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D. Gómez-Andrés1,2,
I. Pulido Valdeolivas2, L. Fiz Pérez3,4
1Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián
Concepto de desarrollo externos. La adquisición del conoci- que exige el lactante hasta la madurez
psicomotor miento y el refinamiento de habilida- y autosuficiencia que alcanza el sujeto
des depende de las oportunidades que adulto. Durante este periodo, el niño:
hacer sospechar al pediatra de Aten- narie), un test validado en lengua evaluar el grado de desarrollo del niño
ción Primaria, que se encuentra ante castellana y ampliamente utilizado en cuatro áreas: motriz (postura, loco-
una potencial alteración del sistema en Estados Unidos que evalúa las moción, prensión), adaptativa (capaci-
nervioso. funciones: comunicación, motricidad dad de percibir elementos significativos
Aunque la valoración del desarro- fina, motricidad gruesa, resolución de en una situación y de servirse de las
llo debe ser sistemática, el pediatra de problemas y aspecto socio-individual experiencias presentes y pasadas para
Atención Primaria debe realizar una hasta los 5 años. Es preciso insistir en adaptarse a situaciones nuevas), verbal
historia clinica completa del niño, que, el propósito de estos instrumen- y personal-social. Es importante pun-
incluyendo historia familiar, social tos es únicamente la detección y no tualizar que las tablas de desarrollo no
y ambiental, de cara a identif icar definir el grado de una discapacidad. reemplazan la exploración neurológica,
aquellos pacientes con alto riesgo de Además de las herramientas de cri- sino que son, en general, un comple-
presentar alteraciones del desarrollo. bado, existen muchas escalas de desa- mento a esta.
A continuación, se exponen algunos rrollo que son de utilidad en la práctica Asociada a la valoración clínica, el
ejemplos importantes de factores de clínica cotidiana. Las más conocidas pediatra puede hacer uso de pruebas
riesgo neurológico: son: la de Brunet-Leizine y las Bayley complementarias, como apoyo a su sos-
• Prenatales: uso de alcohol, drogas Scales of Infant Development (BSID), pecha clínica inicial, aunque en gene-
durante el embarazo, infecciones que comprenden 244 ítems para edades ral, muchas de las pruebas se realizan
virales, alteraciones genéticas… que van desde el recién nacido a los 30 de forma más específica en la consulta
• Perinatales: prematuridad, bajo meses. Esta última está bien elaborada de Neuropediatría. Probablemente, sea
peso al nacimiento, complicaciones y estandarizada. Las clásicas Gesell de utilidad en Atención Primaria, la
obstétricas… Developmental Schedules permiten realización de una analítica convencio-
• Neonatales: encefalopatía neona-
tal, infecciones (sepsis, meningitis),
hiperbilirrubinemia severa… Tabla II. Exploración sistematizada del recién nacido
• Postnatales: daño accidental o no Perímetro cefálico y Macrocefalia/microcefalia
accidental (maltrato, traumatis- morfología craneofacial Fontanelas/suturas/forma craneal
mos), meningitis, encefalitis, expo-
Nivel de vigilancia y Estado de vigilia/sueño
sición a tóxicos, epilepsia severa… reactividad Calidad del llanto (vigoroso o no)
• Pérdida visual y auditiva u otros Hiperexcitabilidad
problemas específicos. Hiporreactividad o letargia
Signos de estrés (irritabilidad, hiperactividad)
A parte de la valoración subjetiva
Audición y visión Mímica facial en respuesta a sonidos
y tradicional de los signos de alarma, Fijación y seguimiento horizontal de objetos
existen también métodos de cribado Sensibilidad a la luz
específicos a través de instrumen- El estrabismo puede ser fisiológico
tos validados que pueden ayudar al
Tono muscular pasivo Resistencia a la movilización segmentaria
pediatra de Atención Primaria a esti-
Posición de extremidades
mar con mayor exactitud el grado de Ángulo de aductores
desarrollo del niño. Son pruebas de Ángulo poplíteo
aplicación sencilla, fáciles de pun- Ángulo de dorsiflexión del pie
tuar e interpretar y útiles para admi- Maniobra de la bufanda
nistraciones repetidas con el mismo Tono pasivo del eje corporal
niño. Una prueba de cribado ideal Motricidad espontánea Movimientos generales
debe contar con consistencia (estabi- Mímica facial
lidad test-retest e interexaminadores),
Motricidad provocada Incorporación para sentarse y retorno
validez y ser simple, rápida y fácil de (Tono activo) Enderezamiento global
interpretar. Además, debe constar con
alta sensibilidad (resultar positiva si Respuestas primarias Succión
Búsqueda
el paciente tiene una alteración) y
Respuesta de Moro
especificidad (resultar negativa en un
Prensión palmar
paciente sin alteración). Los más uti- Tracción
lizados son: el Denver Developmen- Marcha automática
tal Screening test (DDST), de 10-25 Extensión cruzada
minutos de duración, y las tablas Reflejo tónico asimétrico del cuello
Llevant y Haizea-Llevant (estanda- Reflejos osteotendinosos y Reflejos rotulianos y bicipitales
rizadas para la población española). cutáneos Reflejo cutáneo-plantar (poco útil)
Más recientemente, ha aparecido el Reflejo de Rossolino (flexión plantar de dedos)
ASQ (Ages and Stages Question-
nal para descartar anemia ferropénica, Tabla III. Evolución de las reacciones arcaicas en el desarrollo
hipotiroidismo, alteraciones del meta-
bolismo del cobre, miopatías a través Reacciones arcaicas Edad de desaparición (meses)
de la CK…, la ecografía transfontane-
Automatismo de la marcha 1-2
lar y los estudios sobre audición/visión.
Otras pruebas más sofisticadas y espe- Sinergia tonicoflexora de la mano 3-4
cíficas cuya indicación habitualmente Sinergia de Moro 4-5
es hospitalaria, son: estudios de neu- Reflejo tonicolaberíntico 5-6
roimagen con resonancia magnética, la
Reflejo tónico-cervical simétrico 5-6
electroencefalografía, estudios meta-
bólicos, estudios del líquido cefalorra- Prensión palmar <6
quídeo, biopsia muscular, citogenética Prensión plantar <15
(cariotipo, CGH-arrays, secuenciación
del exoma), etc.
neurológico. Por ello, creemos que estas • Un incremento en la habilidad de
El recién nacido alteraciones deben confirmarse siempre interpretar la información visual
por el neuropediatra y ser prudentes en del entorno que permite al niño
El pediatra de Atención primaria la comunicación para evitar atemorizar juzgar: distancia, profundidad,
es el encargado de evaluar el desa- excesivamente a los padres, explicando trayectoria y peso de los objetos
rrollo del niño desde el nacimiento. que las sucesivas exploraciones son el que va a manipular.
Si se desea una detección temprana mejor indicador pronóstico. • La adquisición de patrones de
(dado el alto beneficio que supone un movimiento que se adaptarán rápi-
diagnóstico y tratamiento precoz), es Desarrollo motor damente en respuesta a las circuns-
especialmente importante valorar ade- tancias ambientales. Se desarrollan
cuadamente al recién nacido. La adquisición de las habilidades también las reacciones de equili-
En la evaluación neurológica del motoras depende de: brio, con cambios automáticos del
recién nacido, hay que tener en cuenta • El control postural. Depende del tronco y de las extremidades, que
siempre si existe prematuridad en la ajuste del tono en un gran número tienen como fin evitar el balanceo
historia del niño, pues habrá que corre- de músculos en respuesta al feed- y la caída.
gir la edad gestacional del niño para back propioceptivo y visual. El tono
poder valorar adecuadamente el grado muscular progresa, desde un predo- La dispersión en la adquisición de
de madurez. minio flexor, en el recién nacido, habilidades motrices es amplia y res-
Un obstáculo para detectar altera- a un equilibrio balanceado en el ponde a un número grande de varia-
ciones de conducta en un recién nacido tono flexor y extensor de las extre- bles, genéticas y ambientales (por
en una corta visita al centro de salud, es midades. Se desarrolla en sentido ejemplo, la estimulación por parte
el requerimiento de una serie de condi- cefalocaudal, comenzando con el de los padres). Las variaciones de la
ciones para la exploración óptica que, a control cefálico y progresando normalidad son numerosas. Antes de
veces, no son nada fáciles de conseguir. hacia la sedestación, bipedestación adquirir la marcha autónoma, el niño
El ambiente debe de ser tranquilo y y marcha. puede desplazarse de diversas maneras
la temperatura agradable. Además, se • El desarrollo del esquema corpo- (reptación, gateo…) sin que suponga
debe explorar al paciente en estado de ral o imagen corporal, que conlleva el déficit de alguna de ellas necesaria-
vigilia tranquila y no demasiado lejos la interpretación de la información mente patología. Por ejemplo, el 20%
de una toma, para evitar la ansiedad propioceptiva, vestibular, táctil y de los niños de la población española
y el llanto. El examen del neonato visual. no pasan por la etapa de gateo.
requiere, además, una valoración global • La pérdida de reflejos primitivos. El desarrollo motor debe estudiarse
y sistemática. En la tabla II, se expone Las reacciones arcaicas muestran en función de la edad (Tabla IV). Tras
resumidamente un ejemplo de siste- una evolución significativa en el el nacimiento, el patrón postural flexo-
matización del examen neurológico primer año de vida. Su persistencia aductor del neonato pasa a ser flexo-
del recién nacido. e intensidad anormales son signos abductor. A los 2-3 meses de vida, se
El desarrollo psicomotor del lac- de disfunción del sistema nervioso. puede detectar ya una estática cervical
tante es la continuación del proceso Tanto una respuesta intensa a cual- sólida y la motilidad espontánea es más
iniciado en la vida intrauterina. La eti- quier edad como su persistencia rica, global y amplia. A esta realidad,
queta de anormalidad de la exploración más allá del año, deben ser consi- debe realizarse sistemáticamente la
en un recién nacido debe ser cuidadosa, deradas como signo de sospecha de maniobra de “tracción a sentado” para
teniendo en cuenta que puede ser tran- alteración en la madurez cerebral comprobar el sostén cefálico, tirando
sitoria y de lenta evolución a la norma- (Tabla III). Especialmente impor- suavemente de las manos del niño,
lización en muchas ocasiones, bien por tantes son: los reflejos de prensión cuando este está en decúbito dorsal,
inmadurez o bien por ser de origen no palmar y plantar. presentando la cabeza alineada con el