12

LA CLASE
EN
CONCEPTOS
FIEBRE EN PEDIATRÍA
MÓDULO 2

MÓDULO 2
Manejo del niño febril. Pautas de
alarma.
Docente: Dr. Fausto Martín Ferolla
 Ante un niño con fiebre, lo primordial es determinar la causa. En la mayoría de los casos
1 atenderemos un proceso autolimitado de etiología viral. Una pequeña minoría presentará
infección bacteriana grave (IBG), siendo la más frecuente la infección urinaria.

Hay que tener en cuenta el relato de fiebre por parte de los padres. Plantea discusión la
realización de un segundo examen para definir conducta luego de administrar un antipirético
2 u ofrecer el pecho o mamadera, siendo la persistencia de irritabilidad un signo de gravedad.
Un bebé que sonríe difícilmente tenga algo serio, pero a veces esto no se cumple.

Debemos estar atentos a signos y/o síntomas que nos hagan pensar en enfermedad grave
o sepsis: falta de interacción, tendencia al sueño, llanto inconsolable o llanto débil,
quejido, fontanela abombada, palidez, reticulado, cianosis, petequias por fuera del área de
3 Valsalva y/o púrpura, relleno capilar enlentecido, pulsos débiles, taquicardia y/o taquipnea
desproporcionadas, disminución de la diuresis. Ante esta situación es fundamental actuar
rápido: la realización de estudios complementarios no debe demorar el tratamiento de
sostén ni el inicio de la antibioticoterapia empírica (TEI).

En aproximadamente 20-30% de las consultas por fiebre no encontraremos un foco

infeccioso evidente luego de una adecuada anamnesis y un examen físico minucioso (FSF).
4 El manejo de estos pacientes constituye un verdadero desafío: el objetivo es optimizar el
uso de elementos diagnósticos, racionalizar la indicación de antibióticos y evitar
internaciones innecesarias.

A menor edad, mayor es el riesgo de IBG. En los primeros meses de vida, el sistema inmune
es inmaduro. Además, la inmunización activa requiere del esquema primario que idealmente
debería completarse a los 6 meses, siendo fundamental el refuerzo posterior al año para
5 mantener la protección. Dado que las manifestaciones clínicas, el riesgo de IBG y los
microorganismos involucrados varían con la edad, las pautas de atención inicial son
diferentes. Por ello se agrupa a los pacientes con FSF en 3 rangos etarios: menores de 30
días de vida, lactantes de 1 a 3 meses y niños de entre 3 a 36 meses.

Es importante resaltar que no hay parámetros clínicos ni de laboratorios que, aislados o

combinados, nos permitan confirmar o descartar con certeza la existencia de IBG en niños
6 con FSF, por lo que es fundamental el control clínico exhaustivo y reiterado para detectar
cambios en la evolución.

Todo paciente menor de un mes con FSF debe ser internado, se le realizarán estudios
(orina completa, hemograma, dosaje de proteína C reactiva, análisis citológico y físico
7 químico de líquido cefalorraquídeo (LCR), Rx de tórax ante sospecha de compromiso
respiratorio y/o leucocitosis ≥20,000/mm3, urocultivo, 2 hemocultivos y cultivo de LCR) y
se medicará empíricamente con cefotaxime + ampicilina EV.
 Criterios de bajo riesgo de IBG en lactantes de 30 a 90 días: buen estado general, sin
signos de infección; sin antecedentes de importancia, nacido a término, sin
complicaciones perinatales, no hospitalizado más tiempo que la madre, sin tratamiento
antibiótico previo ni actual, sin internaciones previas, sin enfermedad de base; estudios
complementarios normales, recuento de leucocitos entre 5.000 y 15.000/mm3, recuento
8 absoluto de cayados <1.500/mm3, recuento de neutrófilos <10.000/mm3, relación
cayados/polimorfonucleares totales <0,2, <10 leucocitos por campo de gran aumento en
sedimento de orina, sin piuria; proteína C reactiva <20 mg/L o procalcitonica <0,05 ng/ml.
En caso de cumplirlos, podrán ser controlados en forma ambulatoria sin medicarse con
antibióticos, si sus padres tienen buen nivel de alarma, comprenden las indicaciones y
tienen accesibilidad al centro de salud. Igualmente se les solicitarán 2 hemocultivos y
urocultivo. Se realizará seguimiento clínico estricto y control de cultivos a las 24 horas.

No es necesario iniciar TEI en pacientes de bajo riesgo que se hospitalicen por causa social.
Los lactantes que no cumplan los criterios descriptos, tienen alto riesgo de IBG, por lo que
9 deben internarse y recibir TEI (ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina) en forma precoz,
realizándoles previamente punción lumbar.

En pacientes de más de 3 meses con FSF, no se justifica la realización de estudios si tienen

estas características: buen estado general, sin antecedentes patológicos ni compromiso
10 inmunológico, adecuado estado de vacunación, con fiebre <39°C y <24-48 horas de
evolución del cuadro.

En caso de FSF que persiste por más de 24-48 horas, es recomendable realizar análisis
urinario y urocultivo. Si el sedimento urinario es normal, la solicitud de hemograma y
dosaje de proteína C reactiva debe ser considerada, especialmente en aquellos menores de
11 6 meses, con fiebre alta (≥ 39°C) y/o vacunación incompleta para Haemophilus influenzae
(Hib) y/o Streptococcus pneumoniae (Spn). Si algún parámetro de laboratorio define alto
riesgo de IBG, se tomarán 2 hemocultivos. Se solicitará Rx de tórax si el recuento de
leucocitos es ≥ 20.000/mm3.

Varias publicaciones proponen el abordaje ambulatorio, incluso sin antibióticos, en niños

de esta edad que se encuentran en buen estado general, pero con parámetros de
laboratorio de riesgo, siempre y cuando sean posibles controles periódicos minuciosos que
12 incluyan la lectura de los cultivos realizados. El inicio de TEI con ceftriaxona 50 mg/kg/día es
una conducta a considerar, especialmente en aquellos menores de 6 meses, con fiebre alta
y/o falta de cobertura frente a Hib y Spn.