DECLARACION JURADA

Miguel Esteban Yancce Martinez

Mediante el presente documento, nosotros, .................................................................
28286126 y .................................................................
identificado(a) con D.N.I. Nº ...................., Gloria Rodríguez López
28284295 ambos domiciliados en........................................................,
con D.N.I. N°..................., Jr. Tupac Amaru 136 -Ayacucho
manifestamos con carácter de Declaración Jurada ser legalmente padres de quién
Miguel Jansheed Yancce Rodríguez
en vida fuera .............................................................................., quien falleció en el
29/10/2021
accidente de tránsito ocurrido el día ........................................... en la Jurisdicción
Independencia - Pisco
Policial de ..................................................., en el que participó el vehículo de placa
ATQ824
...................

Miguel Jansheed
Asimismo, declaramos bajo juramento que nuestro hijo(a)............................................
Yancce Rodríguez
………………………………………………era de estado civil soltero(a) y no tuvo hijos.

En virtud a lo antes señalado, para efectos del pago de la indemnización

correspondiente por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, el(la)
suscrito(a) declara bajo juramento que no existen beneficiarios con mayor prioridad
que nosotros, de acuerdo con el orden de precedencia estipulado en el Art. 34° del
Decreto Supremo N° 024-2002-MTC.

En tal sentido, a través de la presente Declaración Jurada los suscritos asumimos

total responsabilidad, recepcionando el pago indemnizatorio que deriva del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito que otorga RIMAC INTERNACIONAL
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS. Asimismo, asumimos total
responsabilidad frente a otros beneficiarios que pudieran invocar mejor derecho para
el cobro de la indemnización antes indicada, liberando a RIMAC INTERNACIONAL
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS de cualquier responsabilidad ante
dichos beneficiarios, conforme al Art. 34° del Decreto Supremo N° 024-2002-MTC
que aprobó el TUO del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros
Obligatorios por accidentes de Tránsito.

Suscribimos el presente documento e imprimimos nuestra huella digital del índice

noviembre
06 días del mes de ......................
derecho en presencia del Notario Público a los ........
2021
del año ................

-----------------------------
FIRMA
Nombre: Gloria Rodriguez López
D.N.I. Nº: 28284295