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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Hipoaldosteronismo Concepto. La aldosterona es el principal efector

M. Pérez Maraver y A. Estepa Marín
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
de la acción mineralcorticoide en el organismo.
• La secreción de aldosterona está regulada por
el eje renina-angiotensina y por el nivel de
potasio, siendo la influencia de la ACTH
prácticamente nula.

Etiología/clasificación. El hipoaldosteronismo
puede producirse por insuficiente estímulo por
parte de la renina (hiporreninémico), por un fallo
primario en la secreción de aldosterona
Introducción: aldosterona y concepto (hiperreninémico), o por resistencia a la acción de
de hipoaldosteronismo la aldosterona (pseudohipoaldosteronismo).
• Determinados fármacos pueden producir
La aldosterona es el producto final de la esteroidogénesis en hipoaldosteronismo por diferentes mecanismos:
la capa más externa o zona glomerulosa del córtex adrenal1 AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores de
(fig. 1) y debe su nombre a una peculiar característica bio- potasio, trimetoprim, son ejemplos frecuentes.
química que es la existencia de un grupo aldehído en el car- • Las etiologías no farmacológicas más
bono 18 de la molécula. Es la sustancia endógena con mayor prevalentes son el hipoaldosteronismo
capacidad in vivo para estimular los receptores que median el hiporreninémico que se da en la nefropatía
efecto mineralcorticoide y por tanto desempeña un papel diabética y el hipoaldosteronismo hiperreninémico
fundamental en la homeostasis hidroelectrolítica del orga- propio de la enfermedad de Addison.
nismo2. Sin embargo, el efecto agonista mineralcorticoide no
es exclusivo de ella ya que otros metabolitos intermedios Cuadro clínico/diagnóstico. El cuadro clínico
secretados normalmente en pequeña cantidad por la zona es muy variable en gravedad según la etiología.
glomerulosa como son la desoxicorticosterona (DOC) o la Los niños con defectos enzimáticos congénitos
18-hidroxi-corticosterona también lo poseen, lo cual tiene suelen presentar los cuadros más graves. Los
importancia en determinadas patologías como algunos tipos adultos en ocasiones son asintomáticos,
raros de hiperplasia adrenal congénita en los cuales esos me- aunque calambres y debilidad muscular son
tabolitos se acumulan y provocan un cuadro de hipermine- frecuentes. • La hipercaliemia por defecto
ralcorticismo no mediado por la aldosterona. El cortisol, excretor de potasio es el dato analítico más
producto final de la capa fasciculada del córtex adrenal, pue- relevante, acompañado por diferentes grados
de también tener efecto mineralcorticoide cuando está pre- de acidosis metabólica, deshidratación e
sente en cantidades muy elevadas como ocurre en el síndro- hiponatremia. • Las determinaciones de
me de Cushing por carcinoma adrenal o por secreción aldosterona y actividad renina plasmáticas son
paraneoplásica de ACTH, de ahí que en estos cuadros clíni- importantes en el algoritmo diagnóstico, junto con
cos puedan darse alteraciones hidroelectrolíticas típicas del el cortisol basal plasmático (y la prueba de
hipermineralcorticismo2. estímulo con ACTH si se sospecha enfermedad
Los pasos iniciales en la síntesis de aldosterona son idén- de Addison).
ticos a los requeridos para el inicio de la síntesis de cortisol
en la capa fasciculada y están mediados por las mismas enzi- Tratamiento. La fluorhidrocortisona es un
mas. Sin embargo, los pasos finales se llevan a cabo por el esteroide sintético con potente actividad
complejo enzimático de la aldosterona sintasa que se expresa mineralcorticoide y prácticamente nula
únicamente en la zona glomerulosa. Los reguladores más glucocorticoide, por lo que es el fármaco
importantes de la secreción de aldosterona son el sistema re- de elección y es eficaz excepto en el
nina-angiotensina y el nivel de potasio3. La ACTH tiene un pseudohipoaldosteronismo.
efecto estimulador secundario y de corta duración, a diferen- • Durante el tratamiento con fludrocortisona
cia del papel principal que desempeña en la secreción de cor- debe monitorizarse la caliemia, la tensión arterial,
tisol. y la existencia de sobrecarga de volumen e
La aldosterona no se une a una proteína específica o de insuficiencia cardíaca.
alta afinidad en el plasma sino que su unión es débil a la al-
búmina y a la CBG (cortisol binding globulin). Aproximada-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
Colesterol
Proteína de regulación aguda de la esteroidogénesis
Colesterol desmolasa
Pregnenolona
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Progesterona
21-hidroxilasa
Desoxicorticosterona
11β-hidroxilasa
Corticosterona
18-hidroxilasa
Complejo
18-hidroxi-corticosterona aldosterona
sintetasa
18-oxidasa
Aldosterona
Fig. 1. Síntesis de aldosterona en la capa glomerulosa del córtex adrenal.
mente el 40% de la aldosterona circula libre. Su vida media
es corta en el plasma, inferior a 15 minutos, y se metaboliza
básicamente en el hígado, eliminándose menos del 0,5% en
la orina en forma intacta2.
La acción de la aldosterona sobre el balance hidroelec-
trolítico se realiza fundamentalmente a través de sus efec-
tos en el túbulo distal y colector de la nefrona, en el cual es-
timula la reabsorción de sodio y agua y la excreción de
potasio e hidrogeniones. Concretamente, aumenta el nú-
mero de canales de sodio y también el porcentaje de éstos
que están abiertos (posiblemente mediante su metilación)1.
Asimismo, aumenta el transporte de potasio a través de ca-
nales específicos. También actúa, aunque de forma menos
importante, a nivel de las glándulas sudoríparas, salivares, y
en el colon. A nivel intracelular, la aldosterona estimula el
receptor mineralcorticoide, el cual se une al ADN para fa-
vorecer la transcripción de determinados genes implicados
en sus efectos3.
El hipoaldosteronismo es el cuadro metabólico resultan-
te de una deficiente estimulación del receptor mineralcorti-
coide1, bien por ausencia de aldosterona o por insensibilidad
a ésta. El cuadro clínico resultante es variable en su gravedad
según las diferentes etiologías pero incluye diferentes grados
de deshidratación y pérdida salina con hipercaliemia y acido-
sis metabólica hiperclorémica como parámetros analíticos
924 Medicine 2004; 9(15): 923-929
principales. La hiponatremia también ocurre especialmente
cuando el hipoaldosteronismo ocurre en niños o cuando co-
existe déficit de cortisol.
Hipoaldosteronismo: etiología
y clasificación
El hipoaldosteronismo puede ser debido a un insuficiente es-
tímulo por parte del eje renina-angiotensina (hipoaldostero-
nismo hiporreninémico), a un fallo primario adrenal en la
producción de aldosterona con la consiguiente elevación de
la renina en un intento de compensación (hipoaldosteronis-
mo hiperreninémico), o bien a una falta de respuesta a la al-
dosterona en las células diana (pseudohipoaldosteronismo).
Las causas concretas son diversas y quedan reflejadas en la
tabla 1.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Es la causa más frecuente de hipoaldosteronismo. La angio-
tensina II es un estímulo clave para la secreción de aldoste-
rona, y por tanto un defectuoso funcionamiento del eje reni-
na-angiotensina resulta en una deficiente secreción de la
misma. Existen diversas patologías renales que se asocian con
afectación del aparato yuxtaglomerular y la consiguiente de-
ficiencia de renina4. Algunos ejemplos son el lupus eritema-
toso sistémico, mieloma, amiloidosis, utilización de antiin-
flamatorios no esteroideos, y algunas condiciones asociadas
al sida5, pero el más importante con diferencia (más del 75%
de los casos) es la nefropatía diabética3.
El cuadro clínico habitual es una persona con diabetes
mellitus de edad avanzada con hipercaliemia, acidosis hiper-
clorémica (anión gap normal), e insuficiencia renal leve o
moderada. La acidosis es de origen renal y se cataloga como
acidosis tubular tipo 4, diferenciándose de los otros tipos de
TABLA 1
Etiología y clasificación del hipoaldosteronismo
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Nefropatía diabética (75%)
Otras nefropatías: mieloma, amiloidosis, lupus eritematoso
Sida
Farmacológico: antiinflamatorios no esteroideos
Hipoaldosteronismo hiperreninémico
Insuficiencia suprarrenal primaria (el más frecuente)
Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit 21-hidroxilasa y otros
Déficit de aldosterona sintetasa:
Congénito: tipo 1 y 2
Adquirido: farmacológico (heparina, IECA) o no (enfermedad grave con hipotensión)
Pseudohipoaldosteronismo
Congénito
Tipo 1: forma autosómica dominante y recesiva
Tipo 2
Adquirido: diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
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acidosis de origen tubular sobre todo por la hipercaliemia.
El diagnóstico debe sospecharse cuando la hipercaliemia y la aci-
dosis son desproporcionadas para el grado de insuficiencia renal
presente6. La actividad renina plasmática y la aldosterona es-
tán disminuidas y no responden a estímulos como la posi-
ción erecta o la administración de furosemida. Sin embar-
go, la aldosterona se estimula por la infusión de renina o
angiotensina, demostrando que la zona glomerulosa adre-
nal está indemne. A diferencia de lo que ocurre en otros ti-
pos de hipoaldosteronismo, los pacientes tienen la presión
arterial normal o elevada debido a la insuficiencia renal.
Aunque el cuadro puede ser prácticamente asintomático,
son frecuentes los calambres en extremidades inferiores y la
debilidad muscular. El tratamiento con fludrocortisona es
el de elección al igual que en la mayoría de los cuadros de
hipoaldosteronismo. Sin embargo puede, especialmente en
estos pacientes, agravar la hipertensión arterial que con fre-
cuencia ya está presente. En esos casos se debe añadir al
tratamiento un diurético de asa.
En el caso concreto de los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) se produce una inhibición de la síntesis de re-
nina (mediada en parte por las prostaglandinas7). En pacien-
tes sin otras patologías concomitantes la caliemia sube
alrededor de 0,2 mEq/l pero puede incrementarse más de 1
mEq/l cuando existe además insuficiencia renal8.
Insuficiencia suprarrenal primaria: enfermedad
de Addison
Virtualmente todas las causas de insuficiencia suprarrenal
primaria con déficit de glucocorticoides se asocian a déficit
también de secreción de aldosterona1. Las etiologías más fre-
cuentes en nuestro medio son la autoinmunitaria9 y la infec-
ciosa, en concreto por tuberculosis. Otras menos frecuentes
son las infiltrativas, tumorales, el sangrado adrenal, y la hi-
poplasia congénita de la glándula por mutaciones en deter-
minados genes.
A diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia adrenal
primaria, en la secundaria por déficit hipotálamo-hipofisario
en el cual el defecto es el déficit secretor de CRH o ACTH,
la aldosterona está indemne ya que no precisa a la ACTH
para su funcionamiento y el córtex adrenal no está dañado,
con lo que estos pacientes no presentan hipoaldosteronismo.
Así, las alteraciones electrolíticas propias de la enfermedad
de Addison (hiponatremia, acidosis, deshidratación) no están
presentes en estos casos.
Hiperplasia suprarrenal congénita
Estos cuadros autosómicos recesivos se producen por mu-
taciones que disminuyen o anulan la actividad de algunas de
las enzimas implicadas en la cadena esteroidogénica. De-
pendiendo de dónde esté el defecto, se desarrollará un pa-
trón clínico y analítico por déficit de los productos distales
al defecto enzimático y por acumulación de los metabolitos
previos a ese punto. En todas las formas descritas hay défi-
39
HIPOALDOSTERONISMO
cit de secreción de cortisol por lo que la ACTH está eleva-
da (falta el mecanismo regulador de retroalimentación o
feed-back) y ello contribuye al crecimiento de la glándula y
a la persistente acumulación de metabolitos previos al de-
fecto1.
La enzima más frecuentemente afectada es la 21-hidroxi-
lasa. En este defecto se desarrolla déficit de cortisol y de al-
dosterona (productos distales al punto afecto) y acumulación
de metabolitos androgénicos. Existen muchas mutaciones
descritas y el espectro de gravedad de la enfermedad es muy
variable. De hecho, con frecuencia en los estudios familiares
se encuentran personas aparentemente sanas que tienen un
grado mínimo del déficit enzimático y que son asintomáti-
cos. En el otro extremo están los cuadros graves debidos a un
defecto enzimático más intenso y que se presentan ya en el
periodo neonatal con deshidratación, hipercaliemia, hipona-
tremia, acidosis metabólica, y virilización en las niñas. En es-
tos casos graves, el patrón es por tanto de hipoaldosteronis-
mo neonatal1.
Otros defectos enzimáticos, mucho menos frecuentes,
que pueden producir hipoaldosteronismo son el déficit de
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y el déficit de proteina
de regulación aguda de la esteroidogénesis. Este último de-
fecto da lugar a la conocida como hiperplasia adrenal lipoi-
dea y el déficit afecta al primer paso de la esteroidogénesis,
con lo que hay deficiencia de todos los metabolitos.
Déficit congénito de aldosterona sintetasa
Es una patología poco frecuente y transmitida como heren-
cia autosómica recesiva que supone un déficit en la conver-
sión de corticosterona a 18-hidroxi-corticosterona o de esta
última a aldosterona10 (fig. 1). El cuadro clínico depende de
la intensidad del defecto ya que diferentes mutaciones oca-
sionan diferentes grados de déficit11. En el periodo neona-
tal el cuadro habitual es una crisis de pérdida salina, siendo
la hipercaliemia, acidosis metabólica, deshidratación, e
hiponatremia los rasgos característicos1. En la infancia pue-
den darse diferentes grados de hiponatremia e hipercalie-
mia con déficit de crecimiento. A diferencia de la hiperpla-
sia adrenal congénita, en este cuadro el cortisol está
preservado con lo que no hay elevación de la ACTH ni hi-
perplasia de la glándula. Antes del conocimiento a fondo de
los pasos en la síntesis de aldosterona y de la existencia de
la aldosterona sintasa, a este cuadro se le denominaba defi-
ciencia de corticosterona metil oxidasa3. Se han descrito
dos variantes de deficiencia de aldosterona sintasa: el tipo I
cursa con niveles bajos tanto de 18-hidroxi-corticosterona
como de aldosterona; el tipo II, en cambio, tiene niveles
elevados de 18-hidroxi-corticosterona. El cociente entre la
18-hidroxicorticosterona y la aldosterona se utiliza por tan-
to para diferenciar los dos tipos (< 10 en el tipo 1 y > 100
en el tipo 2). Hoy es conocido que los dos fenotipos existen
porque diferentes mutaciones en la aldosterona sintetasa
pueden afectar de forma más proximal o distal a los pasos
finales de síntesis de aldosterona. El fenotipo 2 es más co-
mún en algunas poblaciones específicas como los judíos ira-
níes3.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
Déficit adquirido de aldosterona sintetasa
Además de la forma congénita ya comentada, existe un gru-
po misceláneo de causas que provocan déficit adquirido de la
aldosterona sintetasa. La heparina tiene una acción tóxica di-
recta sobre las células de la capa glomerulosa, la cual puede
ser mediada por disminución del número y de la afinidad de
los receptores de la angiotensina II en las suprarrenales12.
Una cifra de potasio en plasma por encima de lo normal se
da en el 7% de los pacientes que reciben heparina. Con las
heparinas de bajo peso molecular también se observa un in-
cremento de un 5%-10% en la caliemia13. Asimismo otros
fármacos son capaces de interferir con la síntesis de aldoste-
rona siendo los más comúnmente utilizados los inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)14.
La causa no farmacológica más importante es la hipoten-
sión grave mantenida que se da en pacientes críticos. En es-
tos casos la aldosterona es baja y no se estimula a pesar de ni-
veles de renina elevados. El mecanismo patogénico no es
bien conocido aunque se cree que la sobreestimulación de la
ACTH inducida por el estrés dirige la vía esteroidogénica
hacia la producción masiva de cortisol, quedando poco sus-
trato para la síntesis de aldosterona2.
Pseudohipoaldosteronismo
El pseudohipoaldosteronismo se define como la resistencia a
la acción de la aldosterona. Puede ser congénito o adquirido.
El pseudohipoaldosteronismo congénito es un grupo de en-
fermedades poco frecuentes y que se clasifican en dos gru-
pos1:
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
Los pacientes presentan habitualmente poco tiempo tras na-
cer un cuadro típico de deficiencia de mineralcorticoide pero
tienen cifras de aldosterona y renina plasmáticas marcada-
mente elevadas15. En algunos pacientes también están eleva-
dos los metabolitos previos de la cadena de síntesis de la
aldosterona como la 18-hidroxi-corticosterona, pero a dife-
rencia de lo que ocurre en el déficit de aldosterona sintetasa
tipo 2, la ratio entre la 18-hidroxi- corticosterona y la aldos-
terona es normal. Estos pacientes son por definición resis-
tentes al efecto mineralcorticoide y precisan para su trata-
miento cloruro sódico (entre 2 y 8 g al día). En muchos casos
el cuadro clínico y bioquímico mejora con la edad pudiéndo-
se discontinuar el tratamiento; en otros, sin embargo, no hay
buena evolución con el tratamiento y con las medidas desti-
nadas a reducir la caliemia y el paciente fallece en edad in-
fantil.
Desde el punto de vista hereditario y etiopatogénico
existen dos formas: autosómica dominante y recesiva. La for-
ma autosómica dominante se produce por mutaciones en el
receptor mineralcorticoide que lo inactivan; en estos pacien-
tes la resistencia a la aldosterona está fundamentalmente pre-
sente en los túbulos renales y el cuadro es menos grave que
el correspondiente a la forma recesiva16. En esta última for-
ma, la resistencia a la aldosterona se da en los túbulos rena-
926 Medicine 2004; 9(15): 923-929
les pero también en las glándulas salivares, sudoríparas, y en
el colon, con lo cual la pérdida hidrosalina es mayor. Esto es
así porque en la forma recesiva el defecto genético está en el
canal de sodio y no en el receptor mineralcorticoide17.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 2
Este raro cuadro ha recibido diversos nombres (síndrome de
Gordon, hipertensión hipercaliémica familiar). Aunque la
herencia no es del todo conocida, probablemente se trans-
mite como rasgo autosómico dominante18 y hay diversos lo-
cus genéticos que pueden estar afectos. Algunos de esos ge-
nes afectan a la expresión de cinasas específicas que regulan
el transportador de sodio y cloro sensible a tiacidas del túbu-
lo distal. El cuadro provoca hipertensión (a diferencia de los
otros hipoaldosteronismos), hipercaliemia, acidosis metabó-
lica, y cifras de renina y aldosterona normales o bajas ya que
no hay pérdida salina. Sería, desde un punto de vista clínico,
todo lo contrario a lo que producen los diuréticos tiacídi-
cos19. El tratamiento por tanto consiste en restricción de so-
dio y administración de diuréticos.
Pseudohipoaldosteronismos adquiridos
Además de los cuadros congénitos y hereditarios de pseu-
dohipoaldosteronismo ya comentados, diversas situaciones
adquiridas y fundamentalmente farmacológicas provocan
también resistencia a la aldosterona. Los diuréticos ahorra-
dores de potasio son probablemente la causa más frecuente
de hipercaliemia relacionada con resistencia a la aldostero-
na20. En concreto, la espironolactona antagoniza la acción de
la aldosterona en el túbulo distal y colector, mientras que el
amiloride y el triamterene actúan a nivel del canal de sodio
en la membrana luminal. Dos antibióticos, el trimetoprim y
la pentamidina, pueden causar también hipercaliemia por
afectación de los canales de sodio que regula la aldosterona.
La hipercaliemia inducida por trimetoprim es dosis depen-
diente, por lo que ocurre sobre todo en los pacientes con sida
que necesitan dosis elevadas21. Sin embargo, dosis conven-
cionales pueden producir hipercaliemia sobre todo en pa-
cientes de edad avanzada22.
Cuadro clínico y diagnóstico
del hipoaldosteronismo
El hipoaldosteronismo puede cursar desde asintomático has-
ta presentarse como un cuadro metabólico muy grave con
compromiso vital por deshidratación, hipercaliemia y acido-
sis metabólica. Los niños y especialmente aquellos con de-
fectos enzimáticos congénitos suelen presentar las formas
clínicamente más graves con hiponatremia acompañante,
mientras que los adultos presentan formas más leves donde
los calambres musculares o la debilidad son los síntomas más
habituales.
Se debe pensar en la existencia de un hipoaldosteronismo ante
un paciente con hipercaliemia persistente con excreción urinaria de
potasio inapropiadamente baja, ya que la base fisiopatológica es
precisamente el déficit excretor de potasio. Esta situación puede
darse en tres situaciones fundamentalmente20: la insuficien-
cia renal avanzada, situaciones con importante reducción del
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HIPOALDOSTERONISMO

TABLA 2 volumen plasmático efectivo de estimulación con ACTH para evaluar la respuesta del cor-
Alteraciones analíticas
típicas del (como por ejemplo la insuficien- tisol es más fiable que el cortisol basal, y debe realizarse
hipoaldosteronismo cia cardíaca avanzada) en las que siempre excepto si el nivel basal es extremadamente bajo
se reabsorbe la mayoría del volu- (menor a 100 nmol/l) que ya es diagnóstico por sí mismo.
Hipercaliemia
men filtrado en el túbulo proxi-
Acidosis metabólica
hiperclorémica mal y muy poca cantidad alcanza Aldosterona y ARP bajas
Deshidratación el túbulo distal, con lo que la al- El hallazgo de aldosterona y actividad renina plasmática ba-
Hiponatremia dosterona no puede actuar, y el jas nos situará en el diagnóstico diferencial del hipoaldoste-
hipoaldosteronismo de cualquier ronismo hiporreninémico con la nefropatía diabética en pri-
origen. Por tanto, descartadas las mer lugar por prevalencia, seguida del resto de tubulopatías
dos primeras, debemos pensar en la presencia de un hipoal- ya comentadas en el apartado de etiología.
dosteronismo. La acidosis metabólica hiperclorémica y la hi-
ponatremia concomitantes refuerzan, cuando están presen- Aldosterona baja con ARP elevada
tes, la sospecha diagnóstica (tabla 2). Si encontramos aldosterona baja con actividad renina eleva-
da pensaremos en la posibilidad de que el paciente tenga una
enfermedad de Addison como causa más probable (ver el ca-
Fármacos pítulo correspondiente), o bien una forma grave de hiperpla-
sia adrenal congénita sobre todo si el paciente es un recién
El primer paso cuando se sospecha hipoaldosteronismo por nacido. Más raramente podemos estar ante un déficit de al-
los datos bioquímicos ya comentados es analizar si el pacien- dosterona sintasa. El diagnóstico de enfermedad de Addison
te utiliza algún fármaco que pueda estar implicado por cual- se realizará con la prueba de estimulación de ACTH23. El
quiera de los motivos ya especificados en el apartado previo: niño con una forma grave de hiperplasia adrenal congénita
AINE, IECA, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y presenta habitualmente déficit de aldosterona y también de
trimetoprim serían los más importantes. cortisol, por lo que el cuadro analítico se asemejaría a la enfer-

Diabetes mellitus.
Enfermedad de Addison
Hipoaldosteronismo
Si no hay causa farmacológica se
debe proceder al estudio analítico Sospecha: hipercaliemia por defecto excretor
que se comenta a continuación, (potasio en orina inadecuadamente bajo)

pero es de utilidad saber que las

etiologías más frecuentes son el hi- Descartar: A favor hipoaldosteronismo:
poaldosteronismo hiporreninémico insuficiencia renal avanzada acidosis, hiponatremia,
deshidratación
(la mayoría por diabetes mellitus) y
el hipoaldosteronismo hiperreniné-
mico característico de la enferme- ¿Fármacos?: AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores K,…
dad de Addison y en el que también No
existe déficit de cortisol. Por tanto
Anamnesis dirigida a etiologías más frecuentes:
en la historia clínica debemos cer- Diabetes
ciorarnos de si existe diabetes de Addison: pigmentación, etc.
larga evolución con afectación renal
leve y también buscar datos de en- Determinación aldosterona y actividad renina
fermedad de Addison (hiperpig-
mentación, astenia, etc.).
ALD ↓ - REN ↓ ALD ↓ - REN ↑ ALD ↑ - REN ↑

Hipoaldosteronismo Hipoaldosteronismo Pseudohipoaldosteronismo

Pruebas analíticas hiporreninémico hiperreninémico

Analíticamente se deben determi- Diabetes Prueba ACTH-cortisol

nar los niveles plasmáticos de al- Otras nefropatías (diagnóstico enfermedad Addison)
dosterona, actividad renina, y cor- Recién nacido: ¿virilización?
¿Antecedentes familiares?
tisol (fig. 2). (diagnóstico déficit enzimático congénito)

Prueba de estimulación ACTH

Fig. 2. Diagnóstico diferencial del hipoaldosteronismo.
En caso de sospecha fundada de AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
enfermedad de Addison, la prueba

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

medad de Addison. Sin embargo, y a diferencia de la en- con déficit mineralcorticoideo ya TABLA 3
Efectos secundarios
fermedad de Addison, en estos casos hay acumulación de comentados. La excepción más del tratamiento
metabolitos androgénicos previos al punto del defecto enzi- relevante es el pseudohipoaldos- mineralcorticoie
mático, con lo que el paciente presenta además virilización y teronismo en el cual por defini-
Hipertensión arterial
elevación plasmática de dichos metabolitos24 (androstendio- ción hay resistencia al efecto mi-
Hipocaliemia
na, dehidroepiandrosterona, testosterona, y otros). En la neralcorticoide, quedando como
Insuficiencia cardíaca
causa más frecuente de hiperplasia adrenal congénita (déficit primera opción en estos cuadros Edemas
de 21-hidroxilasa), el diagnóstico viene dado por niveles ele- la administración de cloruro sódi-
vados de 17-hidroxiprogesterona que es el metabolito de la co y diferentes medidas para re-
cadena esteroidogénica de síntesis del cortisol previo al de- ducir la caliemia.
fecto enzimático24. En los casos poco frecuentes de déficit de Durante el tratamiento con fluorhidrocortisona debe
aldosterona sintasa el cortisol está indemne (a diferencia de monitorizarse la presión arterial, la caliemia, y el estado vo-
la enfermedad de Addison y de la hiperplasia adrenal congé- lumétrico del paciente (presencia de edemas, insuficiencia
nita) y no existe virilización (a diferencia de la hiperplasia cardíaca, etc.), ya que el efecto secundario más importante es
adrenal congénita). un exceso en la acción mineralcorticoide con hipocaliemia,
hipertensión, y sobrecarga de volumen (tabla 3).
Aldosterona y ARP elevadas
La presencia de renina y aldosterona elevadas nos debe Ácido glicerretínico
orientar a que exista una resistencia a la acción de la aldoste- Otras moléculas se investigan para el tratamiento del hipoal-
rona y a pensar por tanto en los pseudohipoaldosteronismos dosteronismo. Un ejemplo de ellas es el ácido glicerretíni-
(farmacológico o congénito tipo 1). Esta situación es, con co26, derivado del regaliz con efecto mineralcorticoide y res-
mucho, la menos frecuente. ponsable del cuadro semejante al hiperaldosteronismo que
ocasiona el consumo en exceso de esta sustancia. El modo de
actuación en este caso es la inhibición de la degradación a ni-
vel local del cortisol, con lo que éste accede a los receptores
Tratamiento del hipoaldosteronismo: mineralcorticoides estimulándolos (el cortisol tiene la misma
posología, efectos secundarios afinidad por el receptor mineralcorticoide que la aldostero-
na, pero habitualmente no lo estimula por que se degrada rá-
y monitorización. Medidas pidamente a nivel local en el túbulo).
no farmacológicas
Tratamiento farmacológico Medidas no farmacológicas
Fluorhidrocortisona La más importante es la ingesta libre de sal, que debe siem-
El tratamiento adecuado varía en función de la etiología con- pre recomendarse siendo sin embargo más cautelosos si exis-
creta tal como ya se ha comentado. El tratamiento estándar, te insuficiencia renal. Resulta también de mucha utilidad que
utilizado por ejemplo en los pacientes con insuficiencia su- el paciente lleve algún tipo de pulsera o colgante donde fi-
prarrenal primaria o con hipoaldosteronismo hiporreniné- gure su condición médica. Este aspecto es especialmente im-
mico (las dos causas más frecuentes de hipoaldosteronismo portante si coexiste déficit de cortisol (enfermedad de Addi-
no farmacológico), se realiza con fluorhidrocortisona3. Es un son), ya que en caso de emergencia médica (accidente, etc.)
mineralcorticoide sintético potente con prácticamente nula de no conocer el equipo médico que atienda al paciente su
acción glucocorticoide y es efectivo vía oral, por lo que es el patología no se le administrará el necesario tratamiento sus-
fármaco de elección. A dosis entre 0,05 y 0,2 mg/día corrige titutivo agravándose así su situación.
la hipocaliemia y la depleción de volumen. En la insuficien-
cia adrenal primaria se debe utilizar además el tratamiento
sustitutivo glucocorticoideo con hidroaltesona para suplir el Bibliografía
déficit de cortisol. La dosis requerida en el hipoaldosteronis-
mo hiporreninémico habitualmente es mayor de la precisa • Importante •• Muy importante
para la enfermedad de Addison, de 0,2 a 1 mg/día. Esto ocu-
rre porque la insuficiencia renal habitualmente asociada a ✔ Metaanálisis
este cuadro ocasiona una cierta resistencia al efecto mineral- ✔ Ensayo clínico controlado
corticoide. Como ya se comentó en el apartado de la etiolo- ✔ Epidemiología
gía, los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico
frecuentemente necesitan tratamiento diurético para comba-
tir la elevación de la presión arterial en estos casos25.
✔
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déficit de aldosterona sintasa o los defectos de la cadena es- ✔
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