficacia)
- Azitromicina (un antibiótico de uso común)
- Tocilizumab (un tratamiento anti-inflamatorio administrado mediante una inyección)
- Plasma convaleciente (obtenido de donadores que se han recuperado de COVID-19 y
que contiene anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2).
En general, la dexametasona redujo la tasa de mortalidad a 28 días en 17% con una tendencia
altamente significativa que muestra el mayor beneficio en aquellos pacientes que requirieron
ventilación . Sin embargo, es importante reconocer que no encontramos evidencia de
beneficio en pacientes que no requirieron oxígeno y no estudiamos pacientes fuera del ámbito
hospitalario. El seguimiento fue completo en más del 94% de los participantes.

Tratamiento de las respuesta inflamatoria aguda

Tratamiento de la respuesta inmunológica responsable de la reacción hiperinflamatoria y las
complicaciones pulmonares de las formas moderadas y graves de la COVID-19.
Un retraso en la aplicación de terapia antiinflamatoria puede influir negativamente en el
resultado de los pacientes cuando empiezan a necesitar tratamiento con oxígeno
● Glucocorticoides actividad antiinflamatoria por bloqueo del factor de transcripción
NF-κB, con la consiguiente disminución de la transcripción y la síntesis de citocinas
pro-inflamatorias IL- 1,2,6,8, TNFα e IFN-γ. Actividad inmunosupresora
disminución del número de linfocitos y a una disminución de la respuesta celular.
Prednisolona VO
Metilprednisolona y dexametasona IV
● Bloqueadores de la IL-6
 - Tocilizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los receptores de la
IL-6, tanto al soluble como al de membrana. Dosis por vía iv: 8 mg/kg cada 4
semanas (vida media: 16 días)
● Bloqueadores de IL-1
- Anakinra: se une al receptor de tipo I de la IL-1 y bloquea la actividad biológica de
la IL-1α e IL-1β. Vida media: 4-6 horas. En ficha técnica, dosis por vía sc:
● Otros
- Colchicina: fármaco con acción antiinflamatoria por su actividad antimigratoria
sobre las células inflamatorias y por disminuir la producción de la IL-1 inducida.
dosis de 0,5-2 mg/día (en función de peso y función renal) por vo

Tratamiento inicial tratamiento inflamatorio

Covid 19 leve
● Requiere tratamiento sintomático con paracetamol y antitusígeno, si la tos es
importante.
● Los AINES no están contraindicados
Covid moderada
● Si el paciente está estable a nivel respiratorio y los parámetro inflamatorios no
aumentan, se puede continuar con manejo sintomático
● Si hay factores de riesgo para desarrollar covid grave: mayoe de 60 años, DM,
cardiomiopatía, neuropatía o inmunosupresión, se administra:
- Glucocorticoides: Dexametasona, a dosis de 6 mg/día (iv o vo, dosis equivalentes a
30 mg de metilprednisolona y 40 mg de prednisona) durante 10 días. También se
puede utilizar metilprednisolona, a dosis de 0,5-2 mg/kg/día durante 3 días
- Colchicina: considerar adicional a los glucocorticoides a dosis de 1-1,5 mg/día
(como dosis de carga) y 0,5-1 mg/día durante un total de 1 a 3 semanas. Se aconseja
ajustar la dosis en función del peso y la función renal del paciente.
● Si hay aumento de los reactantes de fase aguda (PCR/ferritina), considerar el
tratamiento como COVID-19 grave.
Covid grave o crítica
Oxigenoterapia, soporte ventilatorio y adicionar fármacos que pueden ser útiles en este
estadío
- Glucocorticoides:
● Dexametasona, a dosis de 6 mg/día por 10 días
● También, dexametasona a dosis de 20 mg/día durante 5 días seguida de 10 mg/día
durante 5 días más.
● Metilprednisolona (iv), a dosis de 80 mg/día durante 5 días, o 0,5-1 mg/Kg/día o 250
mg/día iv durante 3 días
● Hidrocortisona (iv) a dosis de 50-200 mg/día durante 4-7 días
- Colchicina: dosis de 1-1,5 mg/día durante 3 días, seguida de 0,5-1 mg/d durante 2-3
semanas.
- Tratamiento de segunda línea
 ● Tocilizumab. Dosis única de 8 mg/kg IV. Si después de 12 a 24 horas no hay mejoría
clínica, administrar 2da dosis.
● Anakinra: 100 mg cada 6-8 horas (por vía sc ó iv) durante 3 días, seguido de 100
mg/día durante 10-14 días, según la evolución clínica.

ANTIBIÓTICOS

En un análisis de 191 pacientes con formas severas de SARS-CoV-2 en unidad de cuidado

intensivo 50% de los pacientes que fallecieron cursaron con infección secundaria y 31%
presentaron neumonía asociada a ventilación mecánica. El inicio tardío de antimicrobianos en
sepsis bacteriana incrementa mortalidad, por tanto en pacientes con alta sospecha de
neumonía, incertidumbre de coinfección y formas clínicas que impliquen hospitalización se
debe iniciar terapia antibiótica, acorde a datos locales y guías nacionales o institucionales.

PAPEL DE LA DEXAMETASONA. RECOVERY

Iniciado en marzo del 2020. RECOVERY Y (por sus siglas en inglés Randomised Evaluation
of COVid-19 thERapY ensayo clínico aleatorizado para probar potenciales tratamientos
para COVID-19.
● 11.500 pacientes provenientes de 175 hospitales del NHS (National Health Service)
de Reino Unido
● 8 junio se dejaron de reclutar voluntarios para dexametazona porque ya se había
demostrado algún efecto benéfico.

2104 pacientes fueron aleatorizados para 4321 pacientes aleatorizados a recibir

recibir dexametasona 6mg una vez al día manejo habitual
(VO o IV) por diez días

La dexametasona reduce la mortalidad en La mortalidad a 28 días fue mayor en

- Una tercera parte en los pacientes en
ventilación
- Una quinta parte en los pacientes que sólo
recibieron oxígeno
- No se halló beneficio en aquellos pacientes
que no requirieron soporte respiratorio
aquellos que requirieron ventilación (41%),
intermedia en aquellos que requirieron sólo
oxígeno (25%), y menor en aquellos que no
requirieron intervención respiratoria (13%).

● 1 de cada 8 muertes en pacientes en ventilación serían prevenidas con el tratamiento

● 1 de cada 25 en pacientes que requieran oxígeno.

“La dexametasona es el primer medicamento que ha mostrado mejorar la supervivencia en

COVID-19. El beneficio en la supervivencia es claro y sustancial en aquellos pacientes que
están lo suficientemente enfermos como para requerir tratamiento con oxígeno, por lo que la
dexametasona deberá convertirse en el tratamiento estándar en dichos pacientes. La
dexametasona es económica, está ampliamente disponible, y podrá ser usada de forma
inmediata para salvar vidas en todo el mundo” Peter Horby investigador.

El ensayo RECOVERY es un ensayo clínico grande, aleatorizado y controlado de posibles

tratamientos para pacientes hospitalizados por COVID-19. Más de 11,500 pacientes han sido
aleatorizados, o a recibir alguno de los tratamientos en los siguientes brazos adicionalmente
al manejo hospitalario habitual, o a no recibir tratamiento adicional al habitual:
- Lopinavir-Ritonavir (comúnmente utilizado para tratar VIH)
- Dexametasona a dosis bajas (un tipo de esteroide, que usualmente se utiliza para
reducir inflamación)
- Hidroxicloroquina (que ha sido suspendida por falta de eficacia)
- Azitromicina (un antibiótico de uso común)
- Tocilizumab (un tratamiento anti-inflamatorio administrado mediante una inyección)
- Plasma convaleciente (obtenido de donadores que se han recuperado de COVID-19 y
que contiene anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2).
En general, la dexametasona redujo la tasa de mortalidad a 28 días en 17% (0.83 [0.74 to
0.92]; P=0.0007) con una tendencia altamente significativa que muestra el mayor beneficio
en aquellos pacientes que requirieron ventilación (prueba de tendencia p<0.001). Sin
embargo, es importante reconocer que no encontramos evidencia de beneficio en pacientes
que no requirieron oxígeno y no estudiamos pacientes fuera del ámbito hospitalario. El
seguimiento fue completo en más del 94% de los participantes.

SOPORTE VENTILATORIO

Los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, y es cuando no

responde a la terapia de oxígeno estándar, el momento en el que se debe activar el proceso
para brindar soporte avanzado de oxígeno/ventilación.

Estrategias ventilatorias no invasivas

Los pacientes pueden presentar mayor hipoxemia a pesar de la administración de oxígeno a
través de una máscara facial con bolsa de reserva (tasas de flujo de 10-15 L / min, flujo
mínimo para inflar la bolsa; FiO2 0,6 - 0,95).

En la última definición de SDRA de Berlín, se establecieron como criterios:

Se recomienda iniciar soporte respiratorio en insuficiencia respiratoria aguda secundaria a
SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con:
● Criterios clínicos: Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y/o uso
de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
● Taquipnea mayor de 30 rpm.
● Criterios gasométricos: PaO2/FiO2 <200 pH< 7,35 con PaCO2>45 mm Hg.

El manejo se debe llevar a cabo de manera ascendente (cuando el estado del paciente lo
permita). Iniciando con dispositivos de bajo flujo, alto flujo, cánula de alto flujo, ventilación
mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva y por último terapia de
oxigenación extracorpórea (ECMO).
Tenemos:

Dispositivos de terapia de oxígeno de bajo flujo:

→ Cánula nasal: maneja flujos 1-6 lt/min aportando FiO2 entre 24-40%.
→ Máscara facial simple: flujos entre 5-10 lt/ 2 min con FiO2 entre 35-55%.

Dispositivos de terapia de oxígeno de alto flujo:

→ Máscara de no reinhalación: (se diferencia de la máscara simple en el uso de un
reservorio (1000 mililitros)) con flujos de 10-15 lt/min aportando un FiO2 entre
80-95%. Máscara de reinhalación: no tiene válvula exhalatoria entre la máscara y
el reservorio, permitiendo que el oxígeno inspirado y el aire exhalado se almacene
en el reservorio.
→ Máscara Venturi: permite entregar una FiO más precisa, tiene diferentes
puertos según la necesidad de FiO 2 van desde 24% al 50%.
→ Cánula nasal de alto flujo (CNAF): tiene un 2do generador de flujo que puede
llegar hasta 60 lt/min a una FiO entre 0,3 y 1,0, con humedad relativa de 100% y a
una temperatura de 37º C. Mejora la capacidad residual, el movimiento
mucociliar, y reduce el trabajo respiratorio.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): procedimiento en el cual no se utiliza para la

conexión paciente-ventilador ningún implemento como tubo endotraqueal o cánula de
traqueostomía, sino a través de una máscara nasal, facial o un sistema de cascolas. Las GPC
no la recomiendan de rutina, y la proponen solamente en paciente que tiene SDRA temprano
con PaFiO entre 300 mmHg - 200 mmHg.
● La Sociedad Española de Medicina Crítica propone su uso en el contexto de las
siguientes consideraciones:
- PaO2/ FiO2> 100 mmhg, APACHE < 20 puntos, solamente por un equipo
especializado y en UCI, determinar intubación orotraqueal precoz si después
de una hora no mejora los signos de dificultad respiratoria (frecuencia
respiratoria y utilización de músculos accesorios) o de oxigenación.
APACHE ES UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD O GRAVEDAD DE
ENFERMEDADES USADO EN UCI.
Este tipo de terapias no invasivas han generado controversia sobre el riesgo de producir
aerosoles, pudiendo infectar a los demás pacientes y/o personal de la salud, es por ello las
divergencias entre las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas. En la
siguiente tabla hay unas aproximaciones del aire máximo exhalado según el dispositivo
de administración de oxígeno e interfase en caso de VMNI. Algunos autores recomiendan
usar en lo posible la interfase tipo Helmet, por menor riesgo de dispersión de aerosoles.

Lesión autoinflingida por el paciente

En los pacientes que hacen falla respiratoria secundaria a infección por SARS-CoV-2 se
evidencian dos patrones diferentes a nivel de su distensibilidad pulmonar.

Patrón “L” Low:

· Baja elastancia pulmonar.
· Baja relación ventilación perfusión.
· Bajo peso pulmonar.
· Bajo reclutamiento

Patrón “H” High:

· Alta elastancia pulmonar.
· Elevado shunt de derecha a izquierda.
· Alto peso pulmonar.
· Alto reclutamiento.

La evolución de estos fenotipos se puede dar por el curso de la enfermedad o por la presencia
de lesión pulmonar auto inducida (P-SILI), fenómeno asociado a la ventilación mecánica
no invasiva.
Segundo golpe: concepto que se presenta cuando hay respiraciones espontáneas y esfuerzos
inspiratorios asociados a aumento del Vt y elevadas presiones transpulmonares, promoviendo
la lesión.
● La distribución heterogénea de la presión pleural genera el fenómeno de pendelluft
(movimiento de aire alveolar de una región del pulmón a otra sin aumento del Vt).
● Aumenta la presión transmural vascular pulmonar con un edema pulmonar por fuga
vascular.
De esta manera se condiciona para que el paciente ingrese a un círculo que perpetúa
la lesión pulmonar.

¿Cuándo intubar?

La OMS recomienda la intubación orotraqueal en pacientes con:

Falla respiratoria hipoxémica que curse con inestabilidad hemodinámica, incapacidad de
proteger vía aérea, fallo multiorgánico, compromiso de su estado neurológico, y ausencia de
respuesta al soporte no invasivo en las primeras horas.

Actualmente, se recomienda la intubación orotraqueal temprana si:

Hay evidencia de un trastorno de la oxigenación (generalmente con PaO2 /FiO < a

150 mmhg), compromiso hemodinámico, seguimiento del índice de ROX a las 2, 6 y
12 horas si se usa CNAF o HACOR score tempranamente (1 hora) si se considera el
uso de ventilación mecánica no invasiva aunado a un esfuerzo respiratorio excesivo y
persistente.

Soporte respiratorio invasivo:

La lesión dada como resultante entre la interacción entre como el ventilador entrega la
ventilación y como el pulmón recibe esta, se conoce como lesión inducida por la ventilación
mecánica (VILI).

La infección por COVID-19 induce vasoplejia (refractariedad de la vasodilatación),

alteración en la relación V/Q e hipoxemia, como consecuencia de ello hay un aumento
pronunciado del drive respiratorio y esfuerzos inspiratorios. El “VILI Vortex”, es un ciclo de
eventos que nos conduce a un aumento de la lesión pulmonar, y para evitar llegar a ello
debemos hacer un uso racional del soporte ventilatorio no invasiva e invasivo, y una
optimización del abordaje de la sedación, analgesia y relajación neuromuscular.
TERAPIA ECMO
Terapia ECMO • La terapia ECMO no es la primera línea de tratamiento en caso de
pandemia. Se utilizará de acuerdo con disponibilidad. Este recurso es muy limitado a centros
especializados en nuestro país • Se recomienda el uso de ECMO en pacientes con hipoxemia
que no respondieron al manejo convencional. • Se sugieren que los siguientes pacientes son
candidatos para inicio de terapia ECMO: • Hipoxemia severa: PaFi < 50 con FiO2 > 0.9
durante 3 horas o, PaFi < 80 con FiO2 > 0.9 durante 6 horas, Hipercapnia severa: PaCO2 >
80 mmHg o, pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg durante > 6 horas. • En los pacientes con
SDRA en quienes se decidió su uso, se recomienda emplear ECMO veno-venoso temprana en
centros especializados • ECMO veno - venoso es el soporte extracorpóreo para elegir en estos
pacientes, sin embargo, dado que la miocarditis está documentada como una de las
complicaciones de las infecciones virales por virus Influenza o MERSCoV, se debe
considerar un modo asistido tipo ECMO veno - arterial (VA-ECMO) como última línea en
este grupo de pacientes.

TROMBOPROFILAXIS -> Profilaxis del TEV (Tromboembolismo venoso)

{ Infection with the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-
CoV-2) and the resulting syndrome, COVID-19, have been associated with
inflammation and a prothrombotic state, with increases in fibrin, fibrin degradation
products, fibrinogen, and D-dimers.1,2 In some studies, elevations in these markers
have been associated with worse clinical outcomes. }

Todos los pacientes con COVID-19 que precisen ingreso deben recibir heparina de bajo peso
molecular a dosis profiláctica. En pacientes >80 Kg, o en pacientes que presentan además
otros factores de riesgo trombótico como cáncer, trombosis previa, trombofilia conocida,
gestación o consumo de estrógenos, o en aquellos con elevación persistente del D-dímero (>
3.000 ng/mL) o elevación progresiva del mismo disociado de los reactantes de fase aguda
(PCR, LDH, ferritina), se debe valorar el uso de dosis profilácticas ampliadas de enoxaparina
de 1 mg/Kg/día o equivalente. La profilaxis tromboembólica se mantendrá hasta el alta
hospitalaria. En aquellos enfermos que mantengan las situaciones de riesgo o presenten
restricciones de movilidad (como encamamiento) se debe prolongar como mínimo una o dos
semanas o hasta que puedan conseguir una adecuada movilización.

{For hospitalized patients with COVID-19, prophylactic dose anticoagulation should be

prescribed unless contraindicated (e.g., a patient has active hemorrhage or severe
thrombocytopenia) (AIII). Although data supporting this recommendation are limited, a
retrospective study showed reduced mortality in patients who received prophylactic
anticoagulation, particularly if the patient had a sepsis-induced coagulopathy score ≥4.}
{In hospitalized, critically ill patients, low molecular weight heparin or unfractionated
heparin is preferred over oral anticoagulants because the two types of heparin have
shorter half-lives, can be administered intravenously or subcutaneously, and have
fewer drug-drug interactions (AIII).}
Neumonía organizativa o fibrosis pulmonar
Complicaciones pulmonares que suelen aparecer en fases posteriores al proceso agudo. La
neumonía organizativa se puede presentar después del día 14 del inicio de los síntomas de la
COVID-19. La fibrosis pulmonar puede aparecer como secuela posterior. Para la neumonía
organizativa, por extrapolación de otros escenarios clínicos, se sugiere el tratamiento con
prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día en pauta descendente con control evolutivo clínico y
radiológico. Existen algunos ensayos clínicos que están evaluando la eficacia y seguridad de
agentes antifibróticos como pirfenidona en casos de fibrosis pulmonar post-COVID-19.

CRITERIO DE CURACIÓN Y ALTA HOSPITALARIA

Se recomienda que los pacientes con SARS-CoV-2 / COVID.19 pueden ser dados de alta y
continuar aislamiento en casa si cumplen los siguientes criterios: Ausencia de fiebre >72
horas sin antipiréticos, Mejoría de los síntomas respiratorios, No requiere hospitalización por
otras patologías, 2 RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas, con intervalo de muestra mayor a
24 horas. Sin embargo, en nuestro medio se considera con poco costo beneficio la realización
de 2 pruebas moleculares para definir el egreso.