Revisión de Temas

Esquema de psicoterapia breve durante

fase de diagnóstico de portación del VIH
Ricardo Millán González1

Resumen

Introducción: La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha man-

tenido una conducta ascendente durante los últimos años. El apego al tratamiento
antirretroviral, así como el adecuado manejo del duelo por la pérdida de la salud y de
condiciones psiquiátricas comórbidas desde el primer contacto con el paciente, podría
mejorar el pronóstico a largo plazo. Objetivo: Propuesta de abordaje psicoterapéutico
breve durante la fase de diagnóstico por VIH, basado en conceptos psicoeducativos,
principios cognitivo-conductuales y psicoterapia breve de urgencia. Resultados: Es-
quema de seis sesiones divididas en dos fases: pretest y postest. La primera de ellas
consta de una reunión, durante la cual se solicita el examen diagnóstico. La segunda se
compone de cinco consultas más si el resultado es positivo, o de una sesión adicional
en caso negativo. Conclusiones: A pesar de que la metodología sugerida requiere vali-
dación científica en distintos contextos, representa una guía práctica de los elementos
fundamentales que deben ser tratados durante la etapa de evaluación de un paciente
por VIH. Un adecuado manejo podría tener repercusiones pronósticas positivas en
esta población.

Palabras clave: VIH, apoyo social, educación.

Abstract

Introduction: Human Immunodeficiency Virus infection has been continuously growing

worldwide. An adequate treatment compliance, as well as a correct approach of grief
reactions and psychiatric comorbilities, can increase long term prognosis in this po-
pulation. Objective: To present a brief psychoeducational, cognitive oriented psycho-
therapeutic approach while patients are being evaluated for HIV infection. Results:
Six sessions scheme, divided in pre-test and post-test. The first one consists of one
meeting, and diagnostic testing is ordered. The second one has five more sessions in
case the result is positive, and one more session if negative. Conclusions: Even though
this methodology needs empirical validation, a practical guide is proposed concerning
basic emotional and cognitive issues when testing HIV. A correct approach during this
period could have prognostic repercussions in this population.

Key words: HIV, social support, education.

Médico psiquiatra, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Fellow de Psiquiatría de Enlace,
1

Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.


Introducción

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un agente capaz de generar la pérdida

de efectividad del sistema inmunológico, situación que, en promedio, se presenta a los
nueve años de adquirido el agente. A partir de ese momento, y después de que se cum-
plen ciertos criterios médicos específicos, se habla del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) (1,2). El diagnóstico definitivo se realiza con dos pruebas de tamizaje
positivas de ELISA más una confirmatoria, el Western Blott (3,4).

Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (Onusida),

perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS), para finales del 2004 exis-
tían cerca de 40 millones de personas infectadas con el VIH y 3 millones de muertes
por sida en todo el mundo. Sólo durante ese mismo año se reportaron 5 millones de
nuevas infecciones (5,6).

En América Latina y el Caribe, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) habla

de más de dos millones de casos y de un aumento sostenido en el número de nuevos
reportes. Se estima que cerca de 5 millones de personas en esta zona podrían haber
adquirido el virus, lo que habla de una prevalencia del 0,6%. Esta cifra se eleva hasta
un 2,3% en la zona del Caribe (6). A pesar de lo anterior, la sobrevida en América tien-
de a aumentar (6), debido en parte a la efectividad y difusión de terapia antirretroviral
de alta potencia (HAART, por su sigla en inglés) (4).

Los mecanismos de transmisión en la región son heterogéneos, aunque la mayoría

se concentra en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, usuarios
de drogas inyectadas, trabajadores sexuales y migrantes (6,7). En general, el contacto
sexual sin protección y el uso de drogas intravenosas son las dos modalidades más
frecuentes de trasmisión (8). Otros grupos de riesgo son pacientes con enfermedad
mental severa, víctimas de abuso sexual y usuarios con algunos trastornos de la perso-
nalidad (7,8).

Tradicionalmente los hombres han sido los más afectados; sin embargo, existe una
tendencia hacia la igualdad durante los últimos años (9), en parte porque las mujeres
son más vulnerables a adquirir la infección por razones biológicas y anatómicas, pero
también por desigualdades de género (6).

Un abordaje clínico integral del paciente portador del VIH debe contemplar aspectos
biológicos (infecciosos, inmunológicos, neoplásicos, nutricionales y farmacológicos) y
no biológicos (sociales, psicológicos, familiares, laborales, espirituales, económicos,
sexuales y legales) del padecimiento (10). Recientemente se propuso un modelo psico-
lógico de adherencia al tratamiento, basado en variables disposicionales, la enferme-
dad por VIH, los comportamientos de adherencia y asociados con la enfermedad y la
vulnerabilidad biológica (11).

La patología psiquiátrica generalmente pasa inadvertida en esta población (9). Se sabe

que el consumo activo de alcohol/drogas o la presencia de depresión (prevalencia de
hasta un 40%) (12) complican el tratamiento y pronóstico y aumentan la mortalidad (8).

Existe, además, una tasa mayor de ideación suicida en esta población, directamente
proporcional a la cercanía del diagnóstico y al grado de estrés emocional y social, in-
cluso por encima del deterioro físico (13). Adicionalmente, es frecuente la presencia de
deterioro cognitivo, psicosis y síndrome metabólico en esta población (5-14).

Las intervenciones iniciales desde la perspectiva de la salud mental son capaces de

generar un mejor apego al tratamiento en estos usuarios (8). Esta perspectiva debe
incluir: establecimiento de una adecuada alianza terapéutica, valoración de compor-
tamientos de riesgo, tamizaje de patología psiquiátrica, descarte de causas médicas
de nuevos síntomas, análisis de factores psicodinámicos asociados al padecimiento y
promoción del apego terapéutico y de la psicoeducación (8).

Las políticas públicas actuales promueven entregarle al paciente el diagnóstico en

cuanto sea posible, para iniciar el tratamiento y prevenir mayores contagios (8). Exis-
ten esquemas que proponen la consejería pretest y postest, donde se explica la prueba,
sus riesgos y beneficios, elementos de confidencialidad, abordaje de comportamientos
de riesgo y estrategias para su reducción, así como estrategias para lidiar con el resul-
tado del examen (8).

Después de la entrega del diagnóstico de una enfermedad grave, existen tres fases de
respuesta emocional que se traslapan entre ellas y que son de duración variable (15).
Se trata de:

• Choque: presentación inmediata de sentimientos de confusión, aturdimiento, in-

credulidad e incapacidad para asimilar las recomendaciones.
• Transición-ajuste: se deja la crisis inicial y se adquiere mayor conciencia sobre la
enfermedad.
• Adaptación: se aprende a vivir con la enfermedad y sus limitaciones y se recupera
el funcionamiento previo social, laboral, familiar, etc. Un proceso psicoterapéutico
adecuado le permite al paciente visualizar la situación de peligro/oportunidad y
a partir de la catástrofe interna y desorganización, lograr una canalización de los
eventos y emociones hacia su evolución y crecimiento personal. En caso contrario,
el proceso puede girar hacia el deterioro y la autodestrucción.

Distintas propuestas de psicoterapia en diferentes circunstancias han generado mejo-

rías en el conocimiento que los usuarios tienen sobre la enfermedad y en parámetros
clínicos de depresión y ansiedad. Tal es el caso de poblaciones encarceladas (16),
infantiles (17), mujeres de raza negra (18), durante la fase de iniciación de la HAART
(19), con esquemas cognitivo-conductuales de grupo (20), con orientación dinámica
(21) y en hombres homosexuales (22). Existen hallazgos de la efectividad cuando se
aplica en grupos (23) y de que el apoyo de la red social es el principal predictor de
apego al proceso (24).

Los esquemas más aceptados hacen hincapié en una evaluación completa del poten-
cial cognitivo del paciente, su funcionamiento mental, el uso de sustancias adictivas y
la red social (25). Existe una amplia discusión respecto a la confidencialidad del estatus
de seroconversión del paciente, sobre todo cuando hay terceros en riesgo (26).

Generalidades de la psicoterapia breve
durante evaluación por VIH

El creciente número de casos de infección por VIH ha generado la necesidad de pla-

nificar estrategias de atención desde la perspectiva de la salud mental. En Colombia,
el Decreto 1543 de 1997 (del Ministerio de Salud Pública, en el capítulo II, artículos 5
y 6) contempla que las pruebas de VIH deben de realizarse previa consejería y que el
resultado sea entregado al paciente por personal entrenado en el campo (27).

A continuación se propone un esquema de psicoterapia breve, realizado en su totali-

dad por un solo profesional (médico psiquiatra, de familia, trabajador social, psicólogo,
enfermera de salud mental o de VIH, etc.), durante la fase de evaluación del diagnós-
tico de portación del VIH. Se basa en conceptos psicoeducativos, principios cogniti-
vo-conductuales y psicoterapia breve de urgencia (28), donde se mantenga en todo
momento una actitud no juzgadora, con análisis continuo de la contratransferencia2 y
supervisión en caso necesario.

Se compone de seis sesiones (Fig.1) divididas en dos fases: pretest y postest. La pri-
mera de ellas consta de una reunión, durante la cual se solicita el examen diagnóstico.
La segunda se compone de cinco consultas más si el resultado es positivo, o de una
sesión adicional en caso negativo.

Se recomienda su realización en un espacio apropiado, sin distractores externos, que

preserve la suficiente discreción y medidas de seguridad tanto para el paciente como
para el terapeuta. Es también importante la clarificación de la jerga del paciente para
evitar interpretaciones erróneas.

Primera sesión (pretest)

• Se realiza con todo paciente que será estudiado por VIH.

• Explorar: motivo para solicitud de prueba, comportamientos de riesgo, componentes de
la personalidad del paciente, historial psiquiátrico y dinámicas personales.
• Basada en empatía y desarrollo de confianza, que sustentan la intervención duran-
te el segundo contacto.
• En caso de que la prueba resulte positiva, existe un vínculo ya establecido que faci-
lita el trabajo posterior.
• Permite el análisis de la transferencia3 y contratransferencia, lo que posibilita la
preparación personal del terapeuta para la segunda reunión.
• Se establece un contrato terapéutico donde se contemple puntualmente la confi-
dencialidad, incluso en casos de riesgo para terceros.

2
Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado, especialmente frente
a la transferencia de este.
3
Mecanismo psíquico a través del cual una persona inconscientemente transfiere y reactiva en sus vínculos
sociales nuevos sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos.


Segunda sesión (entrega de resultado)

Cuando el resultado es negativo:

• Enfoque psicoeducativo: análisis de los comportamientos previos y de posibles

conductas adaptativas que fomenten la protección propia y de terceros.
• Se cierra el abordaje y se refiere a la instancia respectiva, en caso de que se detecte
alguna patología que requiera seguimiento.

Figura 1. Sesiones de la psicoterapia breve

Primera sesión (pretest)

Se solicita pruebas VIH

Tamizaje + prueba Tamizaje y/o prueba

confirmatoria positivos confirmatoria negativos

Segunda sesión: Segunda sesión:

Entrega del diagnóstico Cierre y referencia

Tercera sesión:
Información general

Cuarta sesión:
Sentimientos

Quinta sesión:
Duelo-redes-sexualidad

Sexta sesión: Referencia en

Cierre caso necesario


Cuando el resultado es positivo:

• Se extiende abordaje hasta sexta sesión: continuidad desde la etapa pretest.

• Se planifica la sesión con base en el concepto de crisis, que ocurre cuando se pre-
senta una situación para la cual la persona no está emocionalmente preparada.
• Idealmente, se entrega el resultado de las dos pruebas de tamizaje y el examen
confirmatorio para evitar huidas del proceso o ansiedad anticipatoria.
• En ocasiones lo anterior no es posible, por lo que el resultado del Western Blott
podría ser analizado durante sesiones posteriores.
• Se brinda información básica de manera clara, sencilla y concisa, sin extensión en
detalles sobre el padecimiento.
• Se trabaja el hecho de que el paciente se encuentre o se perciba sin apoyo y los
posibles impactos sobre terceros (compañeros sexuales, familia y red social).
• Se identifican los mecanismos de defensa más frecuentes, así como las reacciones
usuales y su grado de severidad: negación, temor, sentimientos de pérdida, culpa,
ánimo depresivo, ansioso, ira o ideación autodestructiva.
• Se validan sentimientos del usuario; no se juzga ni culpa y al menos en ese momen-
to no se intentan remover precipitadamente.
• Se inicia el trabajo del duelo por la pérdida de la salud, relaciones interpersonales,
posición social, proyectos futuros, etc.
• En esta y cada una de las sesiones posteriores se debe explorar la ideación suicida
o conductas parasuicidas o autodestructivas.

Tercera sesión

• Se inicia etapa de transición-ajuste.

• Esquema psicoeducativo: se explican detalles básicos sobre el VIH, se trabaja sobre
distorsiones cognitivas y se evacúan dudas.
• Se postergan estos temas a la tercera sesión, una vez que ya ha resuelto la etapa
de choque, para facilitar la comprensión de la información.
• Los temas que deberían ser tratados en un paciente recién diagnosticado porta-
dor del VIH (29) son: una explicación general del agente y de cómo se genera la
enfermedad, diferencias entre portador y sida, medios de infección y medidas de
protección para terceros, detalles básicos sobre el tratamiento, dieta, dónde buscar
información y ayuda adicional y cómo actuar en caso de emergencia.
• Algunas distorsiones cognitivas frecuentes y sobre las que se debe trabajar son:
virus como sinónimo de muerte, castigo divino o de la vida y las falsas imágenes de
quienes resultan positivos (homosexualismo, prostitución, promiscuidad, deterioro
físico, drogadicción, problemas sociales y laborales, exclusión social, inestabilidad
económica) (15).
• Al elaborar estas distorsiones cognitivas, se reducen los sentimientos de culpa.
• La educación sobre la enfermedad es un recurso vital para aspirar a un buen pro-
nóstico a largo plazo; además, todo usuario tiene la necesidad de saber de qué
padece, cómo es la enfermedad y qué implica.
• Se trabajan sentimientos de ambivalencia: revelar identidad sexual, comunicar el
diagnóstico y enfrentar el posible rechazo por parte de familiares y amigos.


Cuarta sesión

• Identificación de sentimientos e ideas asociados con la noticia: ¿cómo lo ve el pa-

ciente?, ¿qué representa en su vida?, ¿qué temores se despiertan?, ¿existen fantasías
ocultas?, ¿cómo podría describir el paciente la enfermedad detectada?, ¿qué sintió
cuando se le informó del resultado del examen?, ¿qué se espera que suceda a con-
tinuación?, ¿qué cosas desagradables pueden presentarse en el camino?, ¿cuáles
estigmas se tienen de la enfermedad?, ¿qué temores se generan del tratamiento?,
¿cómo se imagina a sí mismo en el futuro?, ¿qué significa la salud y cómo se puede
buscar?
• Se puede recurrir a técnicas de apoyo (como dibujos de la situación), para determi-
nar cómo cree que se puede afectar su cuerpo y cuáles relaciones familiares piensa
que se verán perjudicadas (28).
• Se analizan mitos y su asociación con posibles distorsiones cognitivas respecto a la
enfermedad y se confrontan con información científica.
• Se establece un contacto estrecho con el médico tratante, con la autorización del
paciente.
• Se evalúa en busca de complicaciones frecuentes: síndromes demenciales, delí-
rium, trastornos del afecto, ansiosos, psicóticos, del sueño o por uso y abuso de
sustancias (8).

Quinta sesión

• Se enfoca el trabajo hacia el duelo y sus repercusiones en la comorbilidad mental.

• Se sigue trabajando sobre distorsiones cognitivas.
• Se analiza: situación familiar, redes de apoyo y la discreción con que se manejará la
información, con quiénes se puede contar, a quién conviene mantener informado
y a quién no.
• Se examina la situación laboral, si en el trabajo se conoce la noticia o si hay temor
fundamentado o no de que esto ocurra o si existe acoso laboral, en cuyo caso se
debe recomendar alguna asesoría legal.
• Se analizan sentimientos de culpa, en especial si el contagio tuvo un origen sexual,
principalmente en homosexuales egodistónicos o personas criadas bajo una estricta
educación religiosa y que puedan visualizar el contagio como un castigo de Dios.
• Se exploran sentimientos asociados con la masculinidad y feminidad, por la estre-
cha relación que la enfermedad guarda con la esfera sexual.
• Se trabajan pensamientos vinculados con el deseo y práctica de una vida sexual,
así como ideas de castración emocional y miedo intenso a continuar expresándose
de una forma plena.

Sexta sesión

• Se realiza una recapitulación de los temas abordados, se obtienen conclusiones y

se planifican metas realistas para el futuro, dentro del proyecto de vida que se ha
planteado el paciente.
• Se reafirman los pensamientos más funcionales y se debilitan las distorsiones cog-
nitivas, con base en el aprendizaje obtenido a través de todas las sesiones.

• Se repasan los sentimientos de culpa que pueden estar siempre presentes, con la
intención de disminuir la ansiedad.
• Los sentimientos de tristeza, enojo o ansiedad se canalizan para crear la necesidad
de buscar tratamiento psiquiátrico/psicológico; en caso necesario, cómo recurrir a
las redes de apoyo y qué hacer en caso de emergencia.
• Se enfatiza que las nuevas herramientas permiten canalizar la frustración que tuvo
en un inicio y generar situaciones positivas.
• En caso de requerirse mayor trabajo psicoterapéutico, se remitirá al paciente a
la instancia correspondiente, principalmente en caso de que exista un trastorno
afectivo, ansioso, adictivo, de personalidad, etc.

Conclusiones

El relieve puesto en la psicoeducación, la canalización de sentimientos, el abordaje te-

rapéutico temprano y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas puede mejorar
el pronóstico a largo plazo del paciente portador de VIH.

El actual abordaje pretende iniciar el proceso para que, conforme a la teoría de crisis,
a partir de una situación que representa un riesgo vital para el paciente se logre la ela-
boración de actitudes y comportamientos constructivos para el futuro. Muchas perso-
nas alrededor del mundo han hecho giros hacia una vida más constructiva después de
recibir el diagnóstico. Hay quienes incluso se han dedicado a promover la prevención
y educación sobre prevención de la enfermedad.

El actual protocolo debe ser sometido a validación en el futuro, a fin de que se tome
en cuenta la disponibilidad de recursos económicos y humanos, así como las repercu-
siones, a largo plazo, emocionales, de apego al tratamiento y de sobrevida. Se preten-
de, en todo caso, brindar una guía de elementos básicos e indispensables (incluido el
concepto de valoración pretest) que se deben considerar durante la etapa diagnóstica
por VIH.

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