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Cirugía paliativa motora

de las funciones elementales
del pulgar y las parálisis
combinadas de la mano
M. Revol

Cuando la reparación nerviosa es imposible o ha fracasado, la cirugía paliativa puede

habitualmente compensar las funciones motoras esenciales de la mano paralizada. Sólo
es razonable indicarla una vez que el cuadro clínico se ha estabilizado y si se puede
llevar a cabo una rehabilitación postoperatoria especializada. Esta cirugía se basa en
transferencias tendinosas activas, combinadas con procedimientos pasivos de tenodesis
y de artrodesis. Estas técnicas permiten reanimar en particular las siguientes funciones
elementales primordiales : abducción, antepulsión y aducción del primer metacarpiano,
flexión y extensión interfalángicas del pulgar. Las parálisis de la mano se producen como
resultado de lesiones nerviosas periféricas (tronculares o plexuales) o de lesiones neu-
rológicas centrales (medulares y cerebrales); el tratamiento paliativo de las parálisis
tronculares, plexuales, radiculares y medulares del miembro superior sólo se basa en la
asociación juiciosa de las técnicas elementales previas. Las parálisis tronculares de la
mano afectan a los nervios mediano, radial y/o cubital. Las parálisis radiales afectan a
la extensión de la muñeca, de las articulaciones metacarpofalángicas (MF) de los dedos
y a la reposición del pulgar. Los motores utilizables son el pronator teres, los flexores de
la muñeca (flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris) y el flexor digitorum
superficialis. Se han propuesto multitud de soluciones. Las parálisis cubitales afectan a los
músculos de los dedos largos y a los músculos tenares internos. La deformidad en garra de
los dedos largos se trata mediante procedimientos pasivos (capsuloplastias) y/o activos
(lazos). El pulgar se corrige mediante una transferencia de aducción-retropulsión del pri-
mer metacarpiano y de la estabilización en flexión MF. Las parálisis del mediano plantean
sobre todo el problema de la sensibilidad de la mano. Cuando existen, los déficits motores
afectan a la antepulsión del pulgar, el flexor pollicis longus y el flexor digitorum profundus
de los dedos segundo y tercero. Las parálisis combinadas son mediano-cubitales, radio-
cubitales y mediano-radiales. Las parálisis plexuales y radiculares afectan a las raíces
superiores (C5, C6) y/o inferiores (C8, T1). Cuando está afectada la raíz C7, siempre se
asocia a una parálisis radicular superior (C5, C6, C7) o inferior (C7, C8, T1). En este caso,
al cuadro se añade una seudoparálisis radial que afecta a la extensión activa del codo,
la muñeca y las MF de los dedos. Las lesiones medulares cervicales producen tetraplejías,
en las que las indicaciones quirúrgicas están guiadas por la clasificación internacional
de Giens. Las parálisis cerebrales plantean problemas complejos. Los déficits neuropsi-
cológicos asociados, el mal control voluntario de los músculos motores, la naturaleza
evolutiva de las deformaciones en el tiempo y su carácter a menudo imprevisible deben
hacer al cirujano extremadamente prudente en sus posibles indicaciones quirúrgicas.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Transferencias tendinosas; Cirugía de la mano; Miembro superior;

Parálisis de la mano; Cirugía paliativa motora; Tenodesis; Artrodesis

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 6 > n◦ 3 > septiembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)68594-7
E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
Plan
■ Introducción
■ Métodos paliativos de las parálisis de las funciones
elementales del pulgar
Terminología de los movimientos del pulgar
Procedimientos paliativos de la reposición del pulgar
Métodos paliativos para el extensor pollicis longus
Procedimientos paliativos para el abductor pollicis longus
Procedimientos paliativos de la antepulsión del pulgar
Procedimientos paliativos de la aducción y retropulsión
trapeciometacarpiana y de la estabilización en flexión
metacarpofalángica
Procedimientos paliativos de las parálisis intrínsecas
completas del pulgar
Procedimientos paliativos de la flexoextensión
metacarpofalángica
Procedimientos paliativos de la flexoextensión
interfalángica del pulgar
■ Cirugía paliativa motora de las parálisis combinadas
de la mano
Parálisis tronculares
Parálisis por lesiones del plexo braquial
Tetraplejías postraumáticas
Parálisis de origen cerebral (manos espásticas)
 Introducción
A pesar de algunos estudios recientes [1, 2] , la cirugía
paliativa motora de la mano paralizada sigue siendo aún
más un arte que una ciencia. Todavía existe claramente
una brecha entre el laboratorio de fisiología y el quiró-
fano. Las propiedades del músculo tales como la curva de
Blix, la medida del sarcómero por difracción láser, etc., no
están aún listas para sustituir a la experiencia del cirujano
a la hora de seleccionar el motor y el ajuste de su ten-
sión. Por ello, la mayoría de los artículos dedicados a las
transferencias tendinosas, publicados hace 30 o 40 años,
continúan siendo hoy en día trabajos de referencia.
La cirugía paliativa motora radica en tres imperativos
previos fundamentales: es necesario asegurarse de que
se han intentado todas las posibilidades de reparación
nerviosa que sean posibles, asegurarse de que el cuadro clí-
nico es estable, es decir, que no es susceptible de agravarse
ni de mejorar espontáneamente, y, por último, asegu-
rarse de que podrá realizarse y seguirse correctamente la
rehabilitación postoperatoria. En el caso de que no se
disponga de un rehabilitador con experiencia que pueda
ocuparse del tratamiento postoperatorio y/o si el paciente
no es lo suficientemente cooperador como para someterse
a esta rehabilitación, evidentemente será necesario dife-
rir la intervención quirúrgica, ya que el resultado de este
tratamiento incompleto será malo.
En este artículo se realizará una exposición de los méto-
dos que permiten compensar las parálisis elementales del
pulgar y las parálisis combinadas de la mano.
 Métodos paliativos
de las parálisis
de las funciones elementales
del pulgar
Es indispensable comenzar por hacer un esfuerzo de
aprendizaje de la terminología, para desmenuzar las clá-
sicas «parálisis de la oposición», calificativo de manera
incisiva que se aplica habitualmente a la cirugía palia-
tiva motora del pulgar pero que es origen de confusión
por su enorme imprecisión. De ello resulta que los textos
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Antepulsión
2
ión Op
sic os
i
po
ció
2
Re
n
2
3
3 Abducción Aducción
3
5
6 Retropulsión
7 Figura 1. Definición de los principales movimientos de la arti-
culación trapeciometacarpiana según la posición del pulgar en el
8 arco de circunducción. No figuran los movimientos de rotación,
automáticos.
9
quirúrgicos consagrados a las «parálisis de la oposición»
del pulgar se asemejan más a menudo a recetas de cocina
10 que a un auténtico análisis terapéutico. Aquí se retomará
10 la terminología y el análisis de Zancolli [3] , que son par-
17 ticularmente claros y funcionales, según los cuales «la
18 oposición» se descompone al menos en «antepulsión» y
19 en «aducción» del primer metacarpiano. Esta distinción
no tiene nada de teórica, ya que corresponde exactamente
a dos funciones diferentes que la cirugía paliativa motora
puede compensar.
Terminología de los movimientos
del pulgar
El pulgar posee tres articulaciones:
• interfalángica (IF), capaz de flexión y extensión. El
motor de la flexión es el flexor pollicis longus (FPL).
La extensión tiene muchos motores: extensor polli-
cis longus (EPL) (no interviene en las pinzas), aductor
(interviene en las pinzas) y abductor pollicis brevis
(APB);
• metacarpofalángica (MF), también capaz de flexión y
extensión, así como, en teoría, de movimientos de late-
ralidad y de rotación axial, que en la práctica pasaremos
por alto. El motor de la extensión es el extensor polli-
cis brevis (EPB). La estabilización de la MF en flexión
durante las pinzas se basa en el aductor y el flexor polli-
cis brevis (FPB);
• trapeciometacarpiana (TM). Esta maravillosa articula-
ción puede realizar movimientos simples y movimien-
tos complejos. Los movimientos simples, no rotatorios,
son (Fig. 1):
◦ la abducción, que separa el primer metacarpiano del
segundo en un plano muy próximo al plano de la
palma, y la abducción, que los aproxima. Los motores
de la abducción son el abductor pollicis longus (APL)
y el EPB. Los motores de la aducción son el aductor,
el FPB y, parcialmente, el APB;
◦ la antepulsión, que separa el primer metacarpiano
del segundo en un plano casi perpendicular al de la
palma, y la retropulsión, que los aproxima en dicho
plano. Los motores de la antepulsión son el APB,
el oponente del pulgar y, parcialmente, el fascículo
superficial del FPB, así como el APL. Los motores de
la retropulsión están representados sobre todo por el
EPL pero también en parte por el aductor y el primer
interóseo dorsal (IOD), que intervienen durante las
pinzas;
◦ la combinación de estos movimientos simples da
lugar a movimientos de «circunducción», que se cali-
fican de «reposición» cuando se realizan en el sentido
de la abducción y de la retropulsión, y de «oposición»
cuando se realizan en sentido inverso de aducción y
de antepulsión;
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422

Cuadro 1. • las pinzas: pueden ser pulpares (pulpejo del pulgar

Cuadro esquemático de los principales movimientos elementales contra el pulpejo de un dedo largo) o laterales (pul-
del pulgar a . pejo del pulgar contra la cara lateral de un dedo), y
Articulación Movimiento Motor Acción están aseguradas por todos los músculos del pulgar, con
elemental la excepción del EPL. Inicialmente, el primer metacar-
piano se coloca en antepulsión, aducción y pronación
TM Retropulsión EPL Reposición por todos los músculos de la oposición. A continuación
Abducción EPB el fascículo profundo del FPB y el primer IOD intervie-
APL nen para aproximar el primer metacarpiano a la palma
Antepulsión Oposición (retropulsión). La MF se mantiene en flexión y está
estabilizada principalmente por el FPB, pero también
Oponente
por el aductor y el APB. El EPB frena y regula esta fle-
(opponens
xión MF. La flexión de la IF la produce el FPL solo. Las
pollicis)
expansiones del APB y del aductor sobre el EPL (que no
APB interviene) frenan y controlan esta flexión IF. La fuerza
FPB superficial de la pinza está asegurada por el aductor y el FPL.
Aducción y FPB profundo Se han descrito muchísimas intervenciones quirúrgicas
retropulsión en materia de cirugía paliativa del pulgar, tantas que es
Aductor Cierre y difícil abordarlas sin una guía [4] . En este artículo se aban-
(Adductor presión de dona cualquier pretensión de exhaustividad, y se limitará
pollicis) la pinza a describir los principios de las únicas intervenciones que
1.er IOD parecen, a juicio de los autores, verdaderamente útiles
en la práctica. Estas intervenciones quirúrgicas paliativas
MF Flexión MF FPB profundo
(Cuadro 1) se dirigen a la circunducción TM (reposición,
Aductor antepulsión, aducción-retropulsión TM asociada a la fle-
APB xión MF) y el control de la pinza (flexión y extensión MF
Extensión MF EPB e IF).
IF Flexión FPL
Extensión APB
Aductor
Procedimientos paliativos
de la reposición del pulgar
TM: trapeciometacarpiana; EPL: extensor pollicis longus; EPB: exten-
sor pollicis brevis; APL: abductor pollicis longus; FPB: flexor pollicis Las parálisis de la reposición del pulgar asocian una
brevis; IOD: interóseos dorsales; MF: metacarpofalángica; APB: abduc- pérdida de la retropulsión, de la abducción y de la rota-
tor pollicis brevis; IF: interfalángica; FPL: flexor pollicis longus.
a
Los objetivos de restauración de la cirugía paliativa motora del pulgar ción axial del primer metacarpiano en supinación. Al
se indican en itálica. ser automático, este último movimiento no necesita ser
restaurado, siempre que los dos precedentes sí lo sean.
Están ligados a una parálisis de los músculos extrínsecos
◦ además de los movimientos simples, la articulación
inervados por el radial: EPL, EPB y APL. La reanimación
TM también puede realizar movimientos de rotación
quirúrgica de la reposición del pulgar habitualmente no
axial del primer metacarpiano, que aparecen auto-
tiene en cuenta al EPB para reanimar los otros dos, según
máticamente durante la circunducción:
procedimientos propios a cada uno de ellos.
– la pronación, que acompaña la antepulsión y
la aducción, y que es automática durante la
«oposición». Está ligada a la puesta en tensión
del ligamento trapeciometacarpiano dorsal. Fun- Métodos paliativos para el extensor
damentalmente, esta rotación axial en pronación pollicis longus
es tanto más importante cuanto más importante es
la antepulsión asociada. Su amplitud alcanza 90◦ , Único motor de la retropulsión del pulgar, el EPL puede
llevando la uña del pulgar paralela al plano de la reanimarse mediante procedimientos pasivos de tenode-
palma en la posición de oposición máxima; sis o mediante transferencias activas.
– la supinación, que acompaña a la abducción y Las tenodesis del EPL se realizan separando el tendón
la retropulsión, y que es automática durante la del cuerpo muscular, volteándolo en dirección distal y
«reposición». Está relacionada con la puesta en fijándolo sobre sí mismo alrededor de su corredera osteo-
tensión del ligamento trapeciometacarpiano pal- fibrosa.
mar. Su amplitud alcanza los 30◦ . El EPL se puede reanimar mediante transferencia, de
Finalmente, se puede describir la fisiología motora del forma independiente si el número de motores disponi-
pulgar según tres tipos principales de movimientos: la bles lo permite (palmaris longus [PL], flexor carpi radialis
reposición, la oposición y las pinzas (Cuadro 1): [FCR], flexor digitorum superficialis [FDS], incluso con el
• la reposición del pulgar asocia retropulsión, abducción extensor indicis propius [EIP] en los casos traumáticos) o
y supinación automática del primer metacarpiano. Sus en asociación con el extensor digitorum communis (EDC)
motores son los músculos extrínsecos, todos inervados que, por regla general, suele estar paralizado simultánea-
por el radial: EPL; APL y EPB; mente.
• la oposición del pulgar asocia antepulsión, aducción
y pronación automática del primer metacarpiano. Sus
motores son los músculos extrínsecos y los músculos Procedimientos paliativos
tenares externos. Estos músculos funcionan simultá-
neamente en todo movimiento de oposición, con una
para el abductor pollicis longus
actividad variable para cada músculo según el lugar del Al igual que el EPL, el APL se puede reanimar pasi-
pulgar en el arco de oposición. Los tres nervios inter- vamente mediante tenodesis o activamente mediante
vienen sucesivamente en el movimiento de oposición: transferencia (PL, FDS u otro método). Este último caso
radial (APL, EPB), mediano (APB, oponente, fascículo es poco frecuente en la práctica, por lo que no se descri-
superficial del FPB) y cubital (fascículo profundo del birá en este artículo. En cambio, se detallarán las tenodesis
FPB); del APL.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano

Figura 2.
A. Muñeca, vista frontal. Los puntos rojos indican el eje de rota-
ción de la muñeca para los movimientos de lateralidad y el eje de
rotación de la articulación trapeciometacarpiana para los movi-
mientos de abducción-aducción. Los procedimientos clásicos de
tenodesis del abductor pollicis longus (APL) unen el borde radial
del extremo distal del radio con el borde radial de la base del Figura 3. Para realizar una tenodesis dinámica cruzada, el ten-
primer metacarpiano. La desviación cubital de la muñeca (flecha dón del abductor pollicis brevis debe pasar al dorso del carpo (A),
sólida) da lugar a una aducción del primer metacarpiano (flecha cruzando la línea que une los dos centros de rotación articular y
hueca). debe permanecer distal respecto al polo proximal del capitatum,
B. Muñeca, vista de perfil. Los puntos rojos indican el centro que es el centro de rotación de la muñeca (B).
de rotación de la muñeca para la flexoextensión y el cen-
tro de rotación de la articulación trapeciometacarpiana para la
antepulsión-retropulsión. En los métodos clásicos de tenodesis
del APL; la extensión de la muñeca (flecha sólida) produce una
ligera antepulsión del primer metacarpiano (flecha hueca).

Lo primero que se debe conocer en relación con este

tema es que, en alrededor del 70% de los casos [5] , el APL
pose de dos a cuatro tendones accesorios, que se pueden
insertar no sobre el tubérculo anterior de la base del pri-
mer metacarpiano sino sobre el ligamento anular anterior,
sobre el trapecio, sobre el oponente o sobre el APB. De
entre todos estos tendones, se debe comenzar por identifi-
car el que tiene una acción de abducción más importante,
que será el que se reanimará mediante tenodesis.
Lo segundo que se debe conocer es que existen tres pro-
cedimientos clásicos de tenodesis del APL: la tenodesis
simple, la tenodesis transósea y la tenodesis de abducción-
retropulsión.
De hecho, ninguno de estos tres métodos clásicos es
realmente eficaz.
Todas estas tenodesis clásicas son, en este sentido, teno-
desis dinámicas directas, en las que el tendón permanece
siempre del mismo lado de la línea que une los ejes de rota-
ción articulares de la muñeca y de la TM. La activación de
la abducción del pulgar aparece esencialmente durante la
inclinación cubital de la muñeca, con un ligero compo-
nente de antepulsión que aparece durante la extensión de Figura 4. En el procedimiento de tenodesis dinámica cruzada
la muñeca (Fig. 2). Ahora bien, por una parte, los motores del abductor pollicis longus (APL) de los autores de este artículo,
de la inclinación cubital de la muñeca están paralizados el tendón pasa transversalmente por debajo de todos los tendo-
en las indicaciones habituales de las tenodesis del APL y, nes del dorso de la mano. A continuación, se refleja sobre una
por otra parte, y sobre todo, es idealmente durante la fle- polea formada por el borde distal del retináculo dorsal de los
xión de la muñeca y no durante su extensión que deberían extensores y el tendón del extensor carpi ulnaris. Por último, el
poder conseguir la abducción y la antepulsión del pulgar. tendón del APL se fija sobre el hueso.
La solución a este problema lo proporciona en teoría una
tenodesis dinámica cruzada, en la que el tendón del APL extensores de los dedos, y se debe reflejar sobre una polea
cruza la línea que une los ejes de rotación de la muñeca formada por el borde distal del retináculo dorsal de los
y de la TM (Fig. 3). En la práctica, el trayecto del tendón extensores y el tendón del extensor carpi ulnaris (ECU)
debe pasar por el dorso de la mano, bajo los tendones (Fig. 4) para finalmente fijarse en el hueso (Fig. 5).

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422

Figura 5. Técnica de tenodesis dinámica cruzada del abductor pollicis longus (APL) con fijación ósea.
A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muñeca. Disección de los tendones del APL, que se separan de su cuerpo muscular, se extraen
a la altura del borde distal de su corredera fibrosa del radio y se descruzan respecto a la rama anterior del nervio radial.
B. Incisión longitudinal en el borde cubital de la muñeca, se localiza el tendón del extensor carpi ulnaris (ECU) en el borde distal del
retináculo de los extensores y de la rama dorsal del nervio cubital. Se crea un trayecto transversal bajo todos los tendones del dorso de la
mano, desde el extensor pollicis brevis y el extensor pollicis longus hasta el ECU.
C. Se pasa el tendón del APL por el trayecto previo. Se realiza una incisión longitudinal en el periostio cubital, que se separa con una legra,
y se perforan dos orificios transversales anteroposteriores en el cúbito distal.
D. El tendón del APL se fija en el cúbito con la tensión correcta, y los colgajos periósticos se abaten y se suturan sobre esta tenodesis.

Procedimientos paliativos mento anular anterior, en el que se crea a este efecto un

de la antepulsión del pulgar
Las parálisis de la antepulsión del pulgar están ligadas
a las de los músculos tenares externos: APB, oponente
y fascículo superficial del FPB, todos inervados clásica-
mente por el nervio mediano. De hecho, las variaciones
anatómicas de la inervación respectiva de estos múscu-
los por el nervio mediano o el nervio cubital pueden
no acompañarse de ningún déficit de la antepulsión del
pulgar. Cuando existe, la parálisis de la antepulsión se
acompaña automáticamente de una pérdida de rotación
axial del primer metacarpiano en pronación durante la
oposición.
La parálisis de la antepulsión del pulgar puede com-
pensarse mediante una transferencia tendinosa cuyas
características biomecánicas fueron perfectamente esta-
blecidas por Zancolli [3] .
Los motores utilizables para esta transferencia son sobre
todo los músculos largos posteriores del antebrazo, iner-
vados por el radia, que alcanzan la polea o bien rodeando
el borde radial de la muñeca o bien atravesando la
membrana interósea en el borde proximal del prona-
dor cuadrado (pronator quadratus): EIP (mejor elección,
ya que es suficientemente largo), extensor digiti minimi
(EDM), EPB, incluso el EPL [6] . También es posible utilizar
un FDS, incluso el FPL [7, 8] .
La polea ideal es superficial, situada en la vecindad de
la entrada del tendón del FCR bajo el ligamento anular
anterior del carpo. También es posible utilizar el propio
tendón del FCR como polea [4, 5, 9–11] , aunque esta polea
corre el riesgo de aflojarse con el tiempo, y no es utili-
zable cuando el FCR está paralizado. Por eso, tras haber
empleado inicialmente el canal osteofibroso del FCR, Zan-
colli modificó su técnica para formar su polea a la vez por
el tendón del FCR y por las fibras más proximales del liga-
ojal a 3 o 4 mm del borde proximal de dicho ligamento
(Fig. 6).
A partir de la polea, la transferencia, subcutánea, debe
seguir la dirección de las fibras del APB hasta el tendón
terminal de este músculo, donde se fija.
La transferencia se puede fijar en el borde radial del
pulgar, en un punto cualquiera en la proximidad de la
MF.
Aparte se deben comentar dos transferencias que no
obedecen estrictamente a estos principios: la de Camitz y
la del abductor del quinto dedo (abductor digiti minimi).
La transferencia de Camitz [11, 12] es subcutánea directa,
sin polea. Utiliza el PL prolongado por una bandeleta de
ligamento anular anterior y de aponeurosis palmar media,
que se extrae en continuidad con el tendón para asegu-
rarle una longitud suficiente y permitirle alcanzar así bajo
la piel el borde dorsorradial de la MF del pulgar, donde se
sutura al tendón del APB.
El uso del abductor del quinto dedo (abductor digiti
minimi) fue publicado por Littler [13] , que había retomado
los trabajos de Huber y los de Nicolaysen. El músculo
abductor se libera de sus dos inserciones distales (una
sobre la base de la falange proximal y la otra sobre el apa-
rato extensor) y se voltea 170◦ alrededor de su inserción
proximal en el pisiforme, «como una página de libro».
A continuación se pasa bajo la piel de la eminencia tenar
para suturarlo sobre el tendón distal del APB. Aunque esta
técnica aumenta la antepulsión, nunca permite recobrar
una antepulsión completa. Esta transferencia, de excur-
sión muy pequeña, tiene, de hecho, sobre todo una acción
de aducción. Además, limita la abducción y la reposición
del pulgar. Actualmente, esta técnica se reserva más para
las malformaciones congénitas de la mano (aplasias del
pulgar) [14, 15] que para las parálisis del adulto [16] , en las
que no es lógica.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
Figura 6.
A. Localización de la polea de fijación distal de una transferencia
de antepulsión del primer metacarpiano.
B. Vía de la membrana interósea.
Procedimientos paliativos
de la aducción y retropulsión
trapeciometacarpiana
y de la estabilización en flexión
metacarpofalángica
Las parálisis de la aducción del pulgar están ligadas a
las de los músculos tenares internos: fascículo profundo
del FPB y aductor. Inervados por el nervio cubital, estos
músculos aseguran a la vez la aducción y la retropulsión
de la TM y la estabilización en flexión de la TM durante
las pinzas. Su parálisis se manifiesta de hecho por el signo
del periódico, de Froment, que es una flexión IP del pul-
gar durante las pinzas laterales enérgicas (el FPL intenta
compensar el déficit de flexión MF).
Una intervención quirúrgica paliativa ideal sería restau-
rar mediante transferencia por una parte el aductor y por
otra el flexor corto (flexor pollicis brevis). Se han descrito
numerosas técnicas para reemplazar al aductor del pulgar
(adductor pollicis) mediante una transferencia tendinosa
cuya dirección es la del fascículo metacarpiano principal
de este músculo, es decir, transversal en la palma, pro-
cedente de una polea situada en el borde cubital de la
mano, contra la diáfisis del segundo o tercer metacar-
piano o contra la parte distal de la aponeurosis palmar
media. La fijación distal de estas transferencias se realiza
en el tendón terminal del aductor, sobre el sesamoideo
interno y sobre la corredera cubital del aparato extensor
del pulgar. Estas técnicas presentan la ventaja de producir
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Transferencia de estabilización metacarpofalángica
(MF) y de aducción-retropulsión de la trapeciometacarpiana,
según Zancolli [3] .
A. Esta transferencia proviene del canal carpiano, camina entre
los dos vientres del flexor pollicis brevis y termina en el sesamoi-
deo externo, donde se fija (flecha).
B. Diferentes trayectos posibles para una transferencia de esta-
bilización MF y de aducción-retropulsión de la articulación
trapeciometacarpiana (según Zancolli [3] ).
un movimiento de aducción-retropulsión muy pronun-
ciado, debido a la dirección de la transferencia que tiene
un ángulo de ataque considerable sobre la TM. Su incon-
veniente es que la excursión es muy importante, por lo
que se agota rápidamente y se vuelve incapaz, durante las
pinzas, de asegurar eficazmente la estabilidad y la fuerza
en flexión de la MF, tanto más cuando la polea de refle-
xión es más o menos laxa. Por otra parte, el importante
ángulo de reflexión que impone la polea da lugar a adhe-
rencias importantes. En la práctica, estas transferencias se
han abandonado en beneficio de las que reemplazan al
fascículo profundo del FPB, que fueron descritas por Zan-
colli, quien estableció perfectamente sus características
biomecánicas [3] .
El objetivo de la transferencia es reemplazar al fascículo
profundo del flexor corto (flexor pollicis brevis), por lo
que debe proceder de la parte más profunda y más radial
de la salida del canal carpiano y seguir la dirección del FPB
entre sus dos fascículos, al igual que el tendón del FPL.
Al igual que el tendón del FPL al que sigue, la transferen-
cia se refleja sobre el tubérculo del trapecio, que constituye
su polea.
Al igual que el FPB, que se inserta allí, la fijación distal
de la transferencia se realiza en el sesamoideo radial (o
lateral o palmar) mediante un orificio perforado con la
punta cuadrada y, finalmente, llega a la corredera radial
del aparato extensor del pulgar (Fig. 7A).
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422
Los mejores motores utilizables para esta transferencia
son los mismos que se emplean para las transferencias de
antepulsión: sobre todo el FDS 4 y el EIP. Cuando se elige
el EIP, se puede llevar hasta su fijación distal según tres
posibles caminos, todos ellos hasta alcanzar el borde radial
de la parte profunda del canal carpiano (Fig. 7B).
La técnica de Makin [17] merece conocerse, ya que, aun-
que es técnicamente más compleja y más agresiva, resulta
similar a la transferencia de sustitución del flexor corto
(flexor pollicis brevis) (la polea y la dirección son las
mismas). Esta técnica puede plantearse cuando existe la
indicación de una artrodesis MF o IF del pulgar. De hecho,
por esta vía de acceso, el tendón del FPL, que conserva
su continuidad, se puede desviar a la cara dorsal de la
falange proximal, antes de fijar la artrodesis en la posi-
ción correcta. De este modo, el tendón del FPL desviado
alcanza el borde radial de la MF del pulgar y, a continua-
ción, camina oblicuamente por la cara dorsal de la falange
proximal, para llegar a su fijación distal normal pasando
por el borde cubital del extremo distal de la falange pro-
ximal (Fig. 8). Makin describió su técnica utilizando una
osteotomía oblicua de la falange proximal, lo que conlleva
un riesgo de seudoartrosis. Por este motivo, y como se ha
comentado, los autores de este artículo piensan, al igual
que Orbelin, que esta técnica sólo debe considerarse en
los casos en los que se debe realizar una artrodesis MF o
IF del pulgar (Fig. 9).
Figura 8. Principio de la transferencia del flexor pollicis longus
según Makin (aquí con una osteotomía de la falange proximal
para descruzar el tendón respecto al esqueleto).
Figura 9. Asociación de una transferencia del flexor pollicis longus (FPL) según Makin y de una artrodesis metacarpofalángica (MF) del
pulgar según la técnica del cono y la copa.
A. Vía de acceso dorsal en bayoneta de la MF del pulgar. El tendón del extensor pollicis longus y el tendón del extensor pollicis brevis se
separan el uno del otro para permitir el acceso a la articulación.
B. Se abre la articulación MF y se realiza el procedimiento del cono y la copa.
C. Se localiza el tendón del FPL que se transpone por detrás del esqueleto sin interrumpir su continuidad (flecha).
D. A continuación se fija la artrodesis MF mediante dos agujas de Kirschner.
E. El aparato extensor se repara antes de la sutura cutánea.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Procedimientos paliativos
de las parálisis intrínsecas completas
del pulgar
Las parálisis intrínsecas completas del pulgar aso-
cian todos los déficits previos: antepulsión, aducción y
retropulsión TM y flexión MF durante las pinzas. El tra-
tamiento paliativo, al cual se debe asociar a menudo la
liberación de la primera comisura retraída, dependerá del
número de motores disponibles.
Cuando existen dos motores utilizables, lo ideal es aso-
ciar las dos transferencias previas:
• una de antepulsión, prolongando su fijación distal
sobre el tendón del EPL en el dorso de la falange pro-
ximal para estabilizar la IF en extensión mediante una
tenodesis distal simple;
• y la otra de aducción-retropulsión-estabilización MF en
flexión.
Según los motores utilizables, existen numerosas com-
binaciones teóricas posibles para esta reconstrucción
asociando dos transferencias. No obstante, es preferible
no utilizar el EPB para evitar el riesgo de flexión per-
manente de la MF ligada a su movilización, que puede
conducir a una artrodesis inmediata o secundaria. Según
Zancolli, una de las mejores elecciones es utilizar un
FDS (cuarto dedo) para reanimar la antepulsión y el EIP
para reanimar el flexor corto (flexor pollicis brevis). Se
debe subrayar que, independientemente de los motores
elegidos, el componente de tenodesis de estas dos trans-
ferencias se activa mediante la extensión de la muñeca.
Si sólo existe un único motor disponible en vez de dos,
se debe realizar una transferencia que asocie los dos efec-
tos precedentes. Zancolli [3] mostró que, en este caso, la
polea debe situarse en la proximidad del pisiforme para
conseguir el mejor compromiso entre los dos efectos. Se
han descrito muchas técnicas que pueden resultar con-
venientes a este respecto. Los autores de este artículo
comparten la opinión de Zancolli [3] y de Bourrel [18] , según
la cual el mejor compromiso es la técnica descrita ini-
cialmente por Chouhy y Kaplan en 1956 (citados por
Zancolli [3] ) y posteriormente retomada por Burkhalter en
1973 [19] (Fig. 10).
Esta transferencia única debe a menudo asociarse a
una estabilización MF (capsuloplastia, artrodesis) y/o IF,
lo que mejora considerablemente el resultado. En todos
los casos, es preciso conocer que, aunque el arco de cir-
cunducción que se consigue con la transferencia única es
7
E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano

Figura 10. Transferencia única de antepulsión y de aducción

del pulgar, según Chouhy-Kaplan (A, B). El motor es el extensor
indicis proprius, que se pasa por el borde cubital de la muñeca, a
continuación se dirige bajo la piel para alcanzar su fijación distal
sobre el tendón del extensor pollicis longus en el dorso de la
falange proximal y el tendón distal del abductor pollicis brevis.

comparable al que se consigue con las dos transferencias,

no ocurre lo mismo con la fuerza y la estabilidad de la
pinza, que son bastante inferiores.
Cuando no existe ningún motor utilizable para com-
pensar la parálisis intrínseca completa del pulgar, sólo se
pueden tener en cuenta los procedimientos pasivos de
tenodesis y de artrodesis.

Procedimientos paliativos
de la flexoextensión
metacarpofalángica
En las parálisis extensas de la mano, la MF del pulgar
suele ser inestable. Esta inestabilidad puede manifestarse
o por una hiperextensión o por una flexión perma-
nente, muy molesta en ambos casos. Para corregir estas
deformaciones se pueden utilizar tres procedimientos:
capsuloplastia para la hiperextensión, tenodesis para la
flexión y artrodesis, que es posible en los dos casos.

Artrodesis de la metacarpofalángica
La posición correcta de artrodesis para la MF del pulgar
es de entre 0 y 10◦ de flexión, con una ligera rotación en
pronación de 10◦ . A este nivel, se pueden utilizar muchas
técnicas y muchos procedimientos de fijación, sobre todo
cerclajes [20] . El método preferido de los autores de este Figura 11. Tenodesis del extensor pollicis brevis a la altura del
artículo es el de cono y copa. dorso del primer metacarpiano (A-E).
Se debe recordar que la artrodesis MF del pulgar se puede
asociar a una transferencia del FPL según la técnica de
Makin (Fig. 9).
demasiado potente. En vez de fijar el tendón del EPB en la
proximidad de la muñeca, creando así una tenodesis diná-
Tenodesis del extensor corto del pulgar mica, parece más útil realizar sólo una tenodesis simple,
Las tenodesis del EPB pueden ser suficientes en algunas monoarticular. El principio es simplemente fijar el tendón
ocasiones para corregir una flexión permanente de la MF del EPB sobre el dorso de la falange proximal del pulgar
cuando esta deformación no es demasiado importante ni bajo una tensión que evite la flexión MF (Fig. 11).

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422

Figura 12. Doble tenodesis transósea del extensor pollicis longus (EPL) y del flexor pollicis longus (FPL) según Allieu.
A. Vía de acceso radial de la muñeca. Se respeta la rama anterior del nervio radial. Se localizan los tendones del EPL y del FPL.
B. Separación de los tendones del EPL y del FPL de sus respectivos cuerpos musculares. Se separa el periostio con una legra y a continuación
se perfora un orificio de grueso calibre en el extremo distal del radio.
C. Se pasa el tendón del EPL por ese orificio, desde detrás hacia delante, y el tendón del FPL desde delante hacia atrás.
D. Se suturan los dos tendones, EPL y FPL, uno al otro bajo una tensión adecuada.

Capsuloplastia metacarpofalángica a la estabilización de al menos una de las tres articula-

del pulgar
Descrita por Zancolli en 1968 [3] , esta capsuloplastia rea-
liza una sinostosis metacarposesamoidea radial, lo que
permite evitar la hiperextensión articular.
Procedimientos paliativos
de la flexoextensión interfalángica
del pulgar
Los procedimientos paliativos posibles a la altura de la
IF del pulgar están destinados, o bien a evitar su flexión
permanente (tenodesis, artrodesis) o a evitar su hiperex-
tensión (artrodesis, tenodesis del FPL, reanimación del
FPL por transferencia).
Artrodesis interfalángica
Como se ha comentado previamente, la técnica prefe-
rida de artrodesis IF por los autores de este artículo es la
técnica de cono y copa. Esta técnica está contraindicada
cuando el pulgar es corto, ya que produce un acorta-
miento de alrededor de 1 cm, lo que puede comprometer
la calidad de las pinzas. La técnica es sencilla.
Tenodesis del extensor pollicis longus
y del flexor pollicis longus
Este epígrafe está destinado sobre todo a exponer
las técnicas originales y eficaces: la doble tenodesis del
FPL y del EPL y la tenodesis «neozelandesa» con un
hemi-FPL.
Allieu [21] describió la doble tenodesis transósea del EPL
y del FPL en las tetraplejías altas (Fig. 12). Según los auto-
res, para que esta técnica sea eficaz es necesario asociarla
ciones de la columna del pulgar, por regla general la IF,
que los autores estabilizan o mediante artrodesis o, gene-
ralmente, mediante la tenodesis neozelandesa descrita a
continuación.
La tenodesis «neozelandesa» con hemi-FPL, inventada
por Sinclair [22] , en realidad es menos una tenodesis que
una auténtica transferencia estabilizante de la IF del
pulgar en extensión (Fig. 13). Publicada en 1992, esta
transferencia está destinada a impedir la flexión IF del pul-
gar durante la pinza. Es extremadamente eficaz. Según los
autores, la única contraindicación conocida es la hiper-
extensibilidad IF, lo que haría preferible una artrodesis.
El principio es simple: desinsertar una lengüeta distal del
FPL para fijarla sobre el EPL.
Transferencias para el flexor polllicis longus
Cuando existe una parálisis del FPL, se puede reanimar
mediante una transferencia tendinosa. Puede realizarse
aisladamente o con los tendones del flexor digitorum pro-
fundus (FDP) cuando están también paralizados, lo que es
frecuente. En este caso, y si no existen motores suficientes,
el que ha servido para reanimar los FDP se puede utilizar
igualmente para reanimar el FPL. Los motores utiliza-
bles habitualmente son el extensor carpi radialis longus
(ECRL), el brachioradialis (BR) y el PT. Cuando existe,
es necesario añadirles un músculo radial supernumerario
(Wood, citado por Le Double [23] ), lo que constituye una
excelente elección en este caso.
En cuanto al extensor carpi radialis brevis (ECRB),
los autores insisten en la importancia de respetarlo al
máximo si se ha utilizado además el ECRL, lo que es
frecuente. Aconsejan no utilizar nunca el ECRB, incluso
conservando su continuidad para realizar una sutura late-
rolateral con el tendón del FPL según la técnica descrita

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
Figura 13. La variante de tenodesis «neozelandesa» de los
autores de este artículo con hemiflexor pollicis longus (hemi-
FPL).
A. Incisión longitudinal a la altura del borde radial de la falange
proximal del pulgar, curvada a nivel del dorso de la articulación
interfalángica y de la cara palmar de la articulación metacarpo-
falángica. Se separa una hemilengüeta radial de pedículo distal
del tendón extensor pollicis longus (EPL).
B. Tras la abertura de la vaina del FPL, se desinserta distalmente
de la base de F2 una hemilengüeta radial de pedículo proximal,
que se separa del tendón del FPL. Esta lengüeta se unirá a la
lengüeta de extensor pollicis longus pasando por debajo de los
nervios sensitivos del borde radial del pulgar.
C. Sutura de las dos lengüetas del FPL y del EPL una con la otra.
Se coloca una aguja de Kirschner longitudinal para proteger la
sutura durante 4 semanas.
por Zancolli en las tetraplejías [3] . Existe un riesgo de rup-
tura del ECRB, lo que es catastrófico en el plano funcional.
 Cirugía paliativa motora
de las parálisis combinadas
de la mano
Las parálisis elementales de la mano y de los dedos aisla-
das son raras. En la práctica, se asocian entre sí en diversas
formas para constituir cuadros que dependen a la vez de la
localización y de la naturaleza de la lesión causal y de las
reglas de la anatomía neurológica (Cuadros 2 a 4). Así, se
distinguen las lesiones periféricas (tronculares, plexuales,
radiculares) y las lesiones centrales (medulares y cerebra-
les). Independientemente del cuadro clínico, el proceso
preoperatorio es siempre el mismo.
Parálisis tronculares
De origen traumático en la mayoría de los casos, las
parálisis tronculares plantean el problema de las lesio-
nes tendinosas asociadas, que pueden reducir el número
de los motores utilizables y complicar las indicacio-
10
“ Punto importante
La preparación para el tratamiento paliativo de las
parálisis combinadas de mano consiste en:
• asegurarse de que se cumplen adecuadamente
las condiciones previas para la cirugía paliativa
motora: reparación nerviosa imposible o baldía,
situación neurológica estable, articulaciones flexi-
bles o flexibilizadas, posibilidad de rehabilitación
postoperatoria apropiada y voluntad de coopera-
ción del paciente con esta rehabilitación;
• realizar el estudio de las funciones musculares
paralizadas y de las funciones musculares conser-
vadas, articulación por articulación;
• definir los objetivos de la reanimación funcional
motora, en términos de funciones articulares;
• comparar estos objetivos con los músculos
motores disponibles para posibles transferencias
tendinosas;
• establecer la lista de los procedimientos que se
proyecta realizar (artrodesis, tenodesis, transferen-
cias tendinosas) con cuidado de que sean lo más
simple posible y se utilice la menor cantidad de
transferencias posible;
• planificar el número de tiempos quirúrgicos en
función de esta lista y de las limitaciones impuestas
por la inmovilización postoperatoria;
• diseñar las incisiones necesarias para realizar el
programa previsto.
nes posteriores. De hecho, en Francia, la frecuencia de
estas indicaciones de cirugía paliativa motora ha dismi-
nuido considerablemente en los últimos 15 años. Esto está
ligado, desde luego, a la reparación nerviosa en urgencia,
que sistemáticamente se ha convertido en una repara-
ción de excelente calidad gracias a la multiplicación de
los centros especializados en las urgencias de la mano.
En cuanto a las parálisis leprosas, siempre de actualidad
en zonas endémicas, plantean el problema de los estragos
articulares, óseos y de los trastornos tróficos de la mano.
Parálisis radial
Cuadro clínico de los déficits
Es excepcional que la lesión del nervio sea tan alta que
produzca una parálisis del tríceps.
Cuando la lesión del nervio es alta y asienta en el brazo,
lo que es el caso más frecuente, el cuadro clínico de la
parálisis radial asocia (Cuadro 2):
• un déficit de la extensión de la muñeca («mano caída»);
• un déficit de la extensión MF de los dedos («dedos
caídos»);
• un déficit de la abducción y de la retropulsión del pul-
gar;
• un déficit sensitivo de la cara dorsal del codo, del ante-
brazo y de la mano.
Cuando la lesión del nervio es baja, situada por debajo
del nivel del codo, asienta sobre la rama posterior, motora
del radial. Dicha lesión respeta el BR, el ECRL y, muy a
menudo, el ECRB. Por lo tanto, no existe déficit de exten-
sión de la muñeca y el cuadro clínico se resume en un
déficit de la extensión MF de los dedos y un déficit de la
abducción y de la retropulsión del pulgar.
Objetivos de la cirugía paliativa
Una vez se han agotado todas las posibilidades de repa-
ración nerviosa, la cirugía paliativa motora tiene como
objetivo restablecer las funciones siguientes:
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422

Cuadro 2.
Funciones motoras, parálisis tronculares y motores.
Parálisis tronculares

Aisladas
Radial Radial Radial
alta alta alta
Codo Flexión Brachialis
Bíceps
BR a xa xa xa xa xa xa xa xa xa
Extensión Tríceps
Antebrazo Supinación Supinator P P P
Pronación PT a xa xa P xa xa xa xa P xa xa P P
PQ P P P P
Muñeca Extensión ECRL a P xa xa xa xa xa xa xa P P P
ECRB P I/PP P P P
ECU a P P xa xa xa xa xa xa xa P P P
Flexión FCR a xa xa P xa xa xa xa P xa xa P P
PL a xa xa P xa xa xa xa P xa xa P P
FCU a xa xa xa xa P xa xa P P P xa P
Dedos Extensión MF EDM a P P xa xa xa xa xa xa xa P P P
EDC P P P P P
EIP a P P xa xa xa xa xa xa xa P P P
Flexión FP FDP [24] P P P P
FDP [25, 26] P P P P P
FDS a xa xa P xa xa xa xa xa xa xa P P
Intrínsecos Interóseos P P P P P P P
Lumbricales [24, 27] P P P P P P P
Lumbricales [25, 26] P P P P P P P
Hipotenares P P P P P P P
Pulgar Retropulsión TM EPL a P P xa xa xa xa xa xa xa P P P
Abducción TM APL P P P P P
EPB a P P xa xa xa xa xa xa xa P P P
Antepulsión TM APB P P P P P P P
Opponens pollicis P P P P P P P
Aducción TM (+ FPB P P P P P P P
flexión MF)
Adductor pollicis P P P P P P P
Flexión IF FPL a xa xa P xa xa xa xa P xa xa P P

Las líneas corresponden a los músculos de las funciones elementales. Las columnas corresponden a los principales cuadros clínicos de parálisis
tronculares, plexuales y medulares. P: músculo paralizado; x: motor utilizable; TM: trapeciometacarpiana; MF: metacarpofalángica; IF: interfalángica: R:
nervio radial; M: nervio mediano; C: nervio cubital; BR: brachioradialis; PT: pronator teres; PQ: pronator quadratus; ECRL: extensor carpi radialis longus;
ECRB: extensor carpi radialis brevis; ECU: extensor carpi ulnaris; FCR: flexor carpi radialis; PL: palmaris longus; FCU: flexor carpi ulnaris; EDM: extensor
digiti minimi; EDC: extensor digitorum communis; EIP: extensor indicis proprius; FDP: flexor digitorum profundus; FDS: flexor digitorum superficialis;
EPL: extensor pollicis longus; APL: abductor pollicis longus; EPB: extensor pollicis brevis; APB: abductor pollicis brevis; FPL: flexor pollicis longus.
a
Músculos motores habituales.

• la extensión activa de la muñeca, cuando la parálisis
es alta. El efector reanimado puede ser sólo el ECRB
(ausencia de desviación radial de la muñeca), el ECRL
(inclinación radial de la muñeca durante su exten-
sión), ambos a la vez o asociados al ECU desviado. Los
músculos motores que se pueden utilizar para esta rea-
nimación son, por orden de preferencia: el pronator
teres (PT) (primera elección, clásica y eficaz), el BR (si
el anterior no es utilizable y si no está paralizado) o el
FDS del cuarto dedo;
• la extensión MF activa de los dedos. El efector a
reanimar es el EDC. Los músculos motores elegi-
dos habitualmente son el flexor carpi ulnaris (FCU)
(teniendo en cuenta el riesgo de desestabilización late-
ral de la muñeca cuando las articulaciones presentan
laxitud), el FCR o el FDS del tercero o cuarto dedo.
Su trayecto puede ser subcutáneo (al borde cubital del
antebrazo para el FCU o al borde radial para el FCR)
o directo, a través de la membrana interósea al borde
proximal del pronador cuadrado (pronator quadratus);
• la reposición del pulgar. Los efectores que han de reani-
marse son, por una parte, el EPL (retropulsión) y, por la
otra, el APL (abducción). Se puede restablecer cada uno
de estos dos efectores mediante procedimientos pasivos
de tenodesis o mediante transferencias activas.
Así, para el EPL se puede realizar una tenodesis sobre su
corredera fibrosa a nivel del extremo inferior del radio o
se puede reanimar mediante una transferencia activa que
utiliza el mismo motor que el EDC o un motor específico
(PL, si existe, o FDS del cuarto dedo). Sobre esto, hay que
subrayar que la transferencia clásica del PL sobre el EPL
seccionado a la altura de su unión musculotendinosa y
desviado corresponde en realidad más a una transferencia
de antepulsión (Camitz) que a una transferencia de retro-
pulsión. Para el APL se puede no hacer nada, se puede
realizar una tenodesis, caso en el que los autores de este
artículo prefieren, en vez de los métodos clásicos a este res-
pecto, la tenodesis dinámica cruzada descrita más arriba,
o, por último, se puede reanimar mediante una transfe-
rencia activa si se dispone de un motor disponible (PL o

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano

Cuadro 3.
Funciones motoras, parálisis plexuales y motoras.
Parálisis plexuales

C5 + C6 C5 + C6 + C7 C8 + T1 C7 + C8 + T1 C5 + C6 + C7 + C8 + T1
Codo Flexión Brachialis P P P
Bíceps P P P
BR a xa xa
Extensión Tríceps I/PP I/PP P
Antebrazo Supinación Supinator P P P
Pronación PT a xa I/PP xa I/PP P
PQ P P P
Muñeca Extensión ECRL a xa P xa I/PP P
ECRB P I/PP P
ECU a xa P xa P P
Flexión FCR a xa I/PP xa I/PP P
PL a xa I/PP xa I/PP P
FCU a xa xa P P P
Dedos Extensión MF EDM a xa I/PP xa P P
EDC I/PP P P
EIP a xa xa xa P P
[24, 27]
Flexión IF FDP P P P
FDP [25, 26] P P P
FDS a xa xa P P P
Intrínsecos Interóseos P P P
Lumbricales [24, 27] P P P
Lumbricales [25, 26] P P P
Hipotenares P P P
Pulgar Retropulsión TM EPL a xa I/PP xa P P
Abducción TM APL I/PP P P
EPB a xa I/PP xa P P
Antepulsión TM APB P P P
Opponens pollicis P P P
Aducción TM (+ flexión MF) FPB P P P
Adductor pollicis P P P
Flexión IF FPL a xa xa P P P

P: músculo paralizado; I/PP: músculo inconstantemente o parcialmente paralizado; x: motor utilizable.

a
Músculos motores habituales.

FDS del cuarto dedo). Los autores no recomiendan utilizar
el FCR para esta transferencia, ya que esto implica que el
FCU se ha transferido sobre el EDC y que la muñeca se
encontrará privada de sus principales motores de flexión.
Motores disponibles
Son los siguientes: PT, FCR, PL, FCU, FDS y FPL.
En la práctica
El simple análisis combinatorio de los diferentes méto-
dos básicos enumerados puede conducir, en teoría, a
varios cientos de esquemas posibles para la intervención
quirúrgica. En la práctica, ya se han propuesto y publicado
varias decenas de esquemas. Tema clásico de los tratados
de cirugía, la parálisis radial continúa siendo objeto de
publicaciones regulares, ya que actualmente aún no existe
un consenso sobre el método paliativo ideal [24, 28] . Aun-
que todo el mundo está de acuerdo en el hecho de que el
PT es el mejor motor para la extensión de la muñeca, la
extensión de los dedos es la que divide a los autores en
tres escuelas, según utilicen el FCU [27] , el FCR [25, 26] o un
FDS [29] . Los trayectos subcutáneos o transmembranosos
de estos motores y las posibilidades residuales en relación
con la reanimación del EPL y del APL acaban de subdivi-
dir cada escuela. Así, este artículo se limitará a describir
dos métodos: el método clásico de Merle d’Aubigné [27] ,
y el esquema preferido actualmente por los autores de
este artículo. Aquí sólo se describirán las incisiones y, en
grandes líneas, los tiempos quirúrgicos, ya que las técnicas
propiamente dichas ya se han detallado antes.
La técnica derivada directamente de la de Merle
d’Aubigné asocia:
• una transferencia del PT sobre el ECRB (inicialmente,
los dos radiales);
• una transferencia del FCU sobre EDC, EIP y EPL,
rodeando el borde cubital del antebrazo;
• una transferencia del PL, si existe, sobre el APL.
Son necesarias dos grandes incisiones curvilíneas, en el
borde radial y en el borde cubital del antebrazo. El orden
de los tiempos quirúrgicos es: comenzar por la transfe-
rencia del PL sobre el APL, continuar con la transferencia
del FCU sobre los extensores de los dedos y del pulgar y
terminar por la transferencia del PT sobre el ECRB.
La alternativa propuesta por los autores de este artículo
asocia:
• la transferencia del PT sobre el ECRB;
• la transferencia del FCR sobre el EDC a través de la
membrana interósea;
• una tenodesis dinámica cruzada del APL;
• una tenodesis neozelandesa del hemi-FPL sobre el EPL.
Las incisiones necesarias se localizan: a la altura del pul-
gar (en bayoneta sobre el borde radial de F1), en el borde
radial de la muñeca y del antebrazo hasta el pliegue del
codo (curvilínea), en el borde cubital de la muñeca (rec-
tilínea). Los tiempos quirúrgicos consisten sucesivamente
y en orden: tenodesis neozelandesa en el pulgar, acceso

12 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Cuadro 4.
Funciones motoras, tetraplejías y motores.
Tetraplejías

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9

Codo Flexión Brachialis Codo Flexión Brachialis Codo Flexión Brachialis
Bíceps xa Bíceps xa Bíceps xa
a a a a a
BR x BR x BR xa
Extensión Tríceps P Extensión Tríceps P Extensión Tríceps P

Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422
Antebrazo Supinación Supinator Antebrazo Supinación Supinator Antebrazo Supinación Supinator
Pronación PT a P Pronación PT a P Pronación PT a P
PQ P PQ P PQ P
Muñeca Extensión ECRL a P Muñeca Extensión ECRL a P Muñeca Extensión ECRL a P
ECRB P ECRB P ECRB P
ECU a P ECU a P ECU a P
Flexión FCR a P Flexión FCR a P Flexión FCR a P
PL a P PL a P PL a P
FCU a P FCU a P FCU a P
Dedos Extensión MF EDM a P Dedos Extensión MF EDM a P Dedos Extensión MF EDM a P
EDC P EDC P EDC P
EIP a P EIP a P EIP a P
Flexión IF FDP [24, 27] P Flexión IF FDP [24, 27] P Flexión IF FDP [24, 27] P
[25, 26] [25, 26]
FDP P FDP P FDP [25, 26] P
FDS a P FDS a P FDS a P
Intrínsecos Interóseos P Intrínsecos Interóseos P Intrínsecos Interóseos P
Lumbricales [25, 26] P Lumbricales [25, 26] P Lumbricales [25, 26] P
Lumbricales [25, 26] P Lumbricales [25, 26] P Lumbricales [25, 26] P
Hipotenares P Hipotenares P Hipotenares P
Pulgar Retropulsión TM EPL a P Pulgar Retropulsión TM EPL a P Pulgar Retropulsión TM EPL a P
Abducción TM APL P Abducción TM APL P Abducción TM APL P
EPB a P EPB a P EPB a P
Antepulsión TM APB P Antepulsión TM APB P Antepulsión TM APB P
Opponens pollicis P Opponens pollicis P Opponens pollicis P
Aducción TM FPB P Aducción TM FPB P Aducción TM FPB P
(+ flexión MF) (+ flexión MF) (+ flexión MF)
Adductor pollicis P Adductor pollicis P Adductor pollicis P
Flexión IF FPL a P Flexión IF FPL a P Flexión IF FPL a P

P: músculo paralizado; I/PP: músculo inconstante o parcialmente paralizado; x: motor utilizable.

a
Músculos motores habituales.
13
E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
radial del antebrazo y sus dos compartimentos (anterior,
para preparar el FCR y el PT, y posterior, para preparar
el EDC y el APL), realización de la tenodesis dinámica
cruzada del APL con fijación ósea, transferencia del FCR
sobre el EDC a través de la membrana interósea y, por
último, transferencia del PT sobre el ECRB, liberación del
manguito de isquemia, hemostasia, sutura cutánea con
drenaje aspirativo de las dos vías de acceso antebraquiales
e inmovilización mediante una férula de resina circular
que se incide inmediatamente en toda su longitud (codo
en 90◦ de flexión, muñeca en dorsiflexión media, MF de
los dedos flexionadas, IF libres).
Parálisis cubital
Cuadro clínico de los déficits
Existen dos cuadros clínicos de parálisis cubitales: altas
y bajas. Sin tener en cuenta las posibles lesiones añadidas,
que son frecuentes, el cuadro clínico de una parálisis cubi-
tal aislada asocia (Cuadro 2):
• una parálisis de los músculos intrínsecos de los dedos
que sólo respeta, en principio, los dos primeros lum-
bricales, lo que impide la aparición de la deformidad
en garra en el índice y el medio. Sin embargo, estos
dos dedos presentan aún pinzas inestables y débiles,
y su fuerza de flexión global está muy disminuida. La
pinza pulpar sobre el índice y el medio está deformada y
presenta el signo de hiperflexión de Mannerfelt: hiper-
flexión de las IF debido a la inestabilidad en flexión de la
MF. Este signo es comparable al signo de Froment en el
pulgar. En cuanto al cuarto y quinto dedos, están defor-
mados en garra, con una pérdida de la flexión global
simultánea de las tres articulaciones y una gran debi-
lidad durante la prensión. A la hora de establecer las
indicaciones quirúrgicas, es de importancia primordial
realizar la maniobra de Bouvier para saber si es positiva
o negativa;
• una parálisis de la aducción y de la retropulsión del
primer metacarpiano durante los movimientos de opo-
sición, con inestabilidad MF y un signo de Froment;
• una amioatrofia de todos los espacios interóseos, de la
eminencia hipotenar y de la parte interna de la eminen-
cia tenar. El arco metacarpiano transversal se aplana y
pierde su concavidad palmar;
• una anestesia del borde cubital de los dedos cuarto y
quinto y de la mano.
Cuando la lesión del nervio es alta, es decir, asienta a
la altura del brazo o en la proximidad del codo, al cuadro
precedente se añade una parálisis del FCU y de los FDP de
los dedos cuarto y quinto (Cuadro 2). Esto hace, en teoría,
no utilizables como motores a los FDS de los dedos cuarto
y quinto, únicos flexores activos sobre estos dedos.
Por último, cuando aparece una recuperación motora
tras la reparación nerviosa cubital, ésta comienza siempre
por el abductor del quinto dedo (abductor digiti minimi)
antes que por los interóseos y los lumbricales. Esto es a
veces el origen de una abducción permanente del quinto
dedo, o signo de Wartenberg [30] , muy molesta cuando no
desaparece.
Objetivos de la cirugía paliativa
Cuando se han agotado todas las posibilidades de la
reparación nerviosa, la cirugía paliativa motora tiene
como objetivo:
• corregir la garra de los dedos cuarto y quinto;
• mejorar la fuerza de flexión y la abducción de las MF de
los dedos segundo y tercero;
• corregir el déficit motor del pulgar;
• corregir un posible signo de Wartenberg.
En cuanto a la restauración del arco metacarpiano trans-
versal, esto parece útil sobre todo para los pacientes que
comen con las manos. A este respecto, se han descrito
muchos métodos, aunque los autores no tienen experien-
cia con ellos.
14
Cuando la parálisis es alta, la parálisis del FCU no nece-
sita compensación, sobre todo si el FCR es funcional. En
cuanto a la parálisis de los FDP de los dedos cuarto y
quinto, y siempre que el FDP del tercer dedo esté activo,
por regla general se compensa naturalmente por las múl-
tiples conexiones que existen entre los tendones flexores
profundos de los dedos tercero, cuarto y quinto: en el ante-
brazo, en la muñeca y en la mano por el sistema de los
lumbricales que se insertan aquí.
Motores disponibles
Son los siguientes: BR, PT, ECRL, ECU, FCR, PL; EDM,
EIP, FDS, EPL, EPB y FPL.
En la práctica
La garra de los dedos cuarto y quinto, cuando es sim-
ple (maniobra de Bouvier positiva), se corrige mediante
un lazo directo o mediante una capsuloplastia. El lazo
tiene la ventaja de restablecer una fisiología activa casi
normal para estos dedos. Tiene como inconveniente que
priva a los dedos cuarto y quinto de sus únicos flexores, ya
que los FDP están, en principio, paralizados en estos dos
dedos. En realidad, esta parálisis está a menudo compen-
sada por las intrincaciones anatómicas de los tendones del
FDP de los primeros tres dedos entre ellos. Por lo tanto,
se pueden realizar los lazos con buenos resultados [31] . No
obstante, la preferencia de los autores de este artículo para
los dedos cuarto y quinto es la capsuloplastia con fijación
ósea, que se limita habitualmente a este procedimiento
paliativo pasivo de acción proximal con avance obligato-
rio de la polea. En este caso, no se debe utilizar el EDM
como motor para el pulgar, ya que es el principal motor
de extensión de las IF del quinto dedo. Cuando existen
adherencias de los tendones flexores superficiales y pro-
fundos entre ellos y esto limita la excursión distal del FDP,
la capsuloplastia se puede asociar a la extirpación del FDS
para mejorar la extensión del dedo.
Cuando la maniobra de Bouvier es positiva pero la fle-
xión MF es imposible debido a una rigidez irreversible
mediante ortesis y rehabilitación, en teoría estaría indi-
cada una capsulectomía-capsuloplastia de Zancolli.
Cuando la garra está complicada a nivel IF (maniobra
de Bouvier negativa), las indicaciones dependerán de si
es o no reversible mediante la rehabilitación. Si la com-
plicación es reversible, se vuelve al caso precedente, en
el que los autores de este artículo suelen ser partidarios
del lazo. Si la complicación es irreversible o parcialmente
reversible, estará indicado un paliativo activo de acción
distal utilizando el FDS (variante de Littler de la técnica
de Stiles-Bunnel) en caso de distensión del aparato exten-
sor o una artrodesis interfalángica proximal (IFP) si existe
rigidez articular en mala posición.
El pulgar se corrige mediante una transferencia de
aducción-retropulsión del primer metacarpiano y de
estabilización en flexión MF. Cuando existe un déficit
asociado importante de la antepulsión del pulgar, relacio-
nado con la parálisis asociada del fascículo superficial del
FPB inervado en su totalidad por el nervio cubital, estará
indicada una transferencia mixta única utilizando el EIP
que se pasa alrededor del borde cubital de la muñeca y se
fija sobre el APB y el EPL, según la técnica de Chouhy-
Kaplan. La posible flexión permanente IF asociada del
pulgar precisa su estabilización mediante una tenodesis
neozelandesa o una artrodesis. Una posible hiperextensi-
bilidad asociada de la MF del pulgar es indicación de una
capsuloplastia MF.
En el índice y el medio, cuando es necesaria una fuerza
importante (mano dominante, trabajadores manuales), la
indicación es un procedimiento paliativo de acción pro-
ximal: un lazo homodigital o una reactivación directa de
los interóseos por vía palmar utilizando la variante de
Servant. En los dos casos, si los FDS están paralizados o sec-
cionados, se deberá considerar el procedimiento del lazo
«indirecto» utilizando como motor el ECRL o el ECU.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422
Cuando se ha realizado un lazo en el índice y el medio,
los autores de este artículo consideran que está particular-
mente indicada la transferencia del EPB sobre el primer
IOD para reforzar la pinza pulgar-índice y evitar la desvia-
ción cubital de este dedo. Mucho más eficaz que la clásica
transferencia del EIP sobre el primer IOD propuesta por
Bunnel es la transferencia del EPB, descrita por Bruner en
1948 [32] . El tendón del EPB, se secciona en su extremo
distal, se extrae a la altura de la tabaquera anatómica y se
redirige bajo la piel y el tendón del EPL hacia la inserción
ósea del primer IOD, a la que se sutura. Hay que tener en
cuenta que el tendón del EPB tiene una longitud suficiente
pero justa para alcanzar esta inserción. Por lo tanto, es pre-
ciso extraerlo en toda su longitud, reparando la expansión
dorsal MF del aparato extensor del pulgar [33] . En cuanto
a la variante citada por Bruner y que consiste en extraer
el EPB de su corredera osteofibrosa para ganar longitud,
parece poco interesante, ya que hace perder la mayor parte
de la ventaja principal de esta transferencia sobre la del
EIP, que es el ángulo de ataque. De hecho, la dirección
de la transferencia es excelente, comparable a la del pri-
mer IOD al que reemplaza. Respecto a la movilización del
EPB, ha de sopesarse en relación con el posible riesgo de
flexión permanente de la MF del pulgar. Parece razonable
proponer la asociación a esta transferencia del EPB según
Bruner de una artrodesis MF del pulgar. En este sentido,
esta última no sólo previene, evidentemente, todo riesgo
de flexión permanente de la MF, sino que, además, al esta-
bilizar la columna del pulgar, refuerza la acción natural de
aducción del FPL durante las pinzas.
La corrección del signo de Wartenberg ha sido objeto de
múltiples propuestas técnicas, entre las cuales se pueden
citar las que desvían el EDM al lado radial [33, 34] . Bel-
mahi [35] propone utilizar el tendón FDS del cuarto dedo,
que se divide en dos lengüetas. Una se fija en lazo sobre el
cuarto dedo. La otra rodea la base de la falange proximal
del quinto dedo y su aparato extensor, sobre el que se fija
antes de suturarse sobre sí misma o sobre la polea A2, en
función de su longitud.
Parálisis del mediano
Cuadro clínico de los déficits
El nervio mediano proporciona la sensibilidad de toda
la mitad radial de la mano, entre ella la de las pinzas. Las
lesiones de este nervio plantean ante todo el problema de
la anestesia que producen. Por lo tanto, se debe hacer todo
lo posible para intentar remediar este problema sensitivo
mayor mediante la reparación nerviosa, y no se tratará
aquí.
El problema motor de las parálisis aisladas del nervio
mediano es relativamente menos grave y se puede resol-
ver mediante transferencias simples. No obstante, hay
que tener en cuenta que en casi todos los casos trau-
máticos existen lesiones asociadas de los vasos del brazo
o del antebrazo, sobre todo de los tendones flexores de
la muñeca y/o de los dedos, que pueden complicar las
indicaciones.
En las lesiones bajas del nervio mediano, el cuadro clí-
nico asocia (Cuadro 2):
• una parálisis de los dos primeros lumbricales, sin expre-
sión clínica, ya que todos los músculos interóseos son
funcionales;
• una parálisis de los tenares externos, con tres casos
posibles: un cuadro asintomático cuando el FPB está
inervado en su totalidad por el nervio cubital, lo que
es frecuente, un déficit de la antepulsión del pulgar
cuando el mediano inerva el fascículo superficial del
FPB o, en el caso menos frecuente, un cuadro de pará-
lisis intrínseca completa del pulgar cuando el FPB está
inervado en su totalidad por el mediano.
En las lesiones altas del nervio mediano, a la altura del
brazo, del codo o la parte proximal del antebrazo, al cua-
dro previo se añaden (Cuadro 2):
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
• una parálisis del FPL, con pérdida de la flexión IF activa
del pulgar y disminución de la fuerza de las pinzas;
• una parálisis de los flexores de los cuatro dedos largos:
FDS, con pérdida de la flexión activa aislada de las IFP, y
FDP del índice y del medio con, en teoría, una pérdida
de la flexión activa de las IFP e interfalángica distal (IFD)
de estos dedos. De hecho, únicamente el índice pre-
sentará esta parálisis, ya que las múltiples conexiones
intertendinosas que existen entre el tendón del FDP del
tercer dedo y los del cuarto y quinto dedos compensan
esta parálisis. El paciente no puede cerrar el puño com-
pletamente porque el pulgar y el índice no se flexionan
por completo;
• una parálisis del FCR y del PL, aunque la flexión de la
muñeca sigue siendo posible, de forma activa, mediante
el FCU cuando está intacto, o de forma pasiva mediante
la gravedad cuando el FCU presenta lesiones asociadas;
• una parálisis de los pronadores del antebrazo (PT y pro-
nator quadratus [PQ]). Sin embargo, la pronación sigue
siendo posible, a la vez por el BR, que es capaz de
llevar al antebrazo a una posición en la que la grave-
dad da lugar a una pronación del antebrazo, y por los
movimientos de abducción y de rotación interna del
hombro.
Objetivos de la cirugía paliativa
Una vez agotadas todas las posibilidades de reparación
nerviosa primaria y secundaria, la cirugía paliativa motora
tiene como objeto restablecer únicamente las siguientes
funciones:
• antepulsión del pulgar, cuando está paralizada, lo que
no es el caso más frecuente y que por lo tanto se debe
comprobar sistemáticamente; y
• en las parálisis altas del mediano, la flexión IF del pulgar
y los FDP del índice y del medio.
Motores disponibles
Son los siguientes: BR, ECRL, ECU, PL, FCU, EDM, EIP,
FDS, EPL, EPB y FPL.
En la práctica
Resulta suficiente con asociar entre sí las técnicas
elementales correspondientes, que se han descrito previa-
mente con los métodos:
• antepulsión del pulgar: cuando está paralizada, la indi-
cación es o una transferencia de antepulsión del primer
metacarpiano o una transferencia mixta única utili-
zando el EIP, que se pasa alrededor del borde cubital
de la muñeca para fijarlo en el APB y el EPL;
• flexión IF del pulgar: se reanima mediante la transfe-
rencia sobre el FPL del BR, del ECRL o de un músculo
intermediario de Wood (radial supernumerario);
• FDP del índice y del medio: reanimados mediante
sutura entre ellos de los flexores profundos a la altura
del tercio distal del antebrazo, lo que proporciona una
mayor tensión a los tendones flexores de los dedos
segundo y tercero que a los del cuarto y quinto dedos. Si
es necesario, se puede dar una mayor fuerza de flexión
al índice y al medio mediante la transferencia del ECRL
sobre sus tendones FDP.
Parálisis tronculares asociadas
Las parálisis de los tres nervios principales de la mano
suelen asociarse entre sí. Su gravedad proviene a la vez de
la importancia de los déficits funcionales, del bajo número
de motores utilizables y de las lesiones tendinosas asocia-
das, que reducen aún más este número. Esto demuestra la
importancia de la reparación nerviosa inicial, con el obje-
tivo de reducir al mínimo las secuelas en forma de déficits
funcionales,
Parálisis de los nervios mediano y cubital
Las lesiones de los nervios mediano y cubital son las
más frecuentes de las parálisis tronculares asociadas, sobre
15
E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
todo en su variedad baja. Su etiología es generalmente
traumática. La lepra debe considerarse aparte, por un lado
porque produce una parálisis cubital alta asociada a una
afectación baja del mediano y, por otro lado, porque no
se acompaña de lesiones tendinosas.
Parálisis mediano-cubitales bajas
Se relacionan con un traumatismo de la cara anterior
de la muñeca o de la mitad distal del antebrazo. Así, se
pueden afectar cada uno de los 12 tendones situados a este
nivel, lo que puede dejar como secuelas de su reparación
adherencias a los tendones vecinos, que harán que sean
difícilmente utilizables en una transferencia.
El cuadro de los déficits asocia (Cuadro 2):
• una anestesia mayor de toda la cara palmar de la mano
y de una gran parte de su cara dorsal;
• una parálisis de todos los músculos intrínsecos de los
dedos. Al estar conservados los tendones extensores,
existirá una garra de los cuatro dedos largos si los tendo-
nes flexores están también intactos o se han reparado;
• una parálisis de todos los músculos intrínsecos del
pulgar, con el cuadro de déficits previamente visto:
antepulsión, aducción y retropulsión TM y flexión MF
durante las pinzas. Si el FPL está intacto o se ha repa-
rado, al igual que los tres tendones de la tabaquera
anatómica, el pulgar tiende a deformarse en retracción
de su primera comisura y en flexión permanente de su
articulación IF.
El objetivo de la cirugía paliativa es:
• corregir las cuatro garras intrínsecas;
• compensar la parálisis intrínseca total del pulgar y, en
ocasiones, la fuerza de la pinza pulgar-índice.
Los motores disponibles son, en teoría, numerosos: BR,
PT, ECRL, ECU, FCR, PL, FCU, EDM, EIP, FDS, EPL, EPB y
FPL.
Para los dedos, lo ideal sería un procedimiento palia-
tivo proximal utilizando los flexores superficiales según
la técnica del lazo, si es posible directo y si no, indirecto,
empleando un motor del antebrazo (BR, ECU, incluso
ECRL). No obstante, en la práctica, las secuelas en forma
de adherencias tendinosas son a menudo tan importan-
tes que los tendones del FDS no son utilizables e incluso
existen efectos de tenodesis entre los tendones del FDS
y del FDP. Si se ha realizado un lazo sobre el índice y el
medio, los autores de este artículo consideran que está
particularmente indicada la transferencia del EPB sobre el
primer IOD para reforzar la pinza pulgar-índice y evitar
la desviación cubital de dicho dedo (cf parálisis cubital).
Si no se pueden realizar los lazos, lo que es frecuente,
estará indicada una capsuloplastia transósea (con avance
obligatorio de la polea) en las garras simples y un palia-
tivo activo de acción distal utilizando un motor dorsal
en las garras complicadas a nivel IF. También se puede
considerar la indicación de un paliativo de acción dis-
tal de tipo Brand I o II, al menos para el índice y el
medio.
Para el pulgar, lo ideal es una reanimación mediante dos
transferencias, una de antepulsión y la otra de aducción-
retropulsión-estabilización MF. Pero, a menudo, sólo se
dispone de un único motor, por lo que en este caso la
indicación será una transferencia mixta única utilizando
el EIP, que se pasa alrededor del borde cubital de la muñeca
y se fija en el APB y el EPL según la técnica de Chouhy-
Kaplan (cf los métodos), asociada en caso necesario a una
estabilización IF (tenodesis neozelandesa, artrodesis), una
estabilización MF (capsuloplastia de Zancolli, artrodesis)
y/o a una liberación de la primera comisura retraída.
Parálisis mediano-cubitales altas
Se relacionan con un traumatismo de la cara interna
del brazo o del codo. También puede plantear los mismos
problemas un traumatismo grave de la cara anterior del
antebrazo que asocie una destrucción muscular extensa a
una parálisis mediano-cubital más o menos baja.
16
El cuadro de déficits asocia (Cuadro 2):
• al igual que en el cuadro precedente, una anestesia com-
pleta de la mano y una parálisis de todos los músculos
intrínsecos de los dedos largos y del pulgar;
• una parálisis de los dos pronadores del antebrazo, aun-
que conserva una posibilidad de pronación pasiva, por
la gravedad ayudada por la acción del BR y por los movi-
mientos del hombro;
• una parálisis de los tres flexores de la muñeca, aunque
ésta conserva una posibilidad de flexión pasiva por la
gravedad cuando el antebrazo está en pronación;
• una parálisis de todos los flexores de los dedos. Por lo
tanto, no existe garra y los dedos están en extensión;
• una parálisis del FPL.
El objetivo de la cirugía paliativa motora es:
• restaurar una flexión activa de los dedos;
• corregir la garra intrínseca que siempre aparece cuando
se restaura la flexión de los dedos;
• corregir la parálisis intrínseca completa del pulgar;
• restaurar la flexión IF del pulgar.
Los motores disponibles son los que están inervados por
el radial: BR, ECRL, ECU, EDM, EIP, EPL y EPB.
En la práctica, es perfectamente posible y deseable evitar
la artrodesis de la muñeca, que se preconizaba clásica-
mente, y conservar el ECRB como único motor de la
muñeca y con sus efectos fundamentales de tenodesis. Los
autores de este artículo aconsejan el siguiente esquema
terapéutico:
• restaurar la flexión de los dedos mediante la transferen-
cia del ECRL sobre los FDP;
• restaurar la flexión del pulgar por transferencia sobre el
FPL del BR o de un radial supernumerario cuando existe.
En caso contrario, la transferencia del ECRL puede muy
bien reanimar a la vez a los flexores de los dedos y al
del pulgar (donde se fija en último lugar);
• corrección de la parálisis intrínseca de los dedos
mediante cuatro lazos indirectos, reanimados por el
ECU o el BR, o mediante capsuloplastias;
• corrección de la parálisis intrínseca completa del pulgar
como previamente, mediante una o dos transferencias,
según los motores disponibles (extensores propios del
índice y del quinto dedo).
Lepra
La lepra es una etiología particular, que puede ser res-
ponsable de una parálisis cubital alta o de la asociación de
una parálisis cubital alta y una parálisis baja del mediano.
Sobre todo, no existe ninguna adherencia tendinosa, a
diferencia de las etiologías traumáticas.
El cuadro de los déficits motores asocia (Cuadro 2):
• una parálisis intrínseca completa de los dedos largos
(con una deformación en garra puesto que los extenso-
res y los flexores funcionan);
• una parálisis intrínseca completa del pulgar (antepul-
sión, aducción y retropulsión TM y flexión MF durante
las pinzas);
• una parálisis del FCU, sin consecuencia funcional;
• una parálisis variable de los FDP del cuarto y quinto
dedos, cuya acción suele estar compensada por las múl-
tiples conexiones que existen entre estos tendones y los
del tercer dedo.
El objetivo de la cirugía paliativa motora es:
• corregir las cuatro garras intrínsecas;
• compensar la parálisis intrínseca total del pulgar y, en
ocasiones, la fuerza de la pinza pulgar-índice.
Los motores disponibles son, en teoría, numerosos: BR,
PT, ECRL, ECU, FCR, PL, EDM, EIP, FDS, EPL, EPB y FPL.
En práctica, el esquema es el que se ha descrito antes
para las parálisis mediano-cubitales bajas. Si la garra es
simple, según la experiencia de los autores de este artículo,
la indicación es preferiblemente una capsuloplastia de los
dedos cuarto y quinto y, sobre todo, un lazo o una reacti-
vación directa de los interóseos sobre los dedos segundo
y tercero.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422
Parálisis radial y cubital
Las parálisis asociadas radial y cubital son altas, gene-
ralmente relacionadas con un traumatismo de la cara
posterior del brazo o del codo.
Cuadro de los déficits (Cuadro 2)
Asocia:
• una parálisis del BR y del supinador, aunque la supi-
nación del antebrazo sigue siendo posible gracias al
bíceps:
• una parálisis de los tres extensores de la muñeca;
• una parálisis del FCU, sin consecuencia funcional, y, en
principio, de los FDP de los dedos cuarto y quinto;
• una parálisis de todos los extensores extrínsecos de los
dedos. Por lo tanto, no existe deformación en garra de
los dedos;
• una parálisis de todos los músculos extrínsecos de los
dedos, a excepción de los lumbricales del índice y del
medio, cuando están inervados por el mediano;
• una parálisis de los músculos tenares internos;
• una parálisis de los tres músculos extrínsecos del pulgar
inervados por el radial: EPL, APL, EPB;
• una anestesia del quinto dedo, de la cara dorsal de la
mano y de su borde cubital.
Objetivo de la cirugía paliativa motora
El objetivo es restablecer:
• la extensión de la muñeca;
• la extensión MF de los dedos;
• la reposición del pulgar;
• las funciones intrínsecas de los dedos;
• la aducción y la retropulsión de la TM y la estabilización
en flexión de la MF del pulgar durante las pinzas.
Motores disponibles
Son los siguientes: PT, FCR, PL, FDS y FPL.
Es preferible dejar en su sitio el FDS del índice. En
cuanto a los FDS del cuarto y quinto dedos, son utiliza-
bles si, en un primer tiempo, se reanima a los FDP del
cuarto y quinto dedos mediante sutura laterolateral con
los de los dedos segundo y tercero a la altura del antebrazo.
Como se ha visto antes, este gesto quirúrgico es inútil si
las conexiones anatómicas entre los tendones profundos
son suficientes para asegurar su función.
En la práctica
Los autores de este artículo proponen el siguiente
esquema terapéutico:
• reanimación de la extensión de la muñeca mediante
transferencia del PT sobre el ECRB;
• reanimación de la extensión MF de los dedos y de la
retropulsión del pulgar que se puede realizar mediante
tenodesis del EDC y del EPL sobre el retináculo de los
extensores, conservando en este caso el FCR como fle-
xor de la muñeca, o mediante transferencia del FCR
sobre el EDC y sobre el EPL a través de la membrana
interósea;
• reanimación de la abducción del primer metacarpiano
mediante tenodesis dinámica cruzada del APL con fija-
ción ósea sobre el cúbito;
• corrección de la parálisis intrínseca de los dedos
mediante capsuloplastia MF con fijación ósea sobre los
cuatro dedos o mediante lazos al menos sobre los dedos
segundo y tercero (o una reactivación directa de los
interóseos por vía palmar, utilizando el FDS del tercer
dedo como en la variante de Servant) asociados a una
capsuloplastia MF sobre los dedos cuarto y quinto, o
mediante lazos sobre todos los dedos, lo que es a decir
verdad posible sólo en raras ocasiones.
En cuanto al procedimiento paliativo intrínseco de
aducción- retropulsión del pulgar con estabilización MF,
se puede no realizar con la condición de estabilizar la IF
y/o la MF en extensión. Esto permitirá al FPL conservado
y al EPL restaurado asegurar una buena función de pinza
lateral.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Parálisis del mediano y del radial
Las parálisis asociadas del mediano y del radial son
altas, generalmente relacionadas con un traumatismo de
la región del codo. Suponen un problema importante de
motores.
Cuadro de los déficits (Cuadro 2)
Asocia:
• anestesia completa de toda la mitad radial de la mano;
• parálisis del BR y del supinador;
• parálisis de los dos pronadores del antebrazo;
• parálisis de los tres extensores de la muñeca;
• parálisis del FCR y del PL;
• parálisis de todos los extensores MF de los dedos y de
todos sus flexores, con la excepción de los FDS de los
dedos cuarto y quinto. Las funciones intrínsecas de los
dedos son normales;
• parálisis extrínseca e intrínseca casi completa del pul-
gar, que sólo conserva sus músculos tenares internos,
inervados por el nervio cubital.
Motores disponibles
Su número es muy reducido:
• FCU;
• FDP de los dedos cuarto y quinto, que las limitaciones
anatómicas obligan a utilizar sólo para reanimar los FDP
de los dedos segundo y tercero.
En la práctica
Se puede proponer el siguiente esquema terapéutico,
que está inspirado directamente en las tetraplejías altas,
en las que los déficit son extensores y donde el número
de motores está restringido:
• reanimación de la extensión de la muñeca mediante
transferencia del FCU sobre el ECRB. Así, la flexión de
la muñeca será pasiva, por la gravedad, y se restaurarán
los efectos tenodesis sobre los dedos;
• reanimación de la extensión MF de los dedos mediante
tenodesis del EDC sobre el retináculo de los extensores;
• reanimación del cierre de los dedos mediante sutura
laterolateral de los FDP de los dedos cuarto y quinto
con los de los dedos segundo y tercero;
• reanimación de una pinza lateral automática débil
mediante doble artrodesis transósea del EPL y del
FPL de Allieu, asociada a una estabilización IF del
pulgar.
También se puede pensar en una posible transferen-
cia muscular libre reinervada, para añadir un motor de
extensión a la muñeca.
Por último, el problema se simplifica considerable-
mente en el caso particular en el que la parálisis radial
es parcial, respetado el BR y el ECRL. A este respecto,
cuando la parálisis es de origen traumático, lo que es la
regla, los músculos radiales no están paralizados sino,
muy a menudo, seccionados por el traumatismo. En
este caso, es posible repararlos mediante trenzado de la
parte proximal muscular del ECRB con el tendón del
ECRL.
Parálisis por lesiones del plexo braquial
(Cuadro 3)
Las parálisis traumáticas del plexo braquial deben bene-
ficiarse en la medida de lo posible de una reparación
nerviosa mediante injerto y/o neurotización. La cirugía
paliativa motora se reserva a los casos en los que esta repa-
ración es imposible o no ha proporcionado los resultados
esperados.
Muy esquemáticamente, los cuadros son los siguientes:
• en las parálisis de las raíces superiores C5 y C6
(Duchenne-Erb) están paralizados el hombro y la
flexión del codo, lo que sale del alcance de este
artículo;
17
E – 44-422  Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano
• en las parálisis totales del plexo, de C5 a T1, no
existe ningún motor utilizable. La regla empírica
habitual es además evitar utilizar por motor un mús-
culo que ha recuperado su función tras reparación
nerviosa:
• en las parálisis de las raíces inferiores, C8 y T1 (Déjerine-
Klumpke), excepcionales, el estado del miembro
superior es comparable al de una parálisis mediano-
cubital alta (cf supra) particular por la conservación de
los flexores radiales de la muñeca o a la de una tetraple-
jía del grupo 7 (cf infra).
Cuando existe una afectación de la raíz C7, siempre se
asocia a una parálisis radicular superior (C5, C6, C7) o
inferior (C7, C8, T1). En este caso, el cuadro se enriquece
con una seudoparálisis radial que afecta a la extensión
activa del codo, de la muñeca y de las MF de los dedos.
El único motor utilizable es el BR en la parálisis C7, C8
y T1, cuyo cuadro clínico es similar al de una tetraple-
jía del grupo 1 (cf infra). En la parálisis C5, C6 y C7
existen muchos más motores disponibles (FCU, EIP, FDS,
FPL) y hay que tener en cuenta que el BR no es utiliza-
ble, ya que las fibras de su inervación provienen de C5
y C6.
Tetraplejías postraumáticas
La etiología de las parálisis es central, ya que está ligada
a una lesión de la médula cervical. Esta última es irrepara-
ble en el estado actual de nuestros conocimientos, lo que
justifica la cirugía paliativa motora, cuya indicación suele
verse favorecida por la ausencia habitual de lesiones aso-
ciadas en los miembros superiores, la ausencia frecuente
de espasticidad perniciosa y el buen control voluntario de
los músculos motores conservados. Se trata de una escuela
muy instructiva, que enseña como restablecer las funcio-
nes motoras mínimas para que una mano sea utilizable
al máximo. Estas funciones son: la extensión activa de
la muñeca, el cierre activo de los dedos, cuya abertura
y funciones intrínsecas se deben compensar aunque en
caso necesario puede realizarse de forma pasiva, y el cierre
activo de la pinza sobre un pulgar cuya abertura y fun-
ciones intrínsecas se pueden compensar también en caso
preciso de forma pasiva.
No obstante, se trata de una cirugía que sólo debe con-
cebirse en el contexto de centros de rehabilitación muy
especializados y donde los miembros superiores sólo son
una pequeña parte de un programa global de readapta-
ción. Aquí es esencial la motivación del paciente, ya que
durante varios meses va a perder la autonomía relativa
que había adquirido dolorosamente en los meses posterio-
res a su traumatismo vertebromedular. Concentrándose
sólo en el plano motor, y únicamente con el objetivo de
proporcionar razonamiento frente a una parálisis más o
menos extensa, los autores de este artículo exponen a con-
tinuación el esquema de sus indicaciones actuales en este
campo, las cuales se basan en la excelente clasificación
internacional de cada miembro superior [35, 36] .
Grupo 1
Por definición, el paciente sólo puede realizar una fle-
xión activa del codo, y conserva un BR de fuerza 4.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una extensión activa del codo;
• una extensión y una flexión activa de la muñeca;
• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los
dedos y del pulgar;
Motor disponible
El único músculo motor disponible es el BR.
En la práctica
Las indicaciones de los autores son las siguientes:
18
• primer tiempo quirúrgico: restablecer la extensión
activa del codo (transferencia sobre el tríceps del bíceps,
utilizable más constantemente en este grupo que el del-
toides posterior);
• segundo tiempo: restablecer la extensión activa de
la muñeca mediante transferencia del BR sobre el
ECRB; reforzar el efecto tenodesis sobre la pinza late-
ral mediante doble tenodesis transósea del EPL y del
FPL según Allieu, asociada a una estabilización IF del
pulgar mediante tenodesis neozelandesa de hemi-FPL y,
con frecuencia, a una tenodesis en lazo sobre el índice;
inmovilización durante 4 semanas del codo en 90◦ de
flexión. muñeca en dorsiflexión, MF de los dedos en
flexión, pulgar en abducción y antepulsión.
Grupo 2
El paciente puede realizar una flexión activa del codo y
una extensión activa débil de la muñeca.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una extensión activa del codo;
• una flexión activa de la muñeca;
• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los
dedos largos y del pulgar.
Motor disponible
El único músculo motor disponible es también el BR.
En la práctica
Las indicaciones de los autores son las siguientes:
• primer tiempo quirúrgico: restablecimiento de la exten-
sión activa del codo (transferencia del bíceps sobre
el tríceps), reforzamiento pasivo de la abertura de los
dedos y del pulgar mediante tenodesis del EDC y del EPL
sobre el retináculo de los extensores y posible tenodesis
dinámica cruzada del APL con fijación ósea; estabiliza-
ción de la columna del pulgar (generalmente mediante
tenodesis neozelandesa de hemi-FPL) y paliativo intrín-
seco pasivo mediante cuatro lazos homodigitales con
los FDS paralizados; inmovilización durante 4 semanas
con el codo en 90◦ de flexión, muñeca en extensión y
MF de los dedos en flexión;
• segundo tiempo quirúrgico: reanimación del cierre de
los dedos y de la pinza mediante transferencia del BR
sobre el FDP y el FPL; inmovilización durante 4 semanas
con el codo en 90◦ de flexión, muñeca en flexión, MF
de los dedos en flexión, pulgar en abducción y antepul-
sión.
Grupos 3, 4 y 5
El paciente puede realizar una flexión activa del codo
y una extensión activa potente de la muñeca (grupo 3). A
ello se añade un PT activo en el grupo 4 y un FCR activo
en el grupo 5.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una extensión activa del codo (conservada en ocasiones
en los grupos 4 y 5);
• una flexión activa de la muñeca (grupos 3 y 4);
• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas de los
dedos largos y del pulgar.
Músculos motores disponibles
Son el BR, el ECRL y en algunas ocasiones el PT.
En la práctica
Las indicaciones de los autores de este artículo son las
siguientes:
• primer tiempo quirúrgico: restablecimiento de la
extensión activa del codo cuando está paralizada (trans-
ferencia del bíceps sobre el tríceps), reforzamiento de la
abertura de los dedos largos y del pulgar, que se puede
realizar mediante tenodesis sobre el retináculo dorsal o
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano  E – 44-422
mediante transferencia del BR; posible tenodesis diná-
mica cruzada del APL con fijación ósea; estabilización
de la columna del pulgar (generalmente mediante teno-
desis neozelandesa de hemi-FPL) y paliativo intrínseco
pasivo mediante cuatro lazos homodigitales con los
FDS paralizados; inmovilización durante 4 semanas con
el codo en 90◦ de flexión, muñeca en extensión, MF de
los dedos en flexión;
• segundo tiempo quirúrgico: reanimación del cierre de
los dedos mediante transferencia del ECRL sobre los
tendones del FDP; reanimación del cierre de la pinza
mediante transferencia sobre el FPL: se puede realizar
mediante un posible músculo radial supernumerario, o
mediante el BR si no se ha utilizado, o con el ECRL al
mismo tiempo que el FDP, o con el PT (generalmente,
prolongado con un injerto tendinoso); inmovilización
durante 4 semanas con el codo en 90◦ de flexión,
muñeca en flexión, MF de los dedos en flexión.
Grupo 6
El paciente puede realizar una flexión y una extensión
activas del codo, una pronación y una supinación activas
del antebrazo, una extensión y una flexión activas de la
muñeca y una extensión activa de las MF de los dedos.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una flexión activa de los dedos largos;
• las funciones intrínsecas de los dedos largos;
• todas las funciones extrínsecas e intrínsecas del pulgar.
Músculos motores disponibles
Son los siguientes: BR, ECRL, PT, ECU y EDM.
En la práctica
Las indicaciones de los autores de este artículo son las
siguientes:
• primer tiempo quirúrgico: restauración de la abertura
de la pinza mediante posible tenodesis dinámica cru-
zada del APL con fijación ósea y estabilización de la
columna del pulgar (en general mediante una tenode-
sis neozelandesa de hemi-FPL). Se realiza una tenodesis
del EPL sobre su corredera osteofibrosa; paliativo intrín-
seco de los dedos mediante cuatro lazos homodigitales
«indirectos», en los que los FDS paralizados se reani-
man mediante transferencia del ECU; inmovilización
durante 4 semanas con el codo en 90◦ de flexión,
muñeca en extensión, MF de los dedos en flexión;
• segundo tiempo quirúrgico: reanimación del cierre de
los dedos mediante transferencia del ECRL sobre los
tendones del FDP; reanimación del cierre de la pinza
mediante transferencia del BR sobre el FPL; inmoviliza-
ción durante 4 semanas con el codo en 90◦ de flexión,
muñeca en flexión, MF de los dedos en flexión.
Grupo 7
El paciente puede realizar una flexión y una extensión
activas del codo y una pronación y una supinación activas
del antebrazo, una extensión y una flexión activas de la
muñeca, una extensión activa de las MF de los dedos, una
abducción y una retropulsión activas del pulgar.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una flexión activa de los dedos largos;
• las funciones intrínsecas de los dedos largos;
• todas las funciones intrínsecas del pulgar y la acción del
FPL.
Músculos motores disponibles
Son los siguientes: BR, ECRL, PT; ECU, EDM y EIP.
En la práctica
Las indicaciones de los autores de este artículo son las
siguientes: un único tiempo quirúrgico en el que se aso-
cia un paliativo intrínseco de los dedos largos mediante
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
cuatro lazos indirectos reanimados por transferencia del
ECU sobre los FDS, una transferencia del ECRL sobre los
FDP, una transferencia del BR sobre el FPL, un paliativo
único de antepulsión y de aducción del pulgar mediante
transferencia del EIP según Chouhy-Kaplan; inmoviliza-
ción durante 4 semanas con el codo en 90◦ de flexión,
la muñeca en flexión, las MF de los dedos en flexión, el
pulgar en antepulsión y abducción.
Grupo 8
El paciente puede realizar una flexión y una extensión
activas del codo, una pronación y una supinación activas
del antebrazo, una extensión y una flexión activas de la
muñeca, una extensión activa de las MF de los dedos, una
abducción y una retropulsión activas del pulgar. La flexión
activa de los dedos cubitales es posible gracias a los FDP
de los dedos cuarto y quinto.
Cuadro de los déficits motores (Cuadro 4)
Asocia:
• una flexión activa de los dedos radiales y del pulgar;
• las funciones intrínsecas de los dedos largos y del pul-
gar.
Músculos motores disponibles
Son los siguientes: BR, ECRL, PT, ECU, EDM y EIP.
En la práctica
Las indicaciones de los autores de este artículo son las
siguientes: un único tiempo quirúrgico en el que se aso-
cia un paliativo intrínseco de los dedos largos mediante
cuatro lazos indirectos reanimados mediante transferen-
cia del ECU sobre los FDS, una reanimación de los FDP
de los dedos radiales por sutura sobre los FDP de los
dedos cubitales si éstos son los suficientemente fuertes,
o mediante transferencia del ECRL, una transferencia del
BR o del ECRL sobre el FPL, un paliativo único de ante-
pulsión y de aducción del pulgar mediante transferencia
del EIP según Chouhy-Kaplan; inmovilización durante 4
semanas con el codo en 90◦ de flexión, muñeca en flexión,
MF de los dedos largos en flexión, el pulgar en antepulsión
y abducción.
Grupo 9
El déficit es el de una parálisis intrínseca completa de
los dedos largos y del pulgar (cf supra).
Parálisis de origen cerebral (manos
espásticas)
Hay distinguir dos situaciones muy diferentes: la enfer-
medad motora de origen cerebral, secuela de encefalopatía
infantil, y la hemiplejía del adulto de origen vascular
o traumático. En ambos casos, el carácter cortical de la
lesión causal (no es el brazo ni la mano, sino que es el
cerebro el que está enfermo), los déficits neuropsiquiátri-
cos asociados, el mal control voluntario de los músculos
motores, la naturaleza evolutiva de las deformaciones en
el tiempo y su carácter a menudo imprevisible deben
hacer que el cirujano sea extremadamente prudente en sus
posibles indicaciones quirúrgicas. Cuando existen, estas
indicaciones escapan además completamente a los esque-
mas que se han descrito en este artículo, por lo que se
advierte formalmente al cirujano con poca experiencia
a este respecto. Las consultas deben ser multidisciplina-
rias y repetidas antes de llegar a una posible indicación
quirúrgica.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revol M. Cirugía paliativa motora de las funciones elementales
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología