INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCUAL

COORDINADOR GENERAL DEL PROGRAMA IMSS-PROSPERA

COORDINACIÓN MÉDICA

PLAN DE INTERVENCIÓN EN COLERA

INTRODUCCIÓN

El presente documento ha sido elaborado para uso del personal operativo que labora en las
unidades médicas del programa IMSS – Oportunidades, pretende ser una guía que ayude al equipo
de salud a mejorar la calidad y oportunidad de las acciones de prevención y control del cólera en su
universo de trabajo, también puede ser utilizado para apoyar en este aspecto las acciones de
supervisión y asesoría por los equipos de los diferentes niveles.

El cólera en el ámbito del programa IMSS-Oportunidades se inició en Junio de 1991, a

partir de entonces, el número de casos se ha incrementado gradualmente de un año a otro al igual
que el número de las defunciones por esta causa. La proporción de muertes respecto a la totalidad
de los casos sospechosos notificados se han mantenido por debajo de 2%, esta situación traduce a
que a pesar de los refuerzos realizados no hemos logrado influir para que los pacientes demanden
atención oportunamente o bien que el paciente no lo hace por las dificultades de acceso a las
unidades.

Cabe resaltar que en 1994 el número de defunciones por este padecimiento es mayor en el
área rural que en el área urbana, ya que al 14 de julio de 1994 nueve de las doce defunciones
notificadas en el instituto corresponden a IMSS-Oportunidades, habiendo aislado Vibrio cholerae
en 4 de ellos, 3 en solidariohabientes y 1 en un derechohabiente.

En IMSS-Oportunidades, la notificación de casos de cólera se realiza a partir de la sospecha

clínica del padecimiento, con la finalidad de tomar oportunamente las medidas de prevención y
control que se requieran. Por esta razón se cuenta con estadísticas muy restringidas de casos
confirmados.

En un principio por las características propias del programa se dificultó la confirmación

diagnóstica del padecimiento, debido a la limitante operativa para realizar cultivos en nuestros
laboratorios, por lo que se tomaba la muestra de heces en el medio Cary Blair apoyándose para el
procesamiento en los laboratorios de régimen ordinario el IMSS o bien de la Secretaría de Salud.

Durante 1993, con el propósito de disponer de una prueba rápida para identificación de
Vibrio cholerae, se incorporó al programa el reactivo “SMART” para ser utilizado en todo paciente
“sospechoso” de padecer cólera, sin embargo es importante aclarar que por las falsas positivas que
se han presentado, esta prueba no puede considerarse como confirmatoria de cólera.

El comportamiento epidémico del cólera en nuestro país y su presentación periódica en

forma de brotes explosivos, exige al programa IMSS-Oportunidades reforzar su vigilancia
epidemiológica activa con apoyo de la comunidad y fortalecer su capacidad instalada para afrontar
situaciones de emergencia en la atención médica de dichos eventos.
 PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO EN EL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES

La experiencia del programa IMSS-Oportunidades muestra que el cólera, al igual que otros
padecimientos diarreicos, tiene un claro comportamiento estacional. En los tres años anteriores en
que se han presentado casos sospechosos, se ha observado que el inicio se presenta gradualmente a
partir del mes de junio, registrándose la mayor elevación en julio, agosto y septiembre, época en la
que presentan lluvias (Anexo 1), iniciando un lento descenso a partir de octubre que continúa con
una incidencia mínima en invierno, para repetir un ciclo similar en el siguiente año: cabe destacar
que el comportamiento no ha sido homogéneo en todas las entidades federativas observándose un
predominio en la región sureste del país, principalmente en aquellos estados que por sus
condiciones geográficas y ecológicas favorecen la transmisión de este padecimiento.

El cólera en la población solidariohabiente en el periodo 1991-1993 es manifestado un

comportamiento epidémico, caracterizado por lapsos de ocurrencia baja a media y brotes
explosivos, con acúmulos importantes de casos en algunas delegaciones.

La presentación de casos se ve favorecida por las concentraciones poblacionales como

ocurren en los periodos vacacionales, eventos religiosos, ceremonias fúnebres, festividades
religiosas y migración de trabajadores, entre otras, todos estos eventos tienen como característica
común, un mayor riesgo de exposición a agua y alimentos contaminados en forma asilada o en su
conjunto, estos factores favorecen la diseminación de la enfermedad con un aumento en los brotes
epidémicos explosivos.

En junio de 1991el cólera se presento por primera vez en el ámbito de programa en la

delegación de Campeche y casi simultáneamente apareció en las delegaciones de hidalgo, Chiapas,
puebla, Veracruz norte y Yucatán de donde rápidamente se extendió hasta afectar 11 delegaciones.
En total se presentaron 2,488 casos sospechosos del padecimiento afectando principalmente a
Chiapas (1004), Puebla (359), Yucatán (330) e Hidalgo (316) ocurrieron 37 defunciones en
Chiapas (14), Oaxaca (11), Veracruz sur (4) Veracruz norte (2), Puebla (2), Hidalgo (2), Campeche
(1) y Yucatán (1).

Para 1992 el cólera se presento nuevamente en las mismas delegaciones que en el año
anterior, con mayor numero de sospechosos en Yucatán, Chiapas y Campeche sumándose en la
presencia de casos las delegaciones de Sinaloa y Tabasco, en este mismo año ocurrieron 55
defunciones en las delegaciones de Veracruz norte (19), Oaxaca (11), Veracruz sur (6), Michoacán
(5), Puebla (4), Hidalgo (3), Tlaxcala (3), Chiapas (2).

En 1993 se presentaron 6,753 casos sospechosos en 14 delegaciones predominantemente en

Michoacán, Oaxaca, Puebla, Chiapas, durante este año la delegación Coahuila registro su primer
caso de cólera, ocurrieron además 128 defunciones la mayoría en Oaxaca, Veracruz norte, Puebla y
Veracruz sur.
Es importante aclarar que las 19 defunciones reportadas en Veracruz norte fueron producto
de una búsqueda intensiva que llevo a cabo el personal de esta delegación, para localizar todas las
defunciones ocurridas en su ámbito de responsabilidad, independientemente del lugar donde fueron
atendidas teniendo como resultado un mejor conocimiento de la magnitud de mortalidad por cólera.

En un estudio en el que se analizaron las defunciones por cólera durante 1993 se identificó
que solo el 55% de los enfermos demandaron atención médica, lo que refleja la necesidad de incidir
en la población para que demande atención oportuna y se capacite al personal institucional y
comunitario en el manejo adecuado del padecimiento y se identifiquen tempranamente las
complicaciones. El presente documento pretende orientar sobre estas acciones en el ámbito de
IMSS-Oportunidades.
 LINEAS DE ACCIÓN

1) Ante la ausencia de casos de cólera.

a) Verificar la difusión, comprensión y aplicación por todo el personal de salud, de las
definiciones operacionales de cólera:

Caso sospechoso

En localidades donde se haya demostrado la existencia de cólera, paciente mayor de 5 años

de edad con diarrea líquida con más 5 evacuaciones en 24 horas, abundante, de inicio brusco, sin
fiebre, acompañada de vómito y deshidratación.
En localidades en donde se haya demostrado la existencia de cólera: paciente con diarrea
grave de cualquier edad y paciente con caso de diarrea de cualquier edad que sea contacto de caso.
Sin embargo en la experiencia del programa, cualquier caso con diarrea de cualquier edad, obliga a
pensar en cólera.

Caso confirmado

Paciente con diarrea en el que se aísle Vibrio cholerae 01 toxigénico de la materia fecal o
contenido gastrointestinal. No obstante en el programa se ha observado que existen personas
asintomáticas, generalmente son contactos de caso en donde se ha aislado el Vibrio cholerae de las
heces por medio de cultivo.

Contacto de caso

Persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión haya compartido separado o
manipulado los alimentos, agua y hielo con los casos sospechosos o confirmados en los 5 días
previos al inicio de la enfermedad. En IMSS-Oportunidades la situación más frecuente de contacto
es a través de alimentos y bebidas ingeridos en eventos masivos como ceremonias religiosas y
fúnebres, así como de personas que por necesidades de trabajo tiene una intensa actividad
migratoria con mayor riesgo de establecer contacto con personas enfermas en otras localidades.

Brote

Es la presencia de dos o más casos confirmados en una localidad asociados

epidemiológicamente o la presencia de un caso en localidades donde no se ha demostrado que
exista el cólera. En el programa, ante la presencia de un solo caso sospechoso de cólera es necesario
iniciar de inmediato las acciones inherentes al manejo de un brote, debido a las dificultades que
implican la confirmación diagnóstica a través de un cultivo.

Defunción

Es el fallecimiento de un caso confirmado, hasta antes de dos semanas posteriores al inicio

de las manifestaciones clínicas y en cuyo certificado de defunción aparezca como causa básica o
asociada alguno de los siguientes términos: gastroenteritis o diarrea y deshidratación o desequilibrio
hidroelectrolítico. Desde la aparición del cólera en el programa las defunciones ocurridas por esta
causa se reportan aún ante la sospecha clínica del padecimiento, sin embargo es particularmente
importante la confirmación diagnóstica de la enfermedad, por lo que debe tomarse una muestra de
heces para cultivo aún post-mortem.
Portador

Es la persona sana o enferma en quien se aísla el Vibrio cholerae 01 de la materia fecal o

del contenido gastrointestinal, este hecho es muy importante porque representa una fuente potencial
de infección y su magnitud no se ha investigado suficientemente. En IMSS-Oportunidades se han
identificado portadores asintomáticos aún después del tratamiento.

b) Identificar con base en la información formal e informal las áreas de mayor riesgo a través
de:
i) Analizar periódicamente el comportamiento del cólera a nivel nacional, estatal,
jurisdiccional y local; tomando en cuenta la información de los casos notificados por las
diferentes instituciones para estar en condiciones de identificar aquellas localidades que
por colindancia, migración, intercambio comercial, etc. ponga en riesgo la salud de las
localidades del área de responsabilidad.
ii) Analizar las defunciones ocurridas por gastroenteritis incluyendo las debidas a cólera,
para identificar aquellos factores que contribuyeron a búsqueda casa a casa de nuevos
casos sospechosos a través de un recorrido que se realizará cada 12 a 24 horas que
deberá mantenerse hasta 15 días posteriores al último caso; canalizando a la Unidad
Médica a las personas que presenten diarrea, con el propósito de limitar la enfermedad
y evitar los casos graves.

Cloración y verificación de cloro residual en fuentes de abastecimiento de agua.

Distribución de cloro, cal, sobres de hidratación vida suero oral y otros recursos cuando así
se requiera.

Verificación de la preparación y buen uso de la hidratación oral con soluciones caseras o

sobres vida suero oral por parte de los miembros de la familiar.

Verificar las técnicas de desinfección de las viviendas en donde se hayan presentado casos.
2) Ante la presencia de un caso o brote de cólera.
a) Notificación inmediata de casos.
La notificación inmediata de casos de cólera se realiza ante la sospecha clínica del
padecimiento, simultáneamente con el inicio de actividades de control ante el caso, los
contactos y la comunidad. El responsable de realizar la notificación inmediata es el médico
tratante, primero por la vía más rápida (radio, teléfono, fax, propio, etc) y posteriormente en
forma escrita en el formato “hoja de notificación inmediata de caso sospechoso de cólera”,
quien la entregará al nivel inmediato superior cuidando sea legible y con datos completos.
Esta notificación es particularmente importante cuando se trata de una defunción, ya que refleja
por un lado la inaccesibilidad cultural, geográfica y económica de los servicios y por otro lado
la calidad de la atención médica. Además representa un impacto nocivo y trascendente, para la
población que repercute en la imagen que la comunidad percibe de los servicios de salud.

A partir de 1994 el IMSS en sus dos regímenes, lleva a cabo un protocolo de investigación
para analizar los factores posiblemente asociados a la ocurrencia de muertes por cólera por lo que se
requiere que además de la hoja de notificación inmediata se anexe ante cualquier defunción por esta
causa (sospechosa o confirmada) los siguientes documentos. Copia del expediente clínico,
resultados de laboratorio, copia del certificado de defunción (o acta), estudio epidemiológico y
autopsia verbal (documento elaborado para este fin específicamente).
 La notificación al nivel central debe realizarse lo más rápidamente posible por la
delegación, que no deberá exceder de 10 días hábiles posteriores a la fecha de elaboración de la hoja
de notificación.

Paralelamente notificar a la Secretaría de Salud la presencia de casos y brotes por cólera.

b) Acciones inmediatas.
Ante el caso:
Solicitar por radio apoyo, al nivel inmediato superior y a la unidad de apoyo sobre todo si existe
necesidad de algún material o equipo para la atención de pacientes.

Manejar el caso en un área restringida previamente establecida, por ningún motivo es

recomendable el traslado de pacientes con cólera.

Evaluar la gravedad del caso y su estado de hidratación con el propósito de definir el plan
terapéutico más adecuado para el paciente.

Realizar la prueba rápida para identificación de Vibrio cholerae “SMART” y anotar el resultado
en la hoja de notificación inmediata de caso “sospechoso de cólera”.

Con el propósito de evaluar la calidad de los resultados de laboratorio de las pruebas rápidas
“SMART” es necesario tomar simultáneamente una segunda muestra en Cary Blair al 10% de
ellos, las que serán canalizadas a los laboratorios de régimen ordinario.

Es de vital importancia la determinación de las posibles fuentes de infección y mecanismos de

transmisión, por lo que se deberá enfatizar en la investigación de estos aspectos en el
interrogatorio en los pacientes, no olvidar que la población puede aportar salud, para efectuar
conjuntamente los estudios correspondientes y las acciones de boqueo pertinentes. Es
fundamental paralelamente tomar una segunda muestra a todos los casos que resulten positivos
a “SMART”, con la finalidad de confirmar los diagnósticos y evitar que queden como
portadores sanos.
Elaborar la hoja de notificación inmediata de caso sospechoso de cólera y realizar el estudio
epidemiológico para conocer la posible fuente de infección, mecanismo de transmisión,
identificación de contactos intra y extradomiciliarios, actividad migratoria, etc.

Vigilar las actividades de desinfección de la unidad médica y de la vivienda donde fue atendido
el paciente.

Los HR notificarán de forma inmediata la presencia de casos sospechosos atendidos por el

hospital, los que correspondan al universo de trabajo de alguna unidad médica de las zonas
colindantes serán avisados, con la finalidad de iniciar oportunamente las acciones de bloqueo a
nivel familiar y comunitario que correspondan.

Es responsabilidad del comité de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias, la

supervisión en el manejo de los antimicrobianos conforme a las normas establecidos en los
casos atendidos en los hospitales, en el caso de las UMR, el equipo de supervisión zonal
asumirá estas funciones.

Insistir en el manejo séptico de cadáveres, con indicación a los familiares de inhumación

inmediata ya que en la experiencia del programa múltiples brotes han ocurrido entre los
asistentes a un sepelio.
ANTE LOS CONTACTOS

A través del estudio epidemiológico investigar la situación de los contactos e indicará el

tratamiento.

La identificación y estudio de contactos incluye: determinación del estado de salud, toma de

muestra de heces para laboratorio y reporte de resultados.

Los contactos asintomáticos de algún caso, con resultado de laboratorio positivo a Vibrio
cholerae deberá considerarse como un nuevo caso y proceder en consecuencia.

ANTE LA COMUNIDAD

Simultáneamente al manejo del caso, desencadenar el plan de emergencia establecido y

ensayado previamente por la población de la localidad afectada.