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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de utilización de técnicas

de imagen en el diagnóstico de la patología
tiroidea
G. Riesco Eizaguirre y C. Álvarez Escolá
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Las técnicas de imagen fundamentales en la patología por emisión de positrones (PET) es una técnica novedosa
tiroidea son la ecografía y la gammagrafía tiroidea. Ambas con cada vez más aplicaciones en la patología tiroidea. A
pruebas son complementarias; la primera nos da una continuación analizaremos las principales técnicas de
evaluación morfológica muy precisa, y la segunda una imagen, que se pueden dividir en técnicas radioisotópicas
evaluación funcional de la glándula tiroidea. La tomografía y no radioisotópicas.
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Técnicas no radioisotópicas TABLA 1

Características ecográficas de los nódulos benignos y malignos

Ecografía tiroidea Características

ecográficas Benignos Malignos > 85%

Ecogenicidad Hipoecoicos (57%), isoecoicos Hipoecoicos

o hiperecoicos
La ecografía tiroidea de alta resolución (7,5-13 MHz) se ha
Composición interna Mixto, sólido o quístico Sólido
convertido en una prueba diagnóstica de primera línea en
Márgenes Lisos, bien definidos Irregulares, poco definidos
la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea. El tama-
Halo anecoico Fino y completo (65%-80%) Grueso e incompleto (15%)
ño, el número y las características de los nódulos tiroideos
Calcificación Periférica Interna, fina y punteada
quedan muy bien definidos por esta técnica. La ecografía
Vascularización No vascularización o perinodular Intranodular
detecta nódulos sólidos de 3 mm y quísticos de 2 mm, des-
cubriendo nódulos múltiples cuando existe un nódulo úni-
co clínicamente. Las características ecográficas de un nó-
dulo nos ayudan a predecir el riesgo de malignidad. Así, los roiditis la ecografía no es imprescindible en el estudio diag-
nódulos malignos son con mucha frecuencia sólidos e hi- nóstico inicial, aunque puede aportar información valiosa en
poecoicos, tienen márgenes irregulares, ausencia de halo caso de dudas diagnósticas.
anecoico periférico, presencia de microcalcificaciones y
vascularización intranodular (tabla 1). No obstante, el va-
lor predictivo de estas características ecográficas es bajo, y Otras técnicas
en ningún caso debe sustituir a la punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) en la evaluación de la naturaleza del nó- Existen otras técnicas no radioisotópicas que tienen indica-
dulo1. ciones menos frecuentes. La radiografía de tórax es una téc-
Otras indicaciones de la ecografía son dirigir la PAAF en nica sencilla y barata que nos ayuda a saber el grado de des-
caso de nódulos no palpables, el seguimiento del cáncer de plazamiento traqueal y/o compresión de la luz traqueal de un
tiroides para detectar recurrencias locales, el seguimiento bocio endotorácico. En un segundo escalón, la tomografía
del bocio o nódulo sometido a tratamiento supresor con le- axial computarizada (TAC) cérvico-torácica o la resonancia
votiroxina, en pacientes de alto riesgo para padecer cáncer magnética (RM) cérvico-torácica nos darán el diámetro exac-
de tiroides (radiación en la infancia, antecedentes familiares to de la luz traqueal así como la extensión del bocio en el me-
de cáncer medular o papilar familiar, neoplasia endocrina diastino. Estos datos son importantes en la decisión de tratar
múltiple [MEN] IIa o IIb) y como parte del estudio diag- quirúrgicamente un bocio. Por último, estas pruebas tam-
nóstico del cáncer de origen desconocido. En la tabla 2 se bién se incluyen en el protocolo de seguimiento del cáncer
resumen las indicaciones. En otros procesos tiroideos como de tiroides en caso de sospechar recurrencias. La TAC torá-
las diversas formas de hipotiroidismos, hipertiroidismos y ti- cica con contraste es especialmente útil para detectar metás-

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PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA
TABLA 2
Indicaciones de las principales pruebas de imagen en patología tiroidea
Pruebas de imagen Indicaciones
Ecografía Enfermedad nodular tiroidea
Seguimiento del cáncer de tiroides
Dirigir PAAF de nódulo tiroideo
Valorar la respuesta de nódulos al tratamiento
supresor con levotiroxina
Pacientes de alto riesgo (radiación en la infancia,
cáncer tiroideo familiar, MEN IIa, IIb)
Estudio de cáncer de origen desconocido
Rx tórax / TAC o RM Bocio endotorácico
cérvico-torácica Seguimiento del cáncer de tiroides
Gammagrafía (99Tc/131I) Seguimiento del CDT (Rastreo corporal 131I)
Enfermedad nodular tiroidea con TSH suprimida
Localización de tiroides ectópico
Opcional: hipertiroidismo
FDG-PET Tiroglobulina elevada con rastreo 131I negativo
en seguimiento de CDT
Calcitonina y/o CEA elevado con pruebas de imagen
convencionales negativas en seguimiento de CMT
PAAF: punción-aspiración con aguja fina; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial
computarizada; RM: resonancia magnética; PET: tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa; CDT: cáncer diferenciado de tiroides; CMT: cáncer medular de
tiroides; TSH: hormona estimuladora del tiroides; CEA: antígeno carcinoembrionario.
tasis pulmonares pequeñas, las cuales no se ven por otros
métodos radioisotópicos.
Técnicas radioisotópicas
Gammagrafía tiroidea
Aporta información sobre el estado funcional de la glándula
tiroides. Es decir, expresa cómo es la funcionalidad de la
glándula mediante la captación del radiotrazador (99Tc, 123I o
131
I) que puede ser hipercaptante, isocaptante o hipocaptan-
te (o gammagrafía “blanca”) y si esa captación es difusa, fo-
cal o parcheada. No informa del estado tiroideo del indi-
viduo. Es decir, tirotoxicosis no equivale siempre a
hipercaptación. Por ejemplo, la tiroiditis subaguda cursa con
un estado de tirotoxicosis clínica aunque en la gammagrafía
hay ausencia de captación. Esto es debido a que hay una
“suelta” de hormonas tiroideas a la circulación secundaria al
proceso destructivo de la tiroiditis y no a un aumento de fun-
ción. En cambio, en la enfermedad de Graves-Basedow, la
tirotoxicosis es debida a un aumento de función de la glán-
dula (hipertiroidismo) y por eso en la gammagrafía se ve hi-
percaptación.
La gammagrafía no es imprescindible para el diagnósti-
co de las formas más frecuentes de hipertiroidismo. Una
buena historia clínica, un estudio de función tiroidea (hor-
mona estimuladora del tiroides [TSH] ultrasensible y T4 li-
bre), un estudio de autoinmunidad y, en ocasiones, una eco-
grafía, son herramientas suficientes para diagnosticar una
enfermedad de Graves-Basedow, un bocio multinodular
(BMN) tóxico o un adenoma tóxico. El diagnóstico de tiroi-
ditis subaguda, de tiroiditis silente o postparto o de tiroiditis
crónica con tirotoxicosis transitoria es fundamentalmente
clínico y la mayoría de las veces cursan con una tirotoxicosis
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leve y transitoria, siendo suficiente una actitud expectante.
En general, sólo en casos de dudas diagnósticas razonables se
debe realizar una gammagrafía en el hipertiroidismo2. Se
suele hacer con el radiotrazador 99Tc que tiene menor coste,
una vida media más rápida y una sensibilidad parecida al 123I
o 131I.
La gammagrafía con 131I de cuerpo entero (rastreo cor-
poral) tiene una indicación absoluta en el seguimiento del
cáncer de tiroides para detectar recurrencia o persistencia de
enfermedad maligna. Se debe realizar tras supresión del tra-
tamiento con levotiroxina o tras estímulo con TSH recom-
binante. Se puede realizar tras dosis de rastreo (diagnósticas)
o tras dosis ablativas (terapéuticas) siendo mayor su sensibi-
lidad con esta última1.
La gammagrafía también es muy útil para localizar tejido
tiroideo cuando se sospeche un tiroides ectópico (normal-
mente sublingual o en conducto tirogloso).
Por último, en la enfermedad nodular tiroidea, la gam-
magrafía diferencia entre nódulos hipercaptantes (“calien-
tes”) y nódulos hipocaptantes (“fríos”). Esta distinción es útil
porque los nódulos “calientes” casi nunca son malignos. Por
tanto, la gammagrafía se debe realizar en los casos de enfer-
medad nodular tiroidea con TSH suprimida, para buscar nó-
dulos “calientes” (adenoma tóxico), no siendo éstos subsidia-
rios de PAAF1. En la tabla 2 se resumen las indicaciones
actuales de la gammagrafía.
FDG-PET
La tomografía por emisión de positrones con fluordesoxi-
glucosa (FDG-PET) destaca por su novedad y su potenciali-
dad. Acaba de ser incorporada a algunos centros de nuestro
Sistema Público de Salud en España y existe aún poca expe-
riencia. La principal indicación en patología tiroidea es la de-
tección de recurrencias en caso de tiroglobulina elevada con
rastreo 131I negativo durante el seguimiento del cáncer dife-
renciado de tiroides. La captación de FDG en estos casos se
correlaciona con una baja diferenciación y por tanto con mal
pronóstico3. La localización de la imagen captante viene fa-
cilitada por la posibilidad de fusionarla con imágenes de
TAC, con lo cual obtenemos una evaluación funcional y
anatómica muy precisa de la lesión. Además, en estudios re-
cientes se ha demostrado que el uso de TSH recombinante
estimula la captación de FDG por parte del tejido tumoral
incrementando su rendimiento diagnóstico4.
En el caso del cáncer medular de tiroides también se da
con relativa frecuencia la situación de niveles elevados de
calcitonina y/o antígeno carcinoembrionario (CEA) con las
pruebas de imagen convencionales (ecografía, TAC y RM)
negativas para tumor. En esta situación clínica la FDG-PET
ha demostrado tener un buen rendimiento diagnóstico. En la
tabla 2 se resumen las indicaciones aprobadas de la FDG-
PET en patología tiroidea.
En general, una de las grandes potencialidades de PET
es la posibilidad de utilizar radioisótopos específicos del teji-
do que se quiera estudiar. En ese sentido, el 124I puede tener
en el futuro una gran aplicación en el estudio de la patología
tiroidea. Recientemente, se ha utilizado en algunos centros
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II)
para la obtención de dosimetría específica para cada lesión
tumoral tiroidea con el fin de calcular la dosis ablativa ade-
cuada de 131I5.
No obstante, esta técnica ha dado pie a la aparición de un
nuevo problema clínico: el incidentaloma tiroideo detectado
por FDG-PET. Es la detección casual de un nódulo tiroideo
en los pacientes a los cuales se les realiza un estudio de FDG-
PET por otro motivo. Se estima que la incidencia es de un
2,5% y que el riesgo de malignidad es muy elevado, de un
30%-50% según las series, lo cual obliga a un diagnóstico
histológico6. Se sabe que la patología tiroidea benigna (tiroi-
ditis, adenomas foliculares, hipertiroidismo) también capta
FDG, aunque en menor cuantía.
Otras técnicas
Otros radiotrazadores no específicos como el 201T, 99Tc
tetrafosmin, Tc-99 sestamibi y el Indio-111 pentatreótide se
han aplicado en el seguimiento del cáncer de tiroides sin ne-
cesidad de suspender el tratamiento con levotiroxina, aunque
ninguna ha demostrado una rentabilidad diagnóstica supe-
rior a la combinación de rastreo 131I y tiroglobulina sérica.
De tener alguna aplicación sería en los casos de tiroglobuli-
na elevada con rastreo negativo, pero con la recién incorpo-
rada PET han perdido utilidad1.
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Bibliografía
• Importante •• Muy importante
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